REMI A242. Encuesta sobre la situación de la parada cardiaca intrahospitalaria

La parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) es un problema sanitario muy relevante, que no ha recibido el interés al mismo nivel de atención en aspectos de investigación y organización del desempeño de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH). Sin embargo, en estos momentos en que se presta gran importancia a la seguridad de los pacientes y a la calidad asistencial no parecen aceptables las faltas de conocimiento y de organización ante la PCIH. Existen todavía muchas áreas de mejora a nivel científico y de políticas institucionales de actuación, así como, importantes diferencias entre hospitales, en como la PCIH es definida y contabilizada así como de la información sobre su incidencia, y también en los requerimientos de acreditación y valoración del funcionamiento de la respuesta en los hospitales. En conclusión, los resultados de la PCIH no son solo un indicador se salud, sino también de la calidad de la respuesta y preparación de los centros hospitalarios. En España carecemos de información suficientemente extensa al respecto sobre la PCIH y parece necesario conocer cuál es la realidad del proceso en los hospitales españoles, para poder proponer propuestas de mejora. Por tanto, se plantea el presente estudio, a través del cual pretendemos conocer la realidad actual de la PCIH, en cuanto a incidencia y resultados, así como a estado de preparación y respuesta de los hospitales.

[ENLACE A LA ENCUESTA]

  

TIPO DE ESTUDIO
 
El estudio que se pretende realizar estará basado en la realización de una encuesta online de evaluación, descriptiva y analítica, longitudinal, prospectiva, de respuestas cerradas, para recoger la información que se considera de interés para la obtención de los objetivos planteados. Se llevará a cabo un análisis descriptivo global de las respuestas obtenidas. Posteriormente se efectuará un análisis comparativo de las distintas relaciones entre las características de los hospitales y los datos de incidencia, estructura, respuesta y formación frente a la PCIH. Este proyecto ha recibido el AVAL CIENTÍFICO del Consejo Español de Resucitación Cardio Pulmonar (CERCP) y ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Complejo Asistencial Universitario de Palencia (CAUPA). 

  

PARTICIPANTES
 
Profesionales sanitarios de distintos centros hospitalarios que accedan al cuestionario y lo respondan. 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 
Todas las respuestas al cuestionario, recibidas en un periodo de estudio no superior a 3 meses. 

  

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 
Todas las encuestas que no presenten respuestas al menos en un 90% de las cuestiones planteadas. 

  

CONFIDENCIALIDAD
 
Los datos de los hospitales serán considerados estrictamente confidenciales. En los resultados que se presenten del estudio no figurará información identificativa de ningún centro hospitalario al que pertenezcan los participantes y que permita su identificación.

  

CONDICIONES DE PUBLICACIÓN
 
La publicación de los resultados se llevará a cabo en reuniones científicas y publicaciones científicas periódicas. Todos los profesionales que participen en la cumplimentación del cuestionario, hasta un máximo de dos por centro, serán referenciados como autoría corporativa en caso de publicación o presentación del estudio y previamente a cualquier publicación recibirán la información de los resultados.

DUDAS Y CONSULTAS

Para resolver cualquier duda relacionada con la cumplimentación de la encuesta podéis dirigiros a la siguiente dirección de correo electrónico: jlomessa@gmail.com.

  

Muchas gracias por vuestra colaboración. 

  

Juan B. López Messa 

Servicio de Medicina Intensiva. CAUPA.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2019.

CONTENIDO DE LA ENCUESTA
(A rellenar online a través del enlace)

[ENLACE A LA ENCUESTA]

1. Nombres y Apellidos de los profesionales que cumplimentan esta encuesta (máximo 2 por centro)

2. Profesión

Medic@

Enfermer@

Otra

3. Especialidad

Intensivos

Anestesia

Urgencias

Interna

Otra

4. Servicio al que pertenecen los profesionales que cumplimentan la encuesta

5. Direcciones de correo electrónico de contacto

6. Nombre del Hospital

7. Dependencia Funcional

Público

Privado

8. Código Postal

9. Población

10. Comunidad Autónoma

Galicia

Asturias

Cantabria

Pais Vasco

Castilla y León

Aragón

Navarra

La Rioja

Cataluña

Madrid

Castilla-La Mancha

Extremadura

C. Valenciana

Murcia

Andalucía

Baleares

Canarias

Ceuta

Melilla

11. Nivel Asistencial

Comarcal III

General II

De Referencia I

12. Población (nº Habitantes) que cubre

13. Número ingresos / año del Hospital

14. Estancia media hospitalaria último año

15. ¿Existe carro de paradas en todas las Unidades de Enfermería del hospital?

Sí

No

16. En caso afirmativo a la anterior pregunta. ¿dónde se encuentra?

Control de enfermería

Sala de Curas

Despacho Médico

Otro lugar

17. ¿Hay desfibrilador en todas las unidades convencionales de enfermería?

Sí

No

18. ¿De qué tipo es el desfibrilador en las unidades que lo tengan?

Manual

Semiautomático

Manual y Semiautomático

19. ¿Hay desfibrilador fuera de la plantas de hospitalización?

Consultas

Radiología

Endoccopias

Quirófanos

20. ¿Considera que el equipamiento de los carros de parada de su centro es adecuado?

Sí

No

21. ¿Existe un documento de Check-list para comprobación periódica del material de los carros de parada?

Sí

No

22. ¿Quién hace la comprobación del correcto estado del material del carro?

Supervisora enfermería

Enfermera de la Unidad

Médico de la Unidad

Otro personal

23. ¿Con qué frecuencia se hace la comprobación de los carros de parada?

Diaria

Semanal

Mensual

Otra

24. ¿Se dispone y utiliza en el hospital equipo de compresiones torácicas mecánico?

Sí

No

25. ¿Se dispone y utiliza en la RCP Capnógrafo?

Sí

No

26. ¿Dispone el hospital de un Plan de RCP con documento específico?

Sí

No

27. ¿Existe en el hospital un Código de Actuación (Sistema Organizado de Respuesta) ante la PCIH?

Sí

No

28. ¿Existe una extensión telefónica determinada específica para situaciones de PCIH?

Sí

No

29. En caso de existir, ¿cuál es el número?

30. ¿En caso de PCIH quién es activado y se hace cargo del SVA?

Intensivista

Anestesista

Médico de Urgencias

Médico de Planta

Equipo de respuesta específico en alerta

Equipo de respuesta que se conforma para cada caso

31. ¿Existe equipo de PCIH específico en alerta continua?

Sí

No

32. En caso de equipo específico o que se conforma para cada caso, ¿quién lo compone?

Intensivista + Enfermera + Otros

Anestesista + Enfermera + Otros

Médico de Urgencia + Enfermera + Otros

Internista + Enfermera + Otros

33. ¿Se documentan en las Historias Clínicas las Órdenes de No Iniciar Reanimación (ONIR)?

Sí

No

34. ¿Está constituido en el Hospital un Comité-Comisión multidisciplinario de RCP?

Sí

No

35. ¿Se dispone de Registro de PCIH modelo Utstein?

Sí

No

36. En dicho Registro, ¿qué items se recogen?

Edad

Sexo

Motivo Ingreso en el Hospital

Ubicación del paciente y tipo de sala

Patología causante del ingreso hospitalario

Comorbilidades

Signos vitales previos a la PCIH (TA, FC, SatO2, FR)

Si la PCIH fue Presenciada

Causa de la PCIH

Primer ritmo detectado, DF o No DF

Medicación utilizada

Maniobras realizadas (CT, Ventilación, etc)

Vía aérea avanzada

Tipo de vía aérea avanzada

RCP-Desfibirlación por primeros intervinientes (no equipo de SVA)

Utilización dispositivo CT Mecánico

Utilización Desfibrilador

Número de Descargas

Utilización de Capnógrafo

Utilización Dispositivo de Calidad de la RCP

Fecha, hora inicio y final maniobras

Duración total RCP

Destino final del paciente tras RCP

Supervivencia al alta hospitalaria

Situación a los 6/12 meses

Registro estado CPC al alta hospitalaria

37. En caso de PCIH por ritmo DF, ¿es posible proporcionar desfibrilación antes de 2 minutos?

Sí

No

38. ¿Es posible administrar Adrenalina antes de 5 minutos?

Sí

No

39. ¿Se permite la presencia de familiares durante la RCP?

Sí

No

40. ¿Se registra motivo finalización RCP en caso de no Recuperación Circulación Espontánea (Futilidad, Duración prolongada, otras)?

Sí

No

41. ¿Se realiza un análisis posterior (Debriefing) de las actuaciones de RCP realizadas?

Sí

No

42. En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?

Semanal

Mensual

Trimestral

Semestral

Anual

43. ¿Se comparan los resultados locales con otras fuentes de información?

Sí

No

44. La información y el análisis de las actuaciones, si se realizan, ¿se utilizan para acciones de mejora?

Sí

No

45. ¿Se codifica (CIE-10-MC) en los informes de alta hospitalaria la PCIH como diagnóstico?

Sí

No

46. ¿Se codifican (CIE-10-MC) en las altas hospitalarias los procedimientos de SVA en la PCIH (Intubación, Desfibrilación, Compresiones, Capnografía, etc)?

Sí

No

47. ¿Cuántas PCIH se producen al año es su hospital?

48. ¿Se conoce la supervivencia al alta hospitalaria de las PCIH?

Sí

No

49. ¿A dónde es trasladado el paciente que se recupera de una PCIH?

UCI

REA

Otra Sala

Otro Hospital

50. ¿Se dispone de un protocolo de atención multidisciplinar a la PCIH recuperada?

Sí

No

51. ¿Se imparten Talleres de formación en RCP en las propias Unidades Asistenciales?

Sí

No

52. Si se imparten, ¿con qué frecuencia?

6 meses

1 año

2 años

Más de 2 años

53. ¿Qué duración en horas tienen dichos Talleres?

54. ¿A quién van dirigidos dichos talleres?

Médicos plantilla

MIR

Enfermería

Personal No sanitario

55. ¿Se realizan simulacros de RCP en PCIH?

Sí

No

56. ¿Se realizan Cursos de SVB-DEA?

Sí

No

57. ¿Se realizan Cursos de SV Inmediato?

Sí

No

58. ¿Se realizan Curso de SV Avanzado?

Sí

No

59. Los cursos que se realizan, ¿con qué frecuencia?

Mensual

Trimestral

Semestral

Anual

Bianual

Final del formulario

REMI 2294. Tratamiento farmacológico del delirio en UCI: ¿qué estamos tratando en realidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA, Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; MIND-USA Investigators. N Engl J Med. 2018 Oct 22. doi: 10.1056/NEJMoa1808217. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es una entidad clínica algo confusa, que ha recibido mucha atención en los últimos años; se recomienda su monitorización rutinaria, pero no hay evidencia de que su aparición empeore el pronóstico más allá de la mera asociación estadística. Las guías de práctica clínica más recientes reconocen que no existe un tratamiento para el delirio que mejore desenlaces clínicos relevantes, y desaconsejan el uso rutinario de fármacos antipsicóticos para su tratamiento [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 1.183 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o shock, de los cuales 566 (el 48%) presentaron delirio, detectado mediante el CAM-ICU; en el 89% de los casos el delirio fue hipoactivo y en el 11% hiperactivo. Los pacientes con delirio fueron aleatorizados a recibir haloperidol (dosis máxima 20 mg/día), ziprasidona (dosis máxima 40 mng/día) o placebo. La dosis se modificó cada 12 horas según la persistencia o no de delirio y los efectos colaterales del tratamiento. El desenlace principal fue el número de días vivo y sin delirio a los 14 días de la aleatorización. La duración mediana del tratamiento fue de 4 días. No se encontraron diferencias significativas en el desenlace principal entre haloperidol, ziprasidona y placebo, ni en los desenlaces secundarios (supervivencia a los 30 y 90 días, tiempo hasta la desconexión de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y el hospital, sedación excesiva, aparición de síntomas extrapiramidales).

   

COMENTARIO: Los resultados una vez más desalentadores sobre el tratamiento farmacológico del delirio deben llevar a replantearnos, más que la propia eficacia de los fármacos, el sentido clínico del delirio del paciente crítico, tal como se reconoce con los criterios actuales. En concreto, el denominado delirio hipoactivo, directamente relacionado con el uso de fármacos sedantes, ha sido probablemente un error considerarlo delirio, aunque cumpla los criterios DSM de las alteraciones mentales reconocidas por los psiquiatras. Se trata más bien del efecto directo de los fármacos empleados (midazolam y en menor medida propofol y otros sedantes), y debería ser considerado simplemente como tal, como ya señalamos hace años [2]; hasta ahora siempre se ha dicho que el delirio es una entidad infradiagnosticada; quizá pueda ser más bien al contrario [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2019.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed]
2. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Palencia E. Med Intensiva 2010; 34: 1-3- [PubMed] [Texto completo]
3. Demasiado delirio. Roche Campo F. [REMI 2014; 14(6): 1966]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobrediagnóstico del delirio en la UCI
• Sintaxis: "delirium overdiagnosis" icu
• [Resultados]

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REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjær JM, Palmqvist DF, Bäcklund M, Laake JH, Bådstøløkken PM, Grönlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Møller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sørensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Pælestik KB, Andersen KLD, van der Horst ICC, Dieperink W, Fjølner J, Kjer CKW, Sølling C, Sølling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjøbø B, Engstrøm J, Agerholm-Larsen B, Møller MH; SUP-ICU trial group. N Engl J Med. 2018 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El sangrado digestivo en pacientes críticos es debido a una mala perfusión vascular de la mucosa, sobre la que se añade la secreción acida del estómago (Figura 1) [1, 2]. Su profilaxis se realiza de manera rutinaria, pero sus beneficios y riesgos no están claros. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del pantoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes críticos con riesgo de sufrir sangrado digestivo.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado y ciego. Se incluyeron 3.300 pacientes ingresados en UCI y con algún factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva (shock, ventilación mecánica, depuración extrarrenal y/o coagulopatía). Se excluyeron aquellos pacientes que ya tomaban protector gástrico de base. El grupo intervención recibió 40 mg diarios de pantoprazol endovenoso durante toda su estancia en UCI mientras que el grupo control recibió placebo. El 60% de pacientes recibió nutrición enteral el primer día y el 80% al quinto día. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El desenlace secundario fue la incidencia de un compuesto de eventos relevantes (sangrado digestivo significativo, neumonía, infección por Clostridium difficile o infarto agudo de miocardio). No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad (31% en el grupo pantoprazol y 30% en el grupo control) ni diferencias en el desenlace compuesto (22% en ambos grupos). La incidencia de sangrado digestivo significativo en el grupo pantoprazol fue de 2,5% frente al 4,2% del grupo control.

  

COMENTARIO: El estudio no muestra diferencias en mortalidad pero tampoco concluye que la administración de inhibidores de bomba sea peligrosa. A mi entender, la principal limitación es plantear un desenlace secundario conjunto con variables favorables (sangrado) y desfavorables (infecciones e infarto) al uso de inhibidores de bomba. Tampoco queda claro el papel de la nutrición enteral. Por lo tanto, si no se producen más infartos, ni neumonías ni más infecciones por Clostridium, podemos pensar que la reducción porcentual en casi dos puntos de sangrado digestivo puede ser clínicamente relevante (menos endoscopias y menos transfusiones). En mi opinión: 1) debemos seguir realizando profilaxis en aquellos pacientes críticos graves; 2) podemos evitarla en aquellos menos graves (pacientes sin shock y con tolerancia enteral); 3) indistintamente de si somos más o menos conservadores durante el ingreso en UCI, en la mayoría de pacientes podemos retirarlos al alta (sólo con esto, ya ganaríamos mucho).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.

   

FIGURA 1. Fisiopatología de la úlcera de estrés

ENLACES:

1. Prevention of stress-related ulcer bleeding at the intensive care unit: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis. Buendgens L, Koch A, Tacke F. World J Crit Care Med 2016; 5: 57-64. [PubMed] [PDF]
2. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sangrado digestivo en UCI
• Sintaxis: Gastrointestinal bleeding in the ICU
• [Resultados]

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REMI 2292. La ventilación no invasiva como modo de destete en el destete complicado

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Protocolized Weaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure: The Breathe Randomized Clinical Trial. Perkins GD, Mistry D, Gates S, Gao F, Snelson C, Hart N, Camporota L, Varley J, Carle C, Paramasivam E, Hoddell B, McAuley DF, Walsh TS, Blackwood B, Rose L, Lamb SE, Petrou S, Young D, Lall R; Breathe Collaborators. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1881-1888.[Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con destete difícil tienen que afrontar dificultades como las molestias producidas por la intubación endotraqueal, la imposibilidad de hablar, mayor frecuencia de delirio  y un riesgo aumentado de neumonía asociada a la ventilación mecánica, entre otros. Por ello, es importante encontrar estrategias que permitan acortar el tiempo de destete. Este estudio se diseñó para estudiar la ventilación no invasiva (VNI) como método de destete precoz en pacientes que no superan la prueba de ventilación espontánea.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con asignación enmascarada que reclutó pacientes de 41 UCI del NHS británico entre marzo de 2013 y octubre de 2016. Dichos pacientes debían haber necesitado ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas y fracasado en una prueba de ventilación espontánea, y fueron aleatorizados a un grupo de extubación precoz, seguida de VNI inmediata, o a otro de destete convencional protocolizado (ventilación invasiva hasta pasar la prueba de ventilación espontánea). El desenlace principal fue el tiempo desde la aleatorización, medido en días, hasta la liberación de cualquier forma de VM. Los desenlaces secundarios fueron la duración total de la VM invasiva, las tasas de reintubación y traqueostomía y la supervivencia. El tiempo medio hasta la retirada de la VM de cualquier tipo fue de 4,3 días en el grupo de VNI y 4,5 en el de control (HR ajustada de 1,1; IC 95% 0,89-1,4). El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos y el grupo de VNI recibió VM invasiva durante menos días (mediana 1 contra 4 días; relación de tasa de incidencia de 0,6; IC 95% 0,47-0,87) y tuvo menos días totales de ventilación (mediana de 3 contra 4 días, relación de tasa de incidencia de 0,8; IC 95% 0,62-1,0). No hubo diferencias significativas en las tasas de reintubación o traqueostomías ni en la supervivencia ni en la tasa de eventos adversos.

  

COMENTARIO: En este estudio, la extubación precoz seguida de VNI no consigue acortar el tiempo total de ventilación. No obstante, hay que tener en cuenta que el grupo control probablemente no es el habitual en la práctica clínica, ya que fue sometido a control muy estricto en su proceso de destete, con valoración cada 2 horas del grado de fatiga y disminución del soporte si esta estaba ausente. Por otro lado, este es el primer gran estudio en el que los pacientes son extubados tras fracasar en el primer intento de ventilación espontánea y, a pesar de ello, no aumentó la tasa de complicaciones de ningún tipo (la mayoría de los estudios se han hecho tras varias pruebas y en pacientes mayoritariamente con EPOC). Dado que la VNI ha avanzado mucho desde que el clásico estudio de Esteban estableció como estándar la prueba de ventilación espontánea, este es un camino que merece la pena seguir explorando. 

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.

   

ENLACES:

1. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Nicolas Terzi, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; WIND (Weaning according to a New Definition) Study Group and the REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle) Network ‡. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 15;195(6):772-783. [PubMed] [REMI]
2. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12):CD004127.  [PubMed] 
3. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med. 1995 Feb 9;332(6):345-50.  [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre la VNI en el destete
• Sintaxis: ventilator weaning AND non-invasive ventilation  AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados] 

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REMI 2291: ¿Debemos ventilar con bajos volúmenes también a los pacientes sin SDRA?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G, de Jonge E, Juffermans NP, Spronk PE, Steuten LM, Tuinman PR, de Wilde RBP, Vriends M, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1872-1880. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) protectora, que incluye usar volúmenes circulantes (VC) bajos, típicamente < 6 ml/Kg de peso predicho, es actualmente un estándar en el soporte ventilatorio de los pacientes críticos, independientemente de que sufran SDRA u otra patología respiratoria. No obstante, conseguir estos volúmenes tan bajos puede ser complicado y no hay pruebas de que sean beneficiosos en pacientes sin SDRA. Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico se diseñó para determinar si esta estrategia con volúmenes circulante es más efectiva que otra con volúmenes intermedios en pacientes con SDRA. 

   

RESUMEN: Se incluyeron 961 pacientes que precisaron VM con una duración prevista de más de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con SDRA, diagnosticado exclusivamente con los criterios de Berlín. Dichos pacientes fueron aleatorizados a ventilación con bajo VC (< 6 ml/Kg de peso predicho) o con VC intermedio (10 ml/Kg). El desenlace principal fue el número de días libres de VM y vivo al día 28, los secundarios incluyeron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la mortalidad a los 28 y los 90 días y el desarrollo de SDRA, neumonía, atelectasias graves o neumotórax. En el día 28, la media de días libres de VM fue de 21 (RIQ 0-26) en el grupo ventilado con VC bajo y 21 (RIQ 0-26) con VC intermedio (diferencia de medias -0,27; IC 95% -1,74 a 1,19; P = 0,71). No hubo tampoco diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios. El grupo de VC bajo se asoció con acidosis respiratoria.

  

COMENTARIO: En este ensayo clínico no se observan diferencias entre ventilar a los pacientes sin SDRA con un volumen circulante estrictamente bajo o con otro intermedio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esos fueron los VC de partida. Ya en el primer día, el 58% de los pacientes en el grupo de VC bajo fueron pasados a presión soporte, lo que permitió VC más elevados, de tal manera que el 59% recibieron realmente un VC de > 6 ml/Kg y un 14%, un volumen > 9,5 ml/Kg de peso predicho. Al mismo tiempo, solo el 25% de los pacientes del grupo control fueron ventilados con VC >10 ml/Kg el primer y segundo días. Por tanto, probablemente no hubo una separación adecuada entre los dos grupos, dificultando sacar concusiones de este estudio. Seguimos por tanto sin tener una respuesta clara de si la ventilación con bajos volúmenes es mejor que con volúmenes intermedios en pacientes sin SDRA, por más que esta última sea probablemente nuestra práctica real, especialmente cuando nos guiamos por otros parámetros como la "driving pressure" y deseamos evitar asincronías y la necesidad de sedación profunda (aunque hay estudios que niegan esta relación).

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

   

ENLACES: 

1. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries.Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800.  [PubMed] [Texto completo]
2. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis.Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Horn J, Juffermans NP, Linko R, de Oliveira RP, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ. Intensive Care Med 2014; 40: 950-957. [PubMed] [Texto completo]
3. Lung-Protective Ventilation With Low Tidal Volumes and the Occurrence of Pulmonary Complications in Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Individual Patient Data Analysis. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Linko R, Pinheiro de Oliveira R, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROtective Ventilation Network Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 2155-2163. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clinicos sobre ventilación con bajo volumen circulante
• Sintaxis: low tidal volume ventilation AND clinical trial 
• [Resultados] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

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REMI 2290. Cánula nasal de alto flujo para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica del paciente inmunocomprometido

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, Nseir S, Argaud L, Pène F, Kontar L, Bruneel F, Klouche K, Barbier F, Reignier J, Berrahil-Meksen L, Louis G, Constantin JM, Mayaux J, Wallet F, Kouatchet A, Peigne V, Théodose I, Perez P, Girault C, Jaber S, Oziel J, Nyunga M, Terzi N, Bouadma L, Lebert C, Lautrette A, Bigé N, Raphalen JH, Papazian L, Darmon M, Chevret S, Demoule A. JAMA. 2018 Oct 24.  [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La necesidad de ventilación mecánica invasiva (VM) es un factor pronóstico clave para los pacientes inmunocomprometidos, por lo que evitarla es un objetivo prioritario en ellos. Por eso se ha utilizado la ventilación no invasiva (VNI), recomendada por algunas guías clínicas. Sin embargo, un ensayos clínico (ECA) multicéntrico de 2015 no consiguió demostrar ningún beneficio sobre la supervivencia de la VNI comparada con la oxigenoterapia estándar. Por otro lado, la comparación de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) con la oxigenoterapia estándar ha dado diferentes resultados en varios ensayos clínicos, así, mientras que consigue aumentar significativamente el número de días sin VM y disminuir la mortalidad a los 90 días en pacientes con fallo hipoxémico agudo, no se ha confirmado esto en pacientes inmunocomprometidos. Además, la CNAF tampoco se mostró útil para mejorar los síntomas en otro ECA piloto.

  

RESUMEN: Este estudio es un ECA multicéntrico que enroló a 776 pacientes inmunocomprometidos adultos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y cuyo objetivo fue determinar si la CNAF podía disminuir su mortalidad, comparada con la oxigenoterapia convencional con mascarilla. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a CNAF o a oxigenoterapia convencional y el desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios incluyeron la necesidad de intubación y VM hasta el día 28, la PO₂/FiO₂ en los 3 días después de la intubación, la frecuencia respiratoria, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, las infecciones adquiridas en la UCI, el confort y la disnea. La mortalidad a los 28 días no fue significativamente diferente entre los dos grupos (35,6% contra 36,1%), como tampoco lo fueron la tasa de intubación (38,7% contra 43,8%). Los pacientes con CNAF tuvieron una PO₂/FiO₂ mayor (150 contra 119; diferencia de 19,5; IC 95% 4,4-34,6) y una frecuencia respiratoria menor después de 6 horas. No hubo diferencias para las estancias o las escalas de confort y disnea.

  

COMENTARIO: Estos resultados son contradictorios con el análisis post-hoc de subgrupo del ensayo FLORALI, en el que los pacientes con hipoxemia grave (PO₂/FiO₂ < 200) tenían menos probabilidad de intubación que los tratados con VNI o con oxigenoterapia estándar. Por ello, a pesar de que el empleo de la CNAF se ha ido extendiendo, impulsado por su facilidad de uso y quizás por la mejoría de parámetros como la PO₂/FiO₂ o la frecuencia respiratoria que produce, y que nos transmiten sensación de seguridad, no podemos considerar a la CNAF como el tratamiento de elección para evitar la intubación en pacientes inmunocomprometidos. Lo cierto es que se trata de un modo de oxigenoterapia aún sin los suficientes estudios para que podamos delimitar su espacio definitivo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en general.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

   

ENLACES:

1. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196. [PubMed] [Texto completo] [REMI]

1. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Coudroy R, Robert R, Mercat A, Brochard L, Thille AW; REVA network. Lancet Respir Med 2016; 4: 646-652 [PubMed] [Texto completo] 

1. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015; 314: 1711-1719. [PubMed] [Texto completo]

• Enunciado: CNAF para la insuficiencia respiratoria aguda del paciente inmunocomprometido

• Sintaxis: high flow nasal cannula AND Immunocompromised Patients AND acute respiratory failure

• [Resultados] 

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REMI 2289. ¿Son útiles las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio en la UCI?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis.  Kang J, Lee M, Ko H, Kim S, Yun S, Jeong Y, Cho Y.  J Crit Care 2018; 48: 372-384. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: El delirio es un problema frecuente en los pacientes críticos, y su aparición se asocia a resultados adversos; de origen multifactorial, se han propuesto para su prevención tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas; la evidencia actual es limitada, pero tiende a dar más protagonismo a un abordaje multimodal basado en una variedad de medidas no farmacológicas [1, 2].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de distintas medidas no farmacológicas para la prevención del delirio en el paciente crítico (en UCI). Se incluyeron 35 estudios, la mayoría de ellos publicados en los últimos años, de los cuales 15 tenían datos para su análisis estadístico. Los estudios evaluaban una variedad de medidas individuales, pero sobretodo se estudiaban intervenciones multimodales (45,7% de los estudios) y los efectos del entorno físico (25,7%). El efecto global fue reducir tanto la ocurrencia de delirio (OR 0,66; IC 95% 0,50-0,86) como su duración (OR 0,31; IC 95% 0,10-0,94), pero no se encontró una disminución de la estancia en la UCI ni de la mortalidad.

  

COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone de manifiesto las limitaciones que existen en la actualidad para el manejo del delirio, que se derivan en parte de la incertidumbre sobre su verdadero impacto pronóstico [3]. La principal incógnita que hay que resolver en la actualidad sobre el delirio es si su aparición tiene un impacto pronóstico real (relación causa-efecto) sobre desenlaces clínicos relevantes, más allá de la mera asociación estadística. Así, este metaanálisis encuentra que, mientras que la aplicación de varias medidas preventivas pareció eficaz para disminuir la incidencia y la duración del delirio, ello no tuvo efecto sobre la duración de la estancia ni la mortalidad en UCI. Por otra parte, la principal limitación de este metaanálisis deriva de la debilidad de la evidencia en que se basa: los estudios son muy heterogéneos, evalúan intervenciones dispares y se aprecia sesgo de publicación. En muchos ámbitos sencillamente no es factible llevar a cabo un ensayo clínico de medidas no farmacológicas para la prevención del delirio; probablemente, junto a las medidas ambientales y multicomponente que parecen razonables, habrá que identificar medidas aplicables al paciente individual, que sí puedan evaluarse en ensayos clínicos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Crit Care Med 2018; 46: e825-e873. [PubMed]
2. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK. JAMA Intern Med 2015; 175: 512-520. [PubMed]
3. Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Al-Qadheeb NS, Balk EM, Fraser GL, Skrobik Y, Riker RR, Kress JP, Whitehead S, Devlin JW. Crit Care Med 2014; 42: 1442-1454. [PubMed]

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• Enunciado: Metaanálisis sobre prevención del delirio en UCI
• Sintaxis: icu delirium prevention metaanalysis
• [Resultados]

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REMI 2288. Utilización precoz de balón de oclusión aórtico (REBOA) y mortalidad en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Early arterial access for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki, DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85(3): 507-511. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La resucitación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es un procedimiento mínimamente invasivo en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave. Los estudios aún no han aclarado si disminuye la mortalidad, y se discuten sus indicaciones y tiempo óptimo de oclusión [1-3].

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo multicéntrico de casi seis años de todos los pacientes a los que se les implanta el REBOA por shock hemorrágico refractario en 23 hospitales de Japón. Los autores analizan entre otras variables: mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale, resucitación cardiopulmonar previa al REBOA, cifras tensionales pre y postoclusión (después de 5 minutos del inflado del balón), tiempo de duración del inflado del balón y eventos. Se analizó el tiempo desde la llegada del paciente a Urgencias hasta su colocación e inflado hasta la hemostasia definitiva, respuesta hemodinámica al REBOA (mejoría hemodinámica y estabilización, definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) y supervivencia a los 30 días de estancia hospitalaria. Se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 49 murieron en los primeros 30 días de ingreso y 60 sobrevivieron, la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes que sobrevivieron después del día 30 presentaron significativamente menor ISS (P < 0,001), menos maniobras de resucitación cardiopulmonar, mayores cifras tensionales preoclusión y menor tiempo de oclusión del REBOA. El tiempo medio de colocación del balón fue de 25 minutos en supervivientes y 47 minutos en no supervivientes. La mejor supervivencia se asoció a menor tiempo hasta la colocación del REBOA, mejores cifras tensionales preoclusión y menor ISS.

   

COMENTARIO: Aunque el estudio es multicéntrico, retrospectivo y no comentan los autores protocolos de indicación del REBOA, muestra que es un procedimiento seguro en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave y que las cifras tensionales e ISS influyen de forma significativa en la supervivencia, así como la precocidad de su colocación hasta la hemostasia definitiva. La supervivencia disminuyó un 10% por cada 10 minutos de retraso en su colocación. El corte de 21,5 minutos hasta su colocación fue tomado como punto donde se obtienen los mejores resultados en la curva de supervivencia. Se precisan nuevos estudios que unifiquen criterios para su utilización.

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.

      

ENLACES:

1. Early arterial access for REBOA is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki T; DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018 Jun 12. [PubMed]
2. Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 449-453. [PubMed] [REMI]
3. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]

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• Enunciado: Uso de REBOA en la resucitación del paciente traumatizado
• Sintaxis: (REBOA OR IABO) AND trauma resuscitation
• [Resultados]

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