REMI 1727. Sistema de puntuación para predecir microorganismos resistentes en la neumonía extrahospitalaria

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El concepto de "neumonía asociada a los cuidados de la salud" (NACS) se propuso en 2005 [1] para alertar de que muchos de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía tienen o han tenido contacto reciente con el sistema sanitario, y no presentan los microorganismos típicos de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sino que tienen un riesgo elevado de estar producidas por microorganismos resistentes (MR). En los pacientes con NACS las guías recomiendan una antibioterapia empírica de amplio espectro. Hoy se sabe que la NACS supone una proporción importante de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía, y de ellos un porcentaje significativo presentan MR. Sin embargo, los criterios de definición de NACS (tabla I) son poco específicos como predictores de MR, lo que conlleva que muchos pacientes sean tratados con antibioterapia de amplio espectro innecesariamente, lo que añade coste, toxicidad y riesgo de desarrollar más resistencias.

Resumen: Se evalúan todos los pacientes ingresados por urgencias durante un año con neumonía bacteriana, para evaluar el valor predictivo de MR de un sistema de puntuación previamente diseñado en el mismo centro [2] (tabla II), y compararlo con los criterios de definición de NACS. Se incluyeron 977 episodios de neumonía bacteriana; el 77,5% cumplían al menos un criterio de NACS, y el 46,7% estaban causadas por MR. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron SARM (22,7%), Pseudomonas aeruginosa (19,1%), Streptococcus pneumoniae (19,1%), Staphylococcus aureus sensible a meticilina  (14,1%) y Haemophilus influenzae (8,0%). Los pacientes con MR requirieron ingreso en UCI y ventilación mecánica con mayor frecuencia, y presentaban más criterios de NACS. Una mayor puntuación se asoció a un mayor riesgo de presentar MR. El sistema de puntuación (más de 0 puntos) se mostró superior a la definición de NACS (uno o más criterios) para predecir la presencia de MR (área bajo la curva ROC 0,71; IC 95% 0,66-0,73 frente a 0,62; IC 95% 0,58-0,65; P = 0,045).

Comentario: El sistema de puntuación propuesto por los autores mejora solo ligeramente la predicción de MR con respecto a la definición de NACS, y clasifica mal a muchos pacientes. La principal limitación del estudio es haberse llevado a cabo en un solo hospital, con una prevalencia muy elevada tanto de NACS como de MR, por lo que sus resultados no son extrapolables, y serían peores en centros con menos MR. Es necesario desarrollar mejores herramientas predictivas de MR, y, sobretodo, mejorar el diagnóstico microbiológico precoz de las neumonías. Mientras tanto, es imprescindible conocer la flora local, y si la prevalencia de MR es significativa, tratar la NACS con antibioterapia de amplio espectro [3, 4].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Tabla I. Criterios definición de NACS (uno o más de los siguientes)

• Hospitalización en los últimos tres meses durante dos o más días
• Domicilio en una residencia asistida
• Tratamiento intravenoso o cuidado de heridas en los últimos treinta días
• Atención en un centro de hemodiálisis en los últimos treinta días

Tabla II. Sistema de puntuación [2] de 0 a 10 puntos

• 4 puntos: hospitalización reciente
• 3 puntos: domicilio en una residencia asistida
• 2 puntos: hemodiálisis crónica
• 1 punto: necesidad de ingreso en UCI en las primeras 24 horas

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med. 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]
3. Health care-associated pneumonia (HCAP): empiric antibiotics targeting methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Pseudomonas aeruginosa predict optimal outcome. Micek ST, Reichley RM, Kollef MH. Medicine (Baltimore) 2011;  90(6): 390-395. [PubMed]
4. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Clin Microbiol Infect 2011; 17(11): 1659-1665. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a los cuidados de la salud
• Sintaxis: "Health care-associated pneumonia"
• [Resultados]

REMI 1726. Dispositivo de amikacina aerosolizada en pacientes intubados con neumonía por gram negativos

Artículo original: BAY41-6551 achieves bactericidal tracheal aspirate amikacin concentrations in mechanically ventilated patients with Gram-negative pneumonia. Niederman MS, Chastre J, Corkery K, Fink JB, Luyt CE, García MS. Intensive Care Med 2012; 38(2): 263-271. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía por gérmenes gramnegativos multirresistentes ocasiona problemas terapéuticos por la limitación de los antibióticos disponibles para alcanzar concentraciones pulmonares mayores que la concentración mínima inhibitoria (CMI) administrados por vía intravenosa, sin producir toxicidad. Por ello, se han asociado antibióticos por vía inhalatoria (muchas veces con formulaciones no especialmente desarrolladas para ello) con diferentes dispositivos nebulizadores [1]. El nebulizador “Pulmonary Drug Delivery System” (PDDS) se sincroniza con la fase inspiratoria del respirador y forma partículas con diámetro medio 3-5 μm, teóricamente óptimas para alcanzar vías respiratorias distales. BAY41-6551 es una formulación de amikacina, libre de sulfitos, para administración inhalatoria.

Resumen: Se investiga la combinación de BAY41-6551 y el dispositivo para nebulización PDDS en 69 pacientes en ventilación mecánica con neumonía por gramnegativos y una escala de infección pulmonar clínica (CPIS) ≥ 6. Estudio de fase II, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Los pacientes se aleatorizan (1:1:1) a 3 grupos; grupo 1: BAY41-6551 400 mg/12 h, grupo 2: BAY41-6551 400 mg/24 h y grupo 3: placebo/12 h durante 7-14 días, añadido al estándar antibiótico intravenoso. El objetivo primario combinado fue alcanzar una concentración de amikacina en el aspirado traqueal ≥ 6.400 μg/mL, 25 veces mayor que la CMI de referencia, y una relación entre el área bajo la curva concentración-tiempo (0-24 h) respecto a la CMI ≥ 100 el día 1. Alcanzaron el objetivo 6/12 pacientes (50%) del grupo 1 y 3/18 (16,7%) del grupo 2. Las concentraciones medias de amikacina fueron mayores en el día 3 que en el 1, con pico entre 15-60 minutos tras la nebulización. La curación clínica en los 48 pacientes tratados ≥ 7 días fue: 93,8% (15 de 16) en el grupo 1, 75% (12 de 16) en el grupo 2 y 87,5% (14 de 16) en el placebo (P = 0,467). Las tasas de erradicación microbiológica fueron 68,8% en los grupos 1 y 2 combinados y 62,5% en el placebo. Al finalizar la terapia nebulizada el número medio de antibióticos/paciente/día fue: 0,9 en el grupo 1, 1,3 en el grupo 2 y 1,9 en el placebo (P = 0,02). BAY41-6551 fue bien tolerado con sólo 2 efectos adversos atribuidos en un paciente (leve broncoespasmo).

Comentario: La nebulización de 400 mg/12 horas de amikacina (BAY41-6551) mediante PDDS, alcanza concentraciones muy superiores a la CMI en las secreciones pulmonares de pacientes con neumonía por gramnegativos en ventilación mecánica. Dichas concentraciones fueron 4.000 veces mayores que las publicadas cuando se administra intravenosa [2]. La muestra limitada de este estudio exploratorio no permite extraer conclusiones definitivas pero sugiere que asociar 400 mg de BAY41-6551/12 h nebulizada mediante el dispositivo PDDS al tratamiento habitual intravenoso, puede favorecer la curación clínica y la erradicación microbiológica, como se ha publicado recientemente con otros antibióticos [3].

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Ioannidou E, Siempos, II, Falagas ME. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1216-1226. [PubMed]
2. Amikacin levels in bronchial secretions of 10 pneumonia patients with respiratory support treated once daily versus twice daily. Santre C, Georges H, Jacquier JM, Leroy O, Beuscart C, Buguin D, Beaucaire G. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 264-267. [PubMed]
3. Utilización de la colistina nebulizada en la colonización e infección respiratoria por Acinetobacter baumannii en pacientes críticos. Perez-Pedrero MJ, Sanchez-Casado M, Rodriguez-Villar S. Med Intensiva 2011; 35: 226-231. [PubMed]

REMI 1725. Resultados de la ventilación mecánica no invasiva para las exacerbaciones de la EPOC durante una década

Artículo original: Outcomes of Non-invasive Ventilation for Acute Exacerbations of COPD in the United States, 1998-2008. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, Ramos RM, Satterwhite L, Krishnan JA, Mannino D, Sciurba FC, Holguin F. Am J Respir Crit Care Med 2011 Oct 20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La EPOC es la 4ª causa de muerte en EE.UU. Durante la pasada década, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha comenzado a jugar un papel progresivamente creciente en el tratamiento de sus exacerbaciones desde que varios ensayos clínicos demostraron su eficacia para disminuir el riesgo de intubación y de muerte. Además, este tratamiento puede hacerse fuera de la UCI, disminuyendo la presión asistencial sobre ella y los costes de la hospitalización. Este estudio nos muestra datos representativos sobre la tendencia de su uso y los resultados asociados, comparados con los de la VM invasiva.

Resumen: Se utilizaron los datos de una gran base de datos de EE.UU. sobre pacientes ingresados (HCUP-NIS) entre 1998 y 2008. Se incluyeron todos los pacientes de más de 35 años con diagnóstico primario de EPOC o de insuficiencia respiratoria con un diagnóstico secundario de EPOC y con códigos que indicasen VM invasiva o VMNI. Durante este periodo hubo 7.511.267 ingresos por exacerbaciones de la EPOC. El incremento del uso de la VMNI fue del 462% (del 1,0% al 4,5% de todos los ingresos) y hubo un 42% de descenso en el uso de la VM invasiva (del 6,0% al 3,5% de todas las admisiones). Al mismo tiempo hubo un aumento de pacientes que necesitaron VM invasiva de rescate tras VMNI, aunque su tamaño relativo se ha mantenido constante a lo largo del tiempo en torno a un 5%. La mortalidad de esta cohorte también ha aumentado, de manera que al final del periodo era del 29,3%, representando un 61% más de probabilidad de muerte (IC del 24% al 109%) que la de los pacientes tratados directamente con VM invasiva y un 677% más comparado con tratados solo con VMNI (IC 95% 475%-948%). La mortalidad de los pacientes tratados solo con VMNI, con VM invasiva desde el inicio, y de los que no necesitaron soporte ventilatorio, disminuyó de manera constante a lo largo de estos años.

Comentario: Este estudio muestra cómo se ha ido extendiendo el uso de la VMNI a lo largo de una década, probablemente a medida que los clínicos se han ido sintiendo más seguros con ella y la han ido expandiendo a grupos de pacientes que no estaban incluidos en los ensayos clínicos previos. El uso de esta técnica ha ido ocasionando un descenso proporcional en la necesidad de intubación de este tipo de pacientes, pero resulta preocupante el dato relativo a la mortalidad de los que precisaron intubación tras VMNI, algo semejante a lo visto en el estudio de Esteban sobre el uso de VMNI en la UCI tras la extubación [2]. Esto obliga a esmerarse en la selección los pacientes que van a ser tratados con VMNI.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. A European survey of noninvasive ventilation practices. Crimi C, Noto A, Princi P, Esquinas A, Nava S. Eur Respir J 2010; 36(2): 362-369. [PubMed] [Texto completo]
2. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguía C, González M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alía I, Anzueto A. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452-2460. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'Her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; VENISE Trial Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(6): 672-679. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento con VNI de las exacerbaciones de la EPOC
• Sintaxis: noninvasive ventilation AND copd exacerbation AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1724. Anticoagulación con citrato en las técnicas continuas de depuración renal

Artículo original: Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy. Zhang Z, Hongying N. Intensive Care Med 2012; 38: 20-28. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Existen diversos modos de prevenir la trombosis de los sistemas extracorpóreos empleados en las técnicas de depuración extra-renal, desde el lavado periódico con suero salino a la anticoagulación sistémica del paciente o la anticoagulación regional limitada al circuito. Pocos estudios analizan la eficacia comparada de estas estrategias, si bien el uso de la anticoagulación regional con citrato se ha popularizado, pese a ser más cara y compleja.

Resumen: Se trata de una revisión sistemática de 6 estudios controlados sobre el uso de la anticoagulación regional con citrato, que incluyen un total de 658 circuitos extracorpóreos y 517 pacientes. En 4 de los 6 estudios el grupo control es manejado con heparina sódica sistémica, en uno (con sólo 10 pacientes y 20 circuitos) con heparina sódica en el circuito tamponada con protamina a su salida y en otro con nadroparina sistémica. La vida media del circuito fue significativamente más larga en los grupos tratados con citrato (diferencia media de 23,03 horas; IC 95% 0,45-45,61), y el riesgo de sangrado significativamente menor (RR 0,28; IC 95% 0,15-0,50). En todos los estudios se excluyeron los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, incluidos los pacientes con insuficiencia hepática. Sólo en dos de los estudios se extraen conclusiones relativas a la mortalidad, en uno siendo menor en el grupo tratado con citrato (RR 0,7). No se observó mayor tasa de complicaciones metabólicas en el grupo tratado con citrato.

Comentario: Se trata de un estudio limitado por la propia naturaleza de los trabajos que recoge, al tratarse de grupos con experiencia en el uso de citrato y al no ser ciega la comparación ni homogéneos los protocolos. No obstante, confirma que la anticoagulación regional con citrato es más eficaz y más segura que la anticoagulación sistémica con heparina sódica. No se pueden extrapolar estas conclusiones a la comparación con otras formas de anticoagulación regional diferentes al citrato, como la efectuada con heparina sódica o de bajo peso molecular, con prostaglandinas o con suero salino. No sorprenden los hallazgos de la revisión, que confirman la impresión de que la anticoagulación sistémica con heparina debe reservarse a pacientes con otras indicaciones adicionales para la anticoagulación. Las pocas complicaciones metabólicas observadas avalan el empleo de citrato.

Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012

Enlaces:

1. Mehta R, Dobos GJ, Ward DM. Anticoagulation procedures in continuous renal replacement. Semin Dial 1992; 5: 61-68.
2. Bellomo R, Teede H, Boyce N. Anticoagulation regimens in acute continuous hemodiafiltration: a comparative study. Intensive Care Med 1993; 19: 329-332. [PubMed]
3. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Hemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-1657. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Anticoagulación con citrato en las terapias de sustitución renal
• Sintaxis: citrate anticoagulation AND renal replacement therapy
• [Resultados]

REMI 1723. Linezolid frente a vancomicina en neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Artículo original: Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, McGee WT, Reisman A, Chastre J. Clin Infect Dis 2012; 54(5): 621-629. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es uno de los principales patógenos implicados en la neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS), la neumonía adquirida en el hospital (NAH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). El tratamiento convencional con vancomicina se considera insatisfactorio, por su insuficiente tasa de curaciones clínicas, el riesgo de nefrotoxicidad, la dificultad en su dosificación, y la aparición de cepas con sensibilidad disminuida (CMI > 1 mg/l) [1]. El linezolid ofrece mejor penetración en el tejido pulmonar [2], características PK/PD más predecibles y menor toxicidad; sin embargo, hasta ahora no ha demostrado superioridad de forma inequívoca [3].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego en pacientes adultos hospitalizados con NACS o NAH producida por SARM. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir linezolid 600 mg iv/12 horas o vancomicina 15 mg/kg/12 horas durante 7-14 días, con ajuste de las dosis de vancomicina según los niveles valle. El desenlace principal del estudio fue la curación clínica, analizada por protocolo (en aquéllos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión y recibieron el fármaco asignado). Se incluyeron 1.184 pacientes por intención de tratar; se excluyeron del análisis 736 en que no se aisló SARM, y otros 100 por distintos motivos; finalmente se analizaron 348 por protocolo, y en ellos se consiguió curación clínica al final del estudio en el 57,6% con linezolid y en el 46,6% con vancomicina (diferencia de riesgo 11%; IC 95% 0,5-21,6%; P = 0,042). La ventaja del linezolid fue homogénea en los distintos subgrupos analizados (con o sin bacteriemia, con o sin ventilación mecánica, etc.). Al final del tratamiento, el 81,9% de los tratados con linezolid y el 60,6% con vancomicina tuvieron curación bacteriológica. Los resultados en el análisis por intención de tratar fueron similares. No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa a los 60 días (15,7% con linezolid y 17% con vancomicina). Hubo más nefrotoxicidad con vancomicina (elevación de la creatinina en 0,5 mg/dl o en un 50% si insuficiencia renal previa: 18,2% frente a 8,4%).

Comentario: Se trata del primer estudio que compara ambos antibióticos solo en neumonía por SARM, y sus resultados confirman los de estudios previos, que sugerían mayor eficacia de linezolid. Es destacable la mayor nefrotoxicidad de la vancomicina, aunque en base a criterios solo analíticos (elevación de creatinina) con impacto clínico cuestionable. Sin embargo, la mayor tasa de erradicación bacteriológica y curación clínica y la menor nefrotoxicidad con linezolid no se acompañan de una menor mortalidad, y no se analizan desenlaces clínicos relevantes como la duración de la ventilación mecánica o de la estancia hospitalaria, lo que deja abierta la discusión sobre la efectividad real de ambos fármacos y su relación coste-beneficio. Podemos concluir diciendo que linezolid parece el antibiótico más aconsejable para la neumonía nosocomial por SARM, al menos en las siguientes circunstancias: pacientes graves, riesgo alto de disfunción renal, y en lugares donde la incidencia de sensibilidad disminuida del SARM a vancomicina sea elevada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA nosocomial pneumonia. Choi EY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Kim SH, Choi SH, Kim YS, Kim MN, Hong SB. Intensive Care Med 2011; 37(4): 639-647. [PubMed] [REMI]
2. The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: vancomycin and linezolid. Stein GE, Wells EM. Curr Med Res Opin 2010; 26(3): 571-588. [PubMed]
3. Vancomycin, unbeatable for methicillin-resistant Staphylococcus aureus hospital-acquired pneumonia? Really?  Luna CM, Bruno D, Aruj P. Crit Care Med 2010; 38(9): 1910-1912. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos de linezolid y vancomicina
• Sintaxis: vancomycin AND linezolid AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1722. Los betaestimulantes inhalados se asocian a mayor riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Relationship between inhaled β₂-agonists and ventilator-associated pneumonia: a cohort study. Jaillette E, Nseir S. Crit Care Med 2011; 39(4): 725-730. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de beta-estimulantes inhalados (BEI) es frecuente en pacientes en ventilación mecánica. En un estudio previo, el 36% de los pacientes críticos ventilados recibían BEI sin una indicación clara [1]. Un estudio reciente en REMI encontró que el 24% de los encuestados empleaban este tratamiento en los pacientes con SDRA [2]. Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que los betaestimulantes no son beneficiosos en pacientes con SDRA ni por vía inhalada [3] ni por vía intravenosa [4]. Aparte de otros efectos secundarios bien conocidos, los BEI y en general cualquier fármaco administrado por vía inhalada pueden favorecer la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en una UCI médico-quirúrgica (sin trauma ni neurocirugía) durante 13 meses, a fin de evaluar el riesgo de NAV asociado al uso de BEI. Este tratamiento era prescrito a discreción del médico, siendo la terbutalina el único fármaco inhalado utilizado durante el periodo de estudio. Se incluyeron 439 pacientes con ventilación mecánica de más de 48 horas, de los cuales el 28% eran pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Recibieron BEI el 38% del total de pacientes, y el 31% desarrollaron NAV (20 episodios por 1.000 días de ventilación). En análisis multivariante, los tres factores asociados de forma independiente al desarrollo de NAV fueron el uso de BEI (OR 1,9; IC 95% 1,2-2,8), la puntuación de gravedad SAPS-2 (OR 1,01; IC 95% 1,001-1,02 por punto) y la transfusión de sangre (OR 2; IC 95% 1,3-3,1).

Comentario: El estudio tiene importantes limitaciones por haberse realizado en un solo centro, por su naturaleza observacional, por el escaso número de pacientes incluidos, y por no haber evaluado el papel de otros factores importantes como el tipo de nutrición, el uso de protectores gástricos, la presión del manguito de neumotaponamiento, la posición de la cabecera de la cama, etc. Aunque la asociación estadística no prueba una relación causal entre el uso de BEI y el desarrollo de NAV, sí alerta de un posible efecto secundario potencialmente grave para un tratamiento que se usa en exceso sin considerar sus riesgos, cuya relación riesgo-beneficio es ya muy cuestionable en ausencia de indicaciones basadas en la evidencia.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Utilization of bronchodilators in ventilated patients without obstructive airways disease. Chang LH, Honiden S, Haithcock JA, Das AM, Short KA, Nierman DM, Carson SS. Respir Care 2007; 52(2): 154-158. [PubMed] [Texto completo]
2. Tratamiento de la hipoxemia refractaria. Palencia E, Amado L, Albaiceta G. [REMI Encuestas 2011; 11(6): 11]
3. Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial of an Aerosolized Beta-2 Agonist for Treatment of Acute Lung Injury. Matthay MA, Brower RG, Carson S, Douglas IS, Eisner M, Hite D, Holets S, Kallet RH, Liu KD, Macintyre N, Moss M, Schoenfeld D, Steingrub J, Thompson BT; The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Am J Respir Crit Care Med 2011 May 11. [PubMed] [REMI]
4. Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Smith FG, Perkins GD, Gates S, Young D, McAuley DF, Tunnicliffe W, Khan Z, Lamb SE; for the BALTI-2 study investigators. Lancet 2011 Dec 9. [Resumen] [REMI]

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• Enunciado: Neumonía asociada a ventilación mecánica y tratamientos inhalados
• Sintaxis: (inhaled OR aerosolized) AND ventilator-associated pneumonia
• [Resultados]

REMI 1721. Salbutamol intravenoso en el SDRA

Artículo original: Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Smith FG, Perkins GD, Gates S, Young D, McAuley DF, Tunnicliffe W, Khan Z, Lamb SE; for the BALTI-2 study investigators. Lancet 2011 Dec 9. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los agonistas β-2 son fármacos con propiedades que pueden ser beneficiosas en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya que actúan sobre muchas vías celulares que están afectadas en este síndrome. Podrían ser especialmente útiles disminuyendo la permeabilidad de la membrana alveolar y reduciendo la inundación alveolar. Sin embargo, solo dos ensayos clínicos los han probado hasta ahora [1, 2]. En el ensayo BALTI [1], una infusión de salbutamol durante 7 días en 40 pacientes con SDRA mostró ser efectiva, reduciendo el agua extravascular pulmonar y la presión meseta inspiratoria, pero, por su diseño, no pudo valorar el efecto sobre la mortalidad. Por ello, se diseñó este nuevo estudio para valorar el tratamiento precoz con salbutamol en diversos desenlaces clínicos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo y a doble ciego que se realizó en pacientes adultos con SDRA ingresados en 46 UCI del Reino Unido en 2006-2010. Estos pacientes fueron aleatorizados en las primeras 72 horas a un grupo que fue tratado con salbutamol a 15 μg/kg del peso ideal por hora, o con placebo, durante 7 días. La aleatorización se hizo con minimización por centro, relación pO2/FiO2 y edad. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios fueron la mortalidad en la UCI o en el hospital antes de la primera alta, los días libres de ventilación mecánica y de fallo de órganos, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y las arritmias y otros efectos secundarios relacionados con el salbutamol. El análisis se hizo por intención de tratar. Se asignaron finalmente 162 pacientes al grupo del salbutamol y 164 al de control antes de que el ensayo fuese detenido por problemas de seguridad. El salbutamol aumentó la probabilidad de muerte a los 28 días: 34% contra el 23%; RR 1,47; IC 95% 1,03-2,08. Los pacientes tratados con salbutamol tuvieron significativamente más probabilidad de taquiarritmias que obligaran a suspender la perfusión y de acidosis láctica. Sin embargo, tuvieron más días libres de ventilación mecánica y de fallo multiorgánico.

Comentario: Aunque el resultado puede haberse visto afectado por la precoz terminación del ensayo y además, la mortalidad del grupo control fue más baja de la esperada, la conclusión es que el salbutamol, administrado a estas dosis, es mal tolerado por pacientes con SDRA, es poco probable que sea beneficioso y empeora el pronóstico. Dado que se trata de un estudio bien diseñado y multicéntrico, estos resultados son aplicables a la mayoría de las UCI. No obstante, la dosis empleada, calculada como la máxima que puede tolerar un paciente crítico sin sufrir alteraciones eléctricas cardiacas, y utilizadas en un ensayo previo [1], puede haber sido excesiva, haciendo que los efectos indeseables contrarrestaran a los potencialmente beneficiosos, como parecen sugerir los desenlaces secundarios.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2012.

Enlaces:

1. The beta-agonist lung injury trial (BALTI): a randomized placebo-controlled clinical trial. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(3): 281-287. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Randomized, placebo-controlled clinical trial of an aerosolized β₂-agonist for treatment of acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Matthay MA, Brower RG, Carson S, Douglas IS, Eisner M, Hite D, Holets S, Kallet RH, Liu KD, MacIntyre N, Moss M, Schoenfeld D, Steingrub J, Thompson BT. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(5): 561-568. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: estudios sobre beta agonistas en el SDRA
• Sintaxis: beta agonist AND ards
• [Resultados]

REMI 1720. Fibrinolisis inmediata o traslado para angioplastia en el infarto agudo de miocardio: depende del tiempo

Artículo original: Benefit of Transferring ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Intervention Compared With Administration of Onsite Fibrinolytic Declines as Delays Increase. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM; for the National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Circulation 2011; 124(23): 2512-2521. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Ante un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), el tratamiento óptimo es la revascularización precoz. Existen para ello dos estrategias, fibrinolisis y angioplastia primaria (ACTP). Aunque se considera superior la ACTP, el retraso en practicarla puede hacer preferible la fibrinolisis inmediata. Este artículo estudia en qué medida los retrasos en el traslado del paciente a un centro con capacidad de realizar ACTP pueden reducir la ventaja de la ACTP frente a la fibrinolisis.

Resumen: Se seleccionaron pacientes con SCACEST que recibieron atención médica en la primeras 12 horas tras el inicio del dolor. Valoran la influencia de la estrategia de reperfusion elegida (fibrinolisis frente a ACTP) y el retraso de la ACTP, calculado como la diferencia entre el tiempo puerta-balón y puerta-aguja, en la mortalidad hospitalaria. Tras emparejar el 81% de los enfermos (9.506 en cada brazo), los autores encuentran que la ACTP se llevó a cabo con retrasos superiores a 90 minutos en el 68% de los casos. Subdividen a los pacientes en tres grupos, según el retraso en realizar la ACTP; en el grupo de menos retraso (mediana de 63 min.) la ACTP fue superior a la fibrinolisis en todos los aspectos clínicos estudiados. En el siguiente grupo de tiempo (mediana de 120 min.), la ACTP no mostró beneficio en la supervivencia, pero siguió siendo superior a la fibrinolisis en los desenlaces combinados de muerte-infarto y muerte-infarto-ictus. En el grupo con peor tiempo (mediana de 208 min.), solo se observó beneficio de la ACTP frente a la fibrinolisis en el ictus.

Comentario: Este estudio demuestra que los retrasos de la ACTP primaria son frecuentes y se asocian con peor pronóstico. No se encuentran diferencias de mortalidad comparando ACTP primaria con fibrinolisis in situ, incluso con retrasos prolongados, aunque a expensas de que la ventaja de la ACTP desciende con el transcurrir del tiempo. Posiblemente la mejor opción va a depender de la logística de cada centro, como detallan la guías. La ACTP aporta un beneficio claro de menor mortalidad en los pacientes de mayor riesgo, desarrollada en menos de 120 minutos. En cambio en pacientes con bajo riesgo, es recomendable la estrategia farmacológica. Sin embargo este estudio presenta ciertas limitaciones, ya que se trata de un análisis no aleatorizado, y por otro lado al subdividir a los pacientes en subgrupos las comparaciones pierden potencia estadística.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

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1. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]
2. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Circulation 2005; 111: 761-767. [PubMed]
3. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Ann Emerg Med 2008; 52: 665-676. [PubMed]
4. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Circulation 2003; 108: 1809-1814. [PubMed]
5. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Circulation 2006; 114: 2019-2025. [PubMed]

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• Enunciado: Angioplastia primaria frente a fibrinolisis
• Sintaxis: primary angioplasty versus fibrinolysis
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REMI 1719. Vasopresina en la parada cardiaca. Resultados de un metaanálisis

Artículo original: Vasopressin for cardiac arrest: Meta-analysis of randomized controlled trials. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Siempos, Malachias S, Ulmer H, Wenzel V. Resuscitation 2012; 83: 32-39. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La adrenalina continua siendo el fármaco vasopresor de elección en la resucitación cardiopulmonar [1], a pesar de sus efectos deletéreos miocárdicos en la fase postparada [2]. La ausencia de esos efectos nocivos de la vasopresina la han sugerido como fármaco alternativo, siendo de hecho incluida en las recomendaciones 2010 de la AHA [3]. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado su beneficio [4].

Resumen: Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés, que analizaran el efecto de diferentes regímenes de fármacos, en los que se incluyera la vasopresina en alguno de ellos, comparados con la adrenalina sola, y que estuvieran realizados en adultos con parada cardiaca extra o intra-hospitalaria y se recogieran datos de supervivencia a largo plazo. Mediante un análisis por intención de tratar, se estudiaron los resultados de recuperación de la circulación espontánea (RCE) ≥ 15 min. (RCE), supervivencia ≥ 30 días y resultado neurológico favorable (CPC 1-2), así como subgrupos según ritmo inicial y tiempo hasta la administración de los fármacos. Se llevó a cabo un análisis de heterogeneidad entre los ensayos. Se analizaron finalmente 6 ensayos clínicos con una población total de 4.745 pacientes. Ritmo inicial FV/TV 19,5%, asistolia 67,7% y AESP 12,8%. Parada presenciada 70,4%. La dosis de vasopresina osciló entre 40 y 80 UI. El tiempo hasta la administración de la vasopresina osciló de media entre menos de 6 minutos en 4 estudios y 8 minutos y 16 minutos en los otros dos restantes. La duración de la RCP varió entre 13 y 38 min. En el 89,5% de los pacientes del grupo de vasopresina, también se administró adrenalina. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a RCE, supervivencia y resultado neurológico. En los casos de asistolia la vasopresina se asoció a mayor supervivencia (OR 1,80; IC 95% 1,04-3,12; P = 0,04), y en los de asistolia junto con tiempo hasta la administración menor de 20 minutos se asoció a mayor RCE (OR 1,70; IC 95% 1,17-2,47; P = 0,005) y mayor supervivencia (OR 2,84; IC 95% 1,19-6,79; P = 0,02).

Comentario: Aunque el estudio posee debilidades, debidas a la heterogeneidad de la metodología de los ensayos clínicos estudiados, no se demuestran ventajas ni perjuicios del uso de la vasopresina en la RCP. Los resultados en los subgrupos de asistolia y de tiempo de administración menor de 20 minutos orientan al efecto vasopresor de este fármaco, más beneficioso en este tipo de ritmos, y a que dicho efecto es tiempo dependiente. Son necesarios por tanto nuevos estudios que confirmen la eficacia de la vasopresina en algunos casos de parada cardiaca, así como las dosis y el momento en que se deben administrar.

Juan B.López Messa
Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
2. Postresuscitation myocardial dysfunction: correlated factors and prognostic implications. Chang WT, Ma MH, Chien KL, Huang CH, Tsai MS, Shih FY, Yuan A, Tsai KC, Lin FY, Lee YT, Chen WJ. Intensive Care Med 2007; 33: 88-95. [PubMed]
3. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Circulation 2010; 122 [suppl 3]: S729-S767. [PubMed]
4. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Aung K, Htay T. Arch Intern Med 2005; 165: 17-24. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos de vasopresina en la parada cardiaca
• Sintaxis: vasopressin AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1718. Comparación del acceso intraóseo y el intravenoso central durante la resucitación

Artículo original: Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, Braunstein V, Biberthaler P, Kanz KG. Resuscitation 2012; 83: 40-45. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El acceso intraóseo (IO) es la vía alternativa al acceso intravenoso (IV) periférico durante la resucitación de la parada cardiaca, habiendo mostrado un estudio reciente ser incluso superior [1]. En la atención hospitalaria y en caso de acceso IV periférico dificultoso, el acceso IV central es una alternativa habitual.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado en el servicio de urgencias de un centro de trauma de Alemania, analizando como objetivos primarios el porcentaje de éxito y el tiempo empleado en un primer intento de acceso IO frente a IV central, en la resucitación inicial de pacientes traumatizados con imposibilidad de acceso IV periférico. Los objetivos secundarios analizados fueron las complicaciones de los procedimientos (hemorragia, infección, malposición, síndrome compartimental, hemotórax, neumotórax y punción arterial). Se estudiaron 40 pacientes adultos que recibieron simultáneamente ambos accesos (IO humeral 22; IO tibial 18; IV yugular 7; IV subclavia 33). El acceso IO mostró un porcentaje de éxito superior (85% frente a 60%; P = 0,024) y un tiempo mediano menor [2 frente a 8 minutos; P < 0,001]. No se observaron complicaciones en ambos grupos. Como limitaciones del estudio estarían el pequeño tamaño muestral y la posible diferencia de pericia de los operadores, así como la utilización de accesos diferentes tanto IO como IV y el empleo de dos dispositivos distintos para el IO.

Comentario: Los resultados orientan de la utilidad de la vía IO como método puente, rápido, efectivo y seguro, hasta la consecución de un acceso iv estable, en casos de emergencia y necesidad de administración de líquidos y/o fármacos. Recientemente también se ha mostrado la mayor eficacia de los dispositivos eléctricos de inserción IO [2], aunque son necesarios nuevos estudios que establezcan la vía de acceso IO más apropiada y las dosis de fármacos a utilizar, dados los demostrados retrasos en los picos plasmáticos y en el porcentaje de absorción [3].

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiaca arrest: A randomized controlled trial. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Ann Emerg Med 2011; 58: 509-516. [PubMed]
2. Current advances in intraosseous infusion: a systematic review. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Resuscitation 2012; 83: 20-26. [PubMed]
3. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Hoskins SL, do Nascimento Jr P, Rodrigo LM, Espana-Tenorio JM, Kramer GC. Resuscitation 2012; 83: 107-112. [PubMed]

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• Enunciado: Acceso intraóseo en la RCP
• Sintaxis: intraosseous access AND cardiopulmonary resuscitation
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