REMI 2181. Intubación traqueal durante la reanimación de una parada cardiaca intrahospitalaria en niños

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during pediatric in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Raymond TT, Berg RA, Ndakarni VM, Grossestreuer AV, Kurth T, Donnino MW, for the American Heart Association´s Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2016 october doi: 10.1001/jama.2016.14486. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La intubación endotraqueal es el mejor método para aislar la vía aérea y ventilar. Sin embargo, es una técnica que requiere entrenamiento y en situaciones de urgencia como en la parada cardiaca, los intentos de intubación pueden retrasar o interrumpir otras medidas de resucitación cardiopulmonar (RCP). No hay estudios que hayan analizado si la intubación durante la RCP en niños se asocia con la supervivencia. 

  

RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo sobre el registro prospectivo de paradas cardiacas de Estados Unidos. Se analizaron 2.294 pacientes pediátricos con parada cardiaca intrahospitalaria. El 68% fueron intubados durante la RCP. No hubo diferencia en la recuperación de la circulación espontánea entre los intubados y no intubados (68% para ambos grupos). La supervivencia de los pacientes intubados durante la RCP (36%) fue significativamente menor que los que no fueron intubados (41%) [P = 0,03]. No existieron diferencias significativas en el estado neurológico (19% con buen estado neurológico en los intubados, frente a 21% en los no intubados; P = 0,08). La diferencia en la supervivencia se mantuvo en cada grupo de edad y patología.

   

COMENTARIO: Este estudio, aunque tiene muchas limitaciones ya que es un análisis retrospectivo en el que no se pudo analizar la calidad de la ventilación, el número de intentos de intubación, el tiempo de interrupción de la RCP durante la intubación, ni la experiencia de los reanimadores con la técnica, pone en cuestión la creencia de que en una parada cardiaca en niños la intubación precoz permite una mejor ventilación, realizar masaje cardiaco no coordinado y por tanto una RCP más efectiva. Los hallazgos de este estudio probablemente se expliquen porque el intento de intubación produjo una interrupción significativa del masaje cardiaco y aumentó el tiempo de hipoxia e isquemia. ¿Debemos cambiar completamente nuestra práctica clínica de acuerdo a los resultados de este estudio, y a partir de este momento no realizar la intubación durante la RCP manteniendo a los pacientes con ventilación con bolsa? Probablemente no, son necesarios estudios prospectivos que confirmen estos resultados. Pero sí nos debe hacer cambiar algunos detalles. En primer lugar, no intentar intubar casi inmediatamente y de forma acelerada tras el inicio de la RCP, sobre todo si conseguimos una adecuada ventilación con la ventilación con bolsa; y en segundo lugar controlar el tiempo de interrupción del masaje para intubar, y practicar más la intubación con maniquíes y la intubación sin interrupción del masaje cardiaco. 

   

Jesús López-Herce Cid

Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Association of presence and timing of invasive airway placement with outcomes after pediatric in-hospital cardiac arrest. Gupta P, Rettiganti M, Gossett JM, Kuo K, Chow V, Dao DT, Roth SJ. Resuscitation. 2015 Jul;92:53-8. [PubMed]
2. Time to Epinephrine and Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. Andersen LW, Berg KM, Saindon BZ, Massaro JM, Raymond TT, Berg RA, Nadkarni VM, Donnino MW; American Heart Association Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA. 2015 Aug 25;314(8):802-10. [PubMed] 

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• Enunciado: Vía aérea en la parada cardiaca intrahospitalaria pediátrica
• Sintaxis: pediatric in-hospital heart arrest airway 
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REMI 2180. La sedación con dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico grave puede empeorar la presión de perfusión

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury. Pajoumand M, kufera JA, Bonds BW, Devabhakthuni S, Boswell, S, Hesselton K, Scalea TM, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81: 345-351. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El propofol es el fármaco recomendado en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave para la sedación y el control de la presión intracraneal (PIC). La dexmedetomidina (DEX) ha sido utilizada en la sedación médica y quirúrgica en UCI con importantes efectos beneficiosos; sin embargo, existe poca evidencia en pacientes con TCE.

   

RESUMEN: Estudio prospectivo observacional de 19 meses de un solo centro hospitalario de los pacientes con TCE grave a los que se administra DEX para sedación. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años con TCE abierto o cerrado, Head Abbreviated Injury Scale (AIS) score > 2, ventilación mecánica > 24 horas y sedación ≥ 48 horas. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica, hipotermia terapéutica después de parada reanimada y expectativas de supervivencia menor de 24 horas. Se analizan entre otras variables: PIC, presión de perfusión cerebral (PPC), datos demográficos, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (nivel 0-2), puntuación de Glasgow para el coma (GCS) y eventos adversos: hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg), hipertensión arterial (TAS > 160 mm Hg), bradicardia (< 40 L/min) y taquicardia > 120 L/min. Se utilizó fentanilo para analgesia y el fármaco sedante de primera línea fue el propofol, utilizándose la DEX para disminuir la dosis de propofol si era elevada. También se utilizó DEX como sedante en pacientes que no requerían monitorización de PIC o como puente a la extubación. Los pacientes fueron estratificados en cuatro grupos en relación al tipo de sedación utilizada: DEX, propofol, DEX y propofol y no sedación. Hubo un total de 198 pacientes incluidos en el estudio con una media de edad de 40 años, 80% varones, TCE cerrado 90%, mediana AIS cerebral 4. El análisis de regresión controlada por la edad, AIS cerebral, GCS al ingreso y días desde el traumatismo indicó una diferencia significativa en alcanzar el RASS adecuado entre los distintos agentes sedantes (P = 0,001). Hubo correlación entre el AIS cerebral e ISS (r = 0,43). Los pacientes con DEX sola precisaron mayor tiempo para alcanzar el RASS óptimo. Los eventos adversos más frecuente en relación con la medicación fueron: la HTA, siendo mayor en el grupo en que no se administró sedación. Hubo hipotensión en el 16%, 16%, 20% y 11% respectivamente en los cuatro grupos de estudio. La bradicardia fue un evento raro (8%). La hipotensión fue más frecuente en el grupo con DEX sola y en el grupo con DEX y propofol que en el grupo sedados solo con propofol. 

   

COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo en el que interviene un solo centro, muestra que los pacientes con TCE grave sedados con DEX o DEX y propofol presentan mayor hipotensión arterial que los pacientes que son sedados solo con propofol. En este estudio los autores asocian DEX al propofol cuando se precisan altas dosis de propofol que podrían producir los efectos no deseables del fármaco. La DEX es un agonista selectivo alfa-2 adrenérgico con propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Tanto la DEX como el propofol poseen vida media corta que permite la valoración neurológica del paciente. Dado que la PPC puede verse alterada con la hipotensión arterial hay que ser cautos en el uso de este fármaco o su asociación con propofol en el TCE grave. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos. 

    

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [PubMed] [REMI]
2. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: Dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico
• Sintaxis: Dexmedetomidine AND head trauma
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REMI 2179. Repercusiones del acceso público a la desfibrilación sobre la supervivencia de la parada cardiaca por fibrilación ventricular

ARTÍCULO ORIGINAL: Public-Access Defibrillation and Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Japan. Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, Matsuyama T, Hatakeyama T, Shimamoto T, Izawa J, Fujii T, Nishiyama C, Kawamura T, Iwami T. N Engl J Med 2016;375:1649-59. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En la parada cardiaca (PCR) por fibrilación ventricular (FV), la instalación de Desfibriladores Externos Automatizados (DEA) de acceso público (APD) puede reducir el tiempo hasta la desfibrilación (DF). Los efectos de una extensa instalación de DEA de APD sobre la supervivencia no se han investigado específicamente en profundidad.

  

RESUMEN: Estudio de cohorte prospectivo del registro japonés de PCR extrahospitalaria 2005-2013. Se analizaron casos de PCR por FV presenciada, de origen cardiaco en que se realizó RCP por testigos o por servicios de emergencia (SEM) y fueron trasladados al hospital. En Japón los SEM realizan RCP hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) o el traslado con RCP en curso. El objetivo primario fue la supervivencia al mes con buen estado neurológico, Cerebral Performance Category (CPC) 1-2, y los objetivos secundarios RCE antes del hospital y supervivencia al mes. En el periodo estudiado se pasó de 10.961 a 428.821 DEA instalados. De los 43.762 casos de PCR por FV presenciada (23,1% del total de casos del registro), 4.499 (10,3%) recibieron desfibrilación mediante APD (1,1% en 2005; 16,5% en 2013; P < 0,001). El objetivo primario fue superior en pacientes con APD (38,5% frente a 18,2%; OR 1,99). El número estimado de supervivientes atribuible al APD se incrementó desde 6 hasta 201 (P < 0,001). En los casos con APD la realización de RCP por testigos fue superior (99,4% frente a 51,3%; P < 0,001), el tiempo PCR-desfibrilación fue inferior (2,4 min. frente a 12,3 min.; P < 0,001) y la RCE fue superior (49,6% frente a 29,1%).

   

COMENTARIO: El incremento en el APD por testigos se asoció a mayor porcentaje de supervivientes con estado neurológico favorable tras PCR por fibrilación ventricular, habiéndose desarrollado tres estrategias: instalación masiva de DEA de APD sin trabas legales para su uso por cualquier ciudadano, formación amplia de la población en RCP y protocolos de RCP asistida por teléfono desde los SEM [1]. Sin embargo, el número de víctimas que se beneficiaron del APD sería mejorable, debido al porcentaje de casos de causa cardiaca, el bajo porcentaje de fibrilación ventricular y que gran parte se produjeron en áreas residenciales y no en espacios públicos. La instalación de DEA en zonas residenciales [2], facilitar el acceso a DEA ya instalados y no accesibles las 24 horas del día [3], el establecimiento de políticas que faciliten la instalación y accesibilidad de los dispositivos y su conocimiento por los SEM para ayudar a los reanimadores [4], son iniciativas necesarias. En España a pesar de las recomendaciones del Consejo Español de RCP [5], siguen implantadas legislaciones restrictivas que someten la instalación de DEA a burocracias y reglamentos que suponen una barrera a su empleo, considerándolos dispositivos médicos y no instrumentos de seguridad ciudadana.

   

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

   

ENLACES:

1. Continuous improvements in “Chain of Survival” increased survival after out-of-hospital cardiac arrest. A large-scale population based study. Iwami T, Nichol G, Hiraide A, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Morita H, Yukioka H, Ikeuchi H, Sugimoto H, Nonogi H, Kawamura T. Circulation 2009;119:728-34. [PubMed]
2. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2010;122:623-30. [PubMed]
3. Automated external defibrillators inaccessible to more than half of nearby cardiac arrests in public locations during evening, nighttime, and weekends. Hansen CM, Wissenberg M, Weeke P, Ruwald MH, Lamberts M, Lippert FK, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2013;128:2224-31. [PubMed]
4. A link between emergency dispatch and public access AEDs: potential implications for early defibrillation. Rea T, Blackwood J, Damon S, Phelps R, Eisenberg M. Resuscitation 2011 82:995-8. [PubMed]
5. CERCP. Instalación, autorización y formación para el uso del desfibrilador externo automático (DEA) fuera del ámbito sanitario [www.cercp.org]

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• Enunciado: Supervivencia de la parada cardiaca con el acceso público a la desfibrilación
• Sintaxis: public access defibrillation AND survival AND heart arrest 
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REMI 2178. Ventilación mecánica no invasiva en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Non-invasive Ventilation of Patients with ARDS: Insights from the LUNG SAFE Study. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Madotto F, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, Bumbasirevic V, Piquilloud L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Bauer PR, Arabi YM, Ranieri M Md, Antonelli M, Rubenfeld GD, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. A m J Respir Crit Care Med. 2016 Oct 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) no parece en principio la más adecuada para ventilar a un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya que es difícil cumplir con ella las exigencias de la ventilación protectora y de pulmón abierto. Además, algunos estudios han mostrado que el retraso de la intubación en estos pacientes conlleva un aumento de la mortalidad. No obstante, un porcentaje creciente de pacientes con este síndrome son ventilados de manera no invasiva. Este trabajo es un subestudio de un grupo preespecificado del LUNG SAFE study, que fue un estudio internacional prospectivo de cohorte sobre el empleo de la ventilación mecánica en el SDRA. Su objetivo fue estudiar la práctica actual sobre el empleo de la VMNI en el SDRA, su utilidad para clasificar su gravedad según la relación PO2/FiO2 durante la VMNI y el impacto de su empleo en el pronóstico.
    
RESUMEN: De los 2.813 pacientes con SDRA estudiados, un 15,5% fueron tratados con VMNI durante los días 1 y 2 tras su cumplimiento con los criterios diagnósticos para SDRA, según la definición de Berlín (un 28,2% de ellos en la modalidad CPAP y el resto en modos con presión controlada). Estos pacientes tuvieron, en relación con los ventilados de manera invasiva, mayor prevalencia de insuficiencia renal crónica, fallo cardiaco congestivo y EPOC, pero no de inmunosupresión o cáncer. El reconocimiento del SDRA fue menor en los pacientes sometidos a VMNI. La clasificación de la gravedad del SDRA según la relación PO2/FiO2 se asoció con un incremento en la intensidad del soporte ventilatorio, el fallo en la VMNI y en la mortalidad en la UCI. El fallo de la VMNI se observó en un 22,2% de los casos leves, en el 42,3% de los moderados y en el 47,1% de los graves de SDRA. La mortalidad de los pacientes en los que la VMNI tuvo éxito fue del 16,1%, mientras que en el caso del fracaso fue del 45,4%. El empleo de la VMNI se asoció independientemente con una aumento de la mortalidad en la UCI (HR 1,446; IC 95% 1,16-1,81), pero no en la hospitalaria. En un análisis de propensión, la mortalidad en la UCI fue mayor solo en los pacientes con una PO2/FiO2 < 150 mmHg.
    
COMENTARIO: Los pacientes tratados con VMNI tuvieron una PEEP menor y un volumen corriente mayor. Al ser un estudio observacional, no se puede inferir una relación causal entre el fallo de la VMNI y la mortalidad. De hecho, los pacientes tratados así tuvieron mayor comorbilidad y edad y el reconocimiento del SDRA fue más  tardío. Aun así, parece aconsejable no utilizar la VMNI en los pacientes con SDRA más grave o con fallo de otros órganos, al menos hasta que no obtengamos más datos comparativos de calidad.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

   

ENLACES:

1. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315(8): 788-800. [PubMed][Texto completo] [REMI] 
2. Use of noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure, 2000-2009: a population-based study. Walkey AJ, Wiener RS. Ann Am Thorac Soc. 2013 Feb;10(1):10-7. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: ensayos sobre VMNI en el SDRA
• Sintaxis: acute respiratory distress syndrome AND noninvasive ventilation AND clinical trial [ptyp] 
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