REMI 1856. Tosferina grave en niños: un estudio prospectivo multicéntrico de cohortes

Artículo original: Critical Pertussis Illness in Children: A Multicenter Prospective Cohort Study. Berger JT, Carcillo JA, Shanley TP, Wessel DL, Clark A, Holubkov R, Meert KL, Newth CJ, Berg RA, Heidemann S, Harrison R, Pollack M, Dalton H, Harvill E, Karanikas A, Liu T, Burr JS, Doctor A, Dean JM, Jenkins TL, Nicholson CE; for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (CPCCRN). Pediatr Crit Care Med 2013; 14: 356-365. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tosferina es una enfermedad respiratoria grave que afecta fundamentalmente a los lactantes pequeños. Su incidencia ha disminuido de forma muy importante con la vacunación generalizada de la población. Sin embargo, en los últimos años su incidencia ha aumentado, sin saber exactamente las causas. La tosferina grave es más frecuente en los lactantes menores de tres meses y en aquellos no vacunados, produciendo una elevada morbimortalidad. La tosferina rápidamente fatal se caracteriza por presentar una hipertensión pulmonar aguda, neumonía necrotizante rápidamente progresiva con fallo respiratorio hipoxémico y fallo cardiaco con shock. El tratamiento antibiótico, generalmente con eritromicina, azitromicina o claritromicina, logra evitar la diseminación pero no cambia la evolución de la enfermedad. La mayoría de los estudios sobre tosferina grave han incluido muy pocos pacientes, por lo que no se conocen bien sus características ni su evolución.
 
Resumen: Se realizó un estudio multicéntrico prospectivo de cohortes en 25 unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de EEUU en el que se incluyeron 127 pacientes con tosferina ingresados en la UCIP al menos 24 horas. La edad mediana era de 49 días y el 83% eran menores de 3 meses. Un 43% requirieron ventilación mecánica, un 12,5% presentaron hipertensión pulmonar y un 9,4% fallecieron. Un 58% de los fallecidos era menor de 2 meses y todos menores de 1 año. Un 75% de los fallecidos presentó hipertensión pulmonar. La leucocitosis fue significativamente más alta en los pacientes que requirieron ventilación mecánica, en aquellos con hipertensión pulmonar y en los fallecidos (P < 0,001). Trece de los 25 pacientes con leucocitosis > 50.000 fueron tratados con técnicas de leucocitoreducción (leucoaféresis y/o exanguinotransfusión), sobreviviendo 8 de ellos, mientras que sobrevivieron 9 de los 12 que no recibieron tratamiento. Un 14% fueron tratados con ventilación de alta frecuencia, un 13% con óxido nítrico y un 9% con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), sin efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad.
 
Comentario: Éste es el primer estudio multicéntrico amplio que ha estudiado las características de la tosferina grave en niños que requieren tratamiento en cuidados intensivos, y muestra que la hipertensión pulmonar y la leucocitosis son los factores que se asocian a la mortalidad. Pocos pacientes recibieron tratamientos con leucocitoreducción y ECMO, sin demostrarse claramente que influyan en el pronóstico.
 
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. The Collaborative Pediatric Critical Care Research Network Critical Pertussis Study: collaborative research in pediatric critical care medicine. Burr JS, Jenkins TL, Harrison R, Meert K, Anand KJ, Berger JT, Zimmerman J, Carcillo J, Dean JM, Newth CJ, Willson DF, Sanders RC Jr, Pollack MM, Harvill E, Nicholson CE; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (CPCCRN). Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387-392. [PubMed]
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  • Enunciado: Tos ferina grave en niños
  • Sintaxis: critical pertussis AND children
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REMI 1855. Eventos adversos durante el transporte intrahospitalario del enfermo crítico

Artículo original: Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients: incidence and risk factors. Parmentier-Decrucq E, Poissy J, Favory R, Nseir S, Onimus T, Guerry MJ, Durocher A, Mathieu D. Ann Intensive Care 2013; 3: 10. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 304 Kb]
 
Introducción: Los eventos adversos (EA) durante el transporte intrahospitalario (TIH) para la realización de técnicas diagnósticas y tratamientos son frecuentes en el enfermo crítico, y el médico debe valorar la relación riesgo/beneficio antes de su realización y asegurar que éste se lleve a cabo con las mayores garantías de seguridad.
 
Resumen: Estudio prospectivo, observacional realizado en una UCI médica de 38 camas, en un solo hospital universitario durante un periodo de 11 meses. Todos los pacientes en ventilación mecánica y que precisaron TAC fueron incluidos en el estudio. Se utilizaron protocolos específicos para el manejo del TIH y fueron realizados por un médico residente responsable del paciente diariamente y un técnico con amplia experiencia en este tipo de transporte. Las incidencias médicas fueron anotadas por el médico residente y las incidencias no médicas por el técnico. Los eventos adversos (EA) durante el transporte se dividieron en: relacionados con el paciente (eventos adversos mayores y menores) y relacionados con el equipo técnico. Hubo un total de 262 TIH (184 pacientes) y en 120 (45,8%) se  produjeron EA, siendo los factores de riesgo: la ventilación mecánica con PEEP > 6 cmH20, la sedación antes del transporte y la realización de sobrecarga de fluidos para la realización del TIH. En el 26% los EA afectaron al paciente, siendo los factores de riesgo la PEEP > 6 cmH20 y la modificación del tratamiento médico antes del transporte. En el 16,8% de todos los TIH se produjeron EA que fueron considerados graves para el paciente. Los EA relacionados con el equipo técnico estuvieron relacionados con: número de bombas de infusión, duración de la TAC y del TIH e incidentes con el material relacionado con la vía aérea. Los EA no aumentaron la neumonia asociada a ventilación mecánica, la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en UCI.
 
Comentario: El estudio muestra que la mayoría de los EA estuvieron relacionados con el equipo técnico y que los EA durante el TIH son muy frecuentes, a pesar de existir protocolos específicos, ser realizado por personal cualificado, existir incentivación económica y haber una buena coordinación con el lugar de destino (en este caso el servicio de Radiología). Es importante destacar que el equipo de transporte no incluyó enfermera, dato importante a la hora de extrapolarlo a otras UCI, donde la enfermera sí interviene en este tipo de transporte. Es importante resaltar que el estudio está realizado en una sola UCI médica con un importante número de pacientes en ventilación mecánica, pero no se analizan pacientes quirúrgicos, dato que podría infravalorar la incidencia de EA en UCI polivalentes. En este estudio los EA, aunque frecuentes, no tuvieron consecuencias graves para el paciente, ni se demostró su asociación con resultados finales adversos.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.

Enlaces:
  1. Intrahospital transport of critically ill patients (excluding newborns) recommendations of the Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), the Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), and the Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). Quenot JP, Milési C, Cravoisy A, Capellier G, Mimoz O, Fourcade O, Gueugniaud PY. Ann Intensive Care 2012; 2: 1. [PubMed] [PDF 165 Kb]
  2. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G. Crit Care 2010; 14: R87. [PubMed] [PDF 906 Kb]
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  • Enunciado: Transporte intrahospitalario del enfermo crítico
  • Sintaxis: intrahospital transport AND critically ill
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REMI A168. Una imagen vale más que mil palabras. Fiebre de origen desconocido: cada vez menos conocida

Fiebre de origen desconocido es la que se comprueba en varias ocasiones (temperatura > 38,3º C) durante al menos dos o tres semanas sin que se haya establecido un diagnóstico etiológico a pesar de una evaluación diagnóstica exhaustiva.
 
A pesar de contar con los más sofisticados métodos diagnósticos muchas fiebres de origen desconocido quedan en la actualidad sin diagnóstico causal. Sorprende por cuanto nuestros esfuerzos son ahora más infructuosos que hace décadas (figura) teniendo un mayor acceso a los mejores medios [1].
 
La mayor invasividad de la medicina ha determinado unos patrones nuevos. En lugar de encontrarnos con fiebres reumáticas, brucelosis y osteomielitis vemos a diario pacientes “agredidos” con hospitalizaciones prolongadas, catéteres, antibioticoterapia, ventiladores… [2] que tienen fiebre y como mucho alguna pequeña alteración clínica, analítica o de imagen y que tras ser exhaustivamente evaluados quedan sin diagnóstico. Horowitz [1] explica a la perfección este reto diario en su artículo. La imagen que le acompaña (una tabla de distribución de frecuencias de causas de FOD desde 1961 hasta 2007) ilustra el muy significativo ascenso de los casos sin diagnóstico en nuestros días y la notable disminución de los procesos de origen infeccioso [3, 4].
 
Estos datos tienen que ser motivo de reflexión, además de ser tenidos en cuenta en el proceso de diagnóstico diferencial de los pacientes hospitalizados que desarrollan fiebre inexplicada, y pueden ser útiles para cuantificar la probabilidad previa, necesaria para interpretar los resultados de cualquier prueba diagnóstica.


Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. Fever of unknown origin or fever of too many origins? Horowitz HW. N Engl J Med 2013; 368(3): 197-199. [PubMed]
  2. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T, Carroll K, Kalil AC, Linden P, Maki DG, Nierman D, Pasculle W, Masur H. Crit Care Med 2008; 36(4): 1330-1349. [PubMed]
  3. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, Demey W, Durnez A, Blockmans D, Bobbaers H. Arch Intern Med 2003; 163: 1033-1041. [PubMed]
  4. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, Mudde AH, Dofferhoff TS, Richter C, Smilde TJ, Krabbe PF, Oyen WJ, van der Meer JW. Medicine (Baltimore) 2007; 86: 26-38. [PubMed]
    

REMI 1854. Estudio REDOX. Glutamina en pacientes críticos. ¿Qué hacemos ahora?

Artículo original: A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368(16): 1489-1497. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La glutamina (Gln) es un aminoácido considerado semi-esencial en situaciones de agresión aguda. Debido a ello, y a las importantes funciones metabólicas en las que interviene, el aporte de suplementos de Gln es recomendado en los pacientes críticos que reciben soporte nutricional.
 
Resumen: En un estudio aleatorizado, multicéntrico, internacional, que incluye 1.223 pacientes en 40 UCI, los autores comparan el efecto de un suplemento precoz de glutamina o antioxidantes, frente a placebo, sobre la mortalidad. Los pacientes incluidos debían presentar fracaso multiorgánico. La gran mayoría se encontraban en situación de shock, principalmente séptico. Los resultados indicaron, en contra de lo esperado, que los pacientes que recibieron glutamina presentaron mayor mortalidad hospitalaria y a los 6 meses. No se apreciaron otros efectos del aporte de glutamina. El aporte de antioxidantes no tuvo efectos en los pacientes.
 
Comentario: La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha con nutrición parenteral suplementada con Gln en pacientes críticos muestran resultados positivos. Ello permite que diversas sociedades científicas [1-3] recomienden el empleo de glutamina. No obstante, otros estudios, como el SIGNET [4], muestran ausencia de resultados tras el aporte de Gln. Este estudio difiere de los previos en que no se trata de un estudio con NP exclusiva sino que los pacientes recibieron también nutrición enteral (hasta el 50% de los requerimientos calóricos). El estudio REDOX se aparta aún más de las investigaciones previas con Gln. Con una hipótesis de trabajo plausible (intentando beneficiar especialmente a los pacientes más graves) administra Gln simultáneamente por vía parenteral y enteral y con una dosis que duplica la recomendada por las guías clínicas o la utilizada en estudios previos. El estudio incluye pacientes de elevada gravedad (con fracaso multiorgánico y en situación de shock), que habitualmente eran excluidos en estudios anteriores. Con estas consideraciones, lo que el estudio REDOX desaconseja no es el aporte de glutamina en pacientes críticos sino el empleo precoz (en las primeras 24 horas) y mixto (enteral y parenteral) de elevadas dosis de glutamina en pacientes de elevada gravedad; así es señalado por las propias recomendaciones del grupo canadiense tras la publicación del estudio. En el momento actual, cabe decir aún que los resultados de las investigaciones publicadas continúan avalando la utilización de suplementos de Gln en los pacientes críticos que tienen indicación de nutrición parenteral.
 
Juan Carlos Montejo González
Hospital Doce de Octubre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. A.S.P.E.N. position paper: parenteral nutrition glutamine supplementation. Vanek VW, Matarese LE, Robinson M, Sacks GS, Young LS, Kochevar M; Novel Nutrient Task Force, Parenteral Glutamine Workgroup; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Nutr Clin Pract 2011; 26: 479-494. [PubMed]
  2. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE. Mesejo A, Vaquerizo Alonso C, Acosta Escribano J, Ortiz Leyba C, Montejo González JC. Med Intensiva 2011; 35(Supl 1): 1-81. [PubMed]
  3. Critical Care Nutrition Canadian Clinical Practice Guidelines [Enlace]
  4. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG et al. Scottish Intensive care Glutamine or selenium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]
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  • Enunciado: Glutamina en el enfermo crítico
  • Sintaxis: glutamine[mh] and "critical illness"[mh]
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REMI 1853. Predicción de lesiones no identificadas en el politraumatizado

Artículo original: Anniek Snoek A, Dekker M, Lagrand T, Epema A, van der Ploeg T, van den Brand JGH. A clinical decision model identifies patients at risk for delayed diagnosed injuries after high-energy trauma. Eur J Emerg Med 2013; 20:167-172. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: En los pacientes politraumatizados, una vez solventada la fase inicial de estabilización y tratamiento de las lesiones vitales, es básico diagnosticar eventuales lesiones no identificadas (LNI) que en la valoración inicial puedan pasar desapercibidas.
 
Resumen: Se estudia de modo retrospectivo en un hospital de trauma en Holanda, durante un periodo de 18 meses, a todos los pacientes que acudieron a urgencias con un “trauma de alto nivel de energía”, analizando datos clínicos y radiológicos. En total se analizan 475 pacientes, de los cuales sólo un 9% ingresaron en UCI. Del total de pacientes un 2,7% presentaron LNI significativas, sin embargo de los ingresados en UCI el 20% presentaron LNI. A partir de los datos extraídos de los pacientes, y tras regresión logística elaboran diferentes modelos predictivos con las variables Injury Severity Scale (ISS), necesidad de realizar TAC cerebral y la necesidad de ingreso o no en UCI. En base a sus análisis, un punto de corte de ISS de 11 les dio una sensibilidad y especifidad del 92 y 86% respectivamente de presentar alguna LNI. El haber precisado realizar TAC craneal o haber precisado ingreso en UCI también se asoció de forma claramente significativa a la aparición de LNI.
 
Comentario: El trabajo presenta limitaciones al ser un trabajo retrospectivo, realizado en un solo centro, y con un porcentaje bajo de pacientes que precisan UCI. En cualquier caso evidencia que a mayor gravedad de los pacientes más probabilidad presentan de que se diagnostique finalmente alguna lesión no identificada de inicio. 
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. Incidence and predictors of missed injuries in trauma patients in the initial hot report of whole-body CT scan. Eurin M, Haddad N, Zappa M, Lenoir T, Dauzac C, Vilgrain V, Mantz J, Paugam-Burtz C. Injury. 2012; 43(1): 73-77. [PubMed]
  2. Incidence rate and risk factors of missed injuries in major trauma patients. Chen CW, Chu CM, Yu WY, Lou YT, Lin MR. Accid Anal Prev 2011; 43(3): 823-828. [PubMed]
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  • Enunciado: Diagnósticos retrasados en el politraumatizado
  • Sintaxis: "delayed diagnosis"[mh] AND multiple trauma
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REMI 1852. Tratamiento de la fibrilación auricular de reciente comienzo en los servicios de urgencias

Artículo original: Coll-Vinenta B, Fuenzalida C, García A, Martínez A, Miró O. Management of acute atrial fibrillation in the emergency department: a systematic review of recent studies. Eur J Emerg Med 2013; 20: 151-159. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia que origina más visitas a los servicios de urgencias. Cuando la FA es aguda y produce repercusión notoria (hipotensión, angina, fallo cardiaco agudo) está claramente indicada la cardioversión eléctrica (CE) urgente, pero cuando el paciente está estable es más discutido si proceder a CE o bien usar fármacos o incluso “esperar y ver”.
 
Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática referida al manejo de los pacientes con FA en el área de urgencias. Incluyeron 14 estudios con calidad suficiente para ser considerados. La terapia más eficaz fue la CE con una tasa de éxito en el rango de 89 al 97%, los antiarrítmicos (AA) de clase IC: propafenona, procainamida tuvieron una tasa de éxito sobre el 78%, ibutilide sobre 62 al 76%, amiodarona del 51 al 83%. Con la actitud de “esperar y ver” revirtieron espontáneamente a ritmo sinusal del 38 al 51%, aunque algunos estudios refieren hasta el 69%. Es de interés reseñar que la "terapia combinada" consistente en dar primero AA y si se mantiene la FA proceder con CE, la eficacia estaba en el rango del 94-98%. En los estudios analizados no hubo ningún fallecimiento, y sólo un 0,1% de episodios embolígenos. La CE de entrada, además de ser la terapia más eficaz para revertir la FA, fue la que mostró una menor estancia en la zona de urgencias.
 
Comentario: No hay muchos estudios de alta calidad comparando las distintas opciones en pacientes con FA aguda sin compromiso hemodinámico en el área de urgencias. Se evidencia que la herramienta más eficaz es la cardioversión eléctrica, sin embargo es de reseñar la notable tasa de pacientes que revierten espontáneamente, y que dada la alta tasa de eficacia del tratamiento combinado es decir dar un antiarrítmico y si se mantiene en FA proceder a la CE, esta opción sigue siendo la forma habitual de tratar este problema de muchos servicios de urgencias hospitalarios. 
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.

Enlaces:
  1. Cardioversion of paroxismal atrial fibrillation in the Emergency Department. Michael J, Stiell I, Agarwal S, Mandavia DP. Ann Emerg Med 1999; 33: 379-387. [PubMed]
  2. Electrical cardioversion of Emergence department patients with atrial fibrillation. Burton J, Vinson D, Drummond K, Strout TD, Thode HC, McInturff JJ. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30.[PubMed]
  3. Synchronized emergency department cardioversion of atrial fibrillation saves time, money and resources. Jacoby JL, Cesta M, Heller MB, Salen P, Reed J. J Emerg Med 2005; 28: 27-30. [PubMed]
  4. Association of the Ottawa Aggresive Protocol with rapid discharge of Emergency Department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. Stiell IG, Clement CM, Perry JJ, Vaillancourt C, Symington C, Dickinson G, Birnie D, Green MS. CJEM 2010; 12: 181-191. [PubMed]
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  • Enunciado: Cardioversión de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
  • Sintaxis: atrial fibrillation AND Emergency Department AND cardioversion
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REMI 1851. Canulación venosa central guiada por ultrasonidos: metaanálisis

Artículo original: Real-time two-dimensional ultrasound guidance for central venous cannulation: a meta-analysis. Wu SY, Ling Q, Cao LH, Wang J, Xu MX, Zeng WA. Anesthesiology 2013; 118(2): 361-375. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: La canulación venosa central (CVC) es un procedimiento frecuente en los pacientes hospitalizados no exento de riesgos, incluso en manos expertas. Diversos estudios han mostrado que la canulación guiada por ultrasonidos disminuye el riesgo de complicaciones mecánicas, por lo que ésta es la técnica recomendada en la actualidad [1]. Sin embargo, en la última revisión sistemática sobre la materia, publicada hace ya 9 años [2], se encontró solo una evidencia limitada de su eficacia para prevenir complicaciones, y desde entonces se han realizado nuevos estudios.
 
Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática para comparar el riesgo de complicaciones mecánicas de la canulación venosa central guiada por ultrasonidos (2D) en tiempo real con la técnica tradicional, guiada por referencias anatómicas. Se incluyeron 26 estudios aleatorizados con 4.185 procedimientos (en 19 de ellos se evaluó la cateterización de la yugular interna, en 3 de la subclavia, en 3 la femoral, y en 1 yugular interna y subclavia). La canulación guiada por ultrasonidos disminuyó el riesgo de fracaso de la canulación (RR 0,18; IC 95% 0,10-0,32), punción arterial (RR 0,25; 0,15-0,42), hematoma (RR 0,30; 0,19-0,46), neumotórax (RR 0,21; 0,06-0,73) y hemotórax (RR 0,10; 0,02-0,54). Hubo heterogeneidad moderada entre los distintos estudios para los desenlaces de fracaso en la canulación y la punción arterial. Los resultados fueron similares para las tres venas canalizadas. En la población pediátrica la magnitud de reducción del riesgo relativo fue similar, pero no se alcanzó significación estadística en ninguno de los desenlaces evaluados. No se encontró evidencia de sesgo de publicación.
 
Comentario: Este metaanálisis confirma que la CVC guiada por ultrasonidos en tiempo real disminuye la probabilidad de fracaso de la canulación y disminuye el riesgo de complicaciones mecánicas. Aunque presenta algunas deficiencias metodológicas (realiza múltiples análisis de subgrupos pero no test de interacción ni metarregresión), los resultados parecen homogéneos independientemente de la edad de la población (adulta o pediátrica), la calidad metodológica de los estudios, la vena canulada y la experiencia del operador. La ecografía en tiempo real permite además comprobar la posición del catéter y explorar en el momento la posible aparición de complicaciones de la canulación.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, Pirotte T, Karakitsos D, Ledonne J, Doniger S, Scoppettuolo G, Feller-Kopman D, Schummer W, Biffi R, Desruennes E, Melniker LA, Verghese ST. Intensive Care Med 2012; 38: 1105-1117. [PubMed]
  2. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S. BMJ 2003; 327(7411): 361. [PubMed]
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  • Enunciado: Canulación venosa central guiada por ultrasonidos en tiempo real
  • Sintaxis: Real-time ultrasound-guided central venous cannulation
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REMI 1850. Destete automático comparado con destete protocolizado

Artículo original: Wean Earlier and Automatically with New Technology (The WEAN Study): A Multicentre, Pilot Randomized Controlled Trial. Burns KE, Meade MO, Lessard MR, Hand L, Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F. Am J Respir Crit Care Med 2013 Mar 22. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Los protocolos de destete pueden disminuir la duración de la ventilación mecánica (VM); sin embargo, existen múltiples barreras que dificultan su aplicación clínica. Una solución a esto puede ser automatizar el proceso de destete mediante los nuevos modos ventilatorios de asa cerrada, como SmartCare. Dicho modo interpreta diversos datos clínicos en tiempo real (frecuencia respiratoria, volumen corriente, ETCO2), adapta el funcionamiento del ventilador (modificando la presión de soporte, la PEEP y la FiO2) y permite la interrelación entre el paciente y el ventilador. Este modo clasifica a los pacientes según categorías diagnósticas y, cuando se cumplen ciertas condiciones, inicia automáticamente un periodo de prueba de respiración espontánea y, si el paciente lo supera, muestra un mensaje de que el paciente está listo para la extubación. Se ha probado en tres ensayos clínicos previos [1-3] con resultados contradictorios, en UCI con diferentes tipos de organización.
 
Resumen: En este nuevo ensayo se enrolaron en 9 UCI canadienses durante dos años 92 pacientes adultos que requirieron VM durante más de 24 horas, en los que la causa de la insuficiencia respiratoria estaba al menos parcialmente revertida y que toleraron al menos 30 minutos de presión soporte y que fallaron en la prueba de respiración espontánea o se consideró que no estaban aún preparados para ella. Estas UCI se caracterizan por tener terapeutas respiratorios. Los pacientes fueron aleatorizados a destete automático mediante SmartCare o a un protocolo de destete. Ambos grupos utilizaron presión soporte, realizaron pruebas de respiración espontánea y la misma combinación de PEEP/FiO2. El desenlace principal fue la adherencia a los protocolos de destete y de sedación. Entre los secundarios estuvieron el tiempo hasta la primera prueba con éxito de respiración espontánea y el tiempo hasta la extubación. No hubo diferencias significativas en cuanto a la adherencia al protocolo asignado ni al de sedación. El protocolo automatizado se asoció con un tiempo mediano menor hasta la primera prueba con éxito de respiración espontánea (1,0 contra 4,0 días; P < 0,0001) y hasta la extubación con éxito (4,0 contra 5,0 días; P = 0,01). Esos pacientes tuvieron además menos episodios de ventilación prologada y fueron traqueotomizados con menor frecuencia.
 
Comentario: Los nuevos modos respiratorios de asa cerrada pueden descargar de trabajo al personal de la UCI al automatizar tareas que requieren tiempo, permitiendo así acortar el periodo de destete, pero a costa de encontrar cierto rechazo ante aparatos cuyo modo de funcionamiento puede parecer oscuro para médicos y enfermeras. Por otro lado, su ventaja será menos evidente cuanto mayor sea la experiencia del personal y mejor la relación paciente/enfermera. Así, no resulta extraño que en UCI como las australianas con una relación 1/1 y con enfermeras expertas en VM, no se haya encontrado ventajas en este modo automatizado de destete.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 894-900. [PubMed]
  2. A randomised, controlled trial of conventional versus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCare/PS. Rose L, Presneill JJ, Johnston L, Cade JF. Intensive Care Med 2008; 34: 1788-1795. [PubMed]
  3. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Schädler D, Engel C, Elke G, Pulletz S, Haake N, Frerichs I, Zick G, Scholz J, Weiler N. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 637-644. [PubMed] [REMI]
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  • Enunciado: ventilación mecánica y destete automatizado
  • Sintaxis: mechanical ventilation AND automated weaning
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REMI A167. Estrategias para mejorar la supervivencia de la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo original: Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations: a consensus statement from the american heart association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW, Jr., Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127(14): 1538-1563. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
1. Introducción
 
La parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) es un problema social y sanitario muy relevante, que desde hace unos años ha recibido el interés de la comunidad científica internacional [1].
 
En nuestro ámbito en el año 2005, Perales y col. [2] publicaron unas recomendaciones sobre cómo actuar ante este problema. Establecieron una serie de recomendaciones como la creación de comités interdisciplinarios de RCP, el entrenamiento periódico del personal en técnicas de resucitación, el establecimiento de medidas para realizar una resucitación temprana con la implantación de programas de desfibrilación precoz en los centros sanitarios, la implicación del personal de enfermería y los equipos médicos de guardia en una política activa de prevención, la minimización de riesgos durante la hospitalización y los traslados mediante el establecimiento de unos adecuados sistemas de alarma, el establecimiento de una política de indicaciones o no indicaciones de inicio de la resucitación y la normalización de documentos para registrar los datos de las paradas cardíacas, que pudiesen analizarse de forma periódica para identificar aquellos aspectos en los que se pudiese mejorar.
 
Por otro lado, se han desarrollado en España experiencias muy interesantes de planes hospitalarios de resucitación cardiopulmonar, con resultados evidentes en cuanto a reducción del número de paradas cardiacas, así como de la mortalidad al alta hospitalaria de los pacientes que hubieran sufrido un evento de estas características [3-5]. También recomendaciones sobre la aproximación ética a la resucitación y la adecuación de las "órdenes de no iniciar la resucitación" (ONIR) [6].
 
El documento que a continuación se resume, resulta de un gran interés científico pues aúna diversos aspectos considerados de forma independiente en anteriores citas de la literatura científica. En el mismo se desarrollan aspectos relativos a la incidencia y los resultados que aparecen en la literatura, a las prácticas más adecuadas tanto en el proceso de prevención como de la respuesta, en la actuación en caso de conseguir la recuperación de la circulación, y fundamentalmente en el llamamiento a un cambio en la cultura de las organizaciones sanitarias y a una unificación en la recogida de los datos de este proceso para poder realizar iniciativas de mejora de la calidad basadas en procesos de evaluación comparativa.
 
A pesar de tener una incidencia similar, la parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH) es un proceso más familiar para la comunidad médica. Sin embargo, en estos momentos en que se presta gran importancia a la seguridad de los pacientes y a la calidad asistencial no son aceptables las faltas de conocimiento y de organización ante la PCIH [7].
 
A diferencia de la PCEH, la mayoría de las paradas cardíacas en el hospital resultan de condiciones patológicas preexistentes y no son debidas habitualmente a una arritmia cardíaca de aparición súbita. La insuficiencia respiratoria progresiva y el shock son los precipitantes más comunes, lo que debería ser tenido en cuenta para desarrollar los protocolos de respuesta hospitalarios [8].
 
Los ritmos más frecuentes en la PCIH, son la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso en más del 70% de los casos, a diferencia de los casos en el ámbito extrahospitalario, en los que con mayor frecuencia aparecen como ritmos iniciales son los ritmos desfibrilables [8].
 
También a diferencia de la PCEH, en que la supervivencia está ligada al tiempo transcurrido entre el momento en que se desarrolló el evento y el inicio de la resucitación cardiopulmonar por testigos o la desfibrilación, la supervivencia de la PCIH se relaciona fundamentalmente al ritmo cardiaco, siendo mayor cuando éste es un ritmo desfibrilable. La edad de los casos de PCIH es claramente superior a la de los pacientes con PCEH. Finalmente, no existen estadísticas uniformes relativas a la supervivencia, pues oscilan entre el 15 y el 21% en el entorno norteamericano, pero que llegan al 35% en el en el entorno de los países nórdicos, probablemente por la clara aplicación de directivas de ONIR [8].
 
Clásicamente se ha considerado que la incidencia de la PCIH oscilaría entre uno y cinco casos por 1.000 ingresos y año. El reciente estudio de Merchant y col. [9] publicado en el año 2011 y basado en el registro “Get with the Guidelines-Resuscitation Registry” (in hospital cardiac arrest), señaló que la media de PCIH tratadas en pacientes adultos fue de 0,92 por cada 1.000 días de estancia. Ello les llevó a concluir que en Estados Unidos se producirían aproximadamente 200.000 casos al año. Si extrapolamos esto a nuestro medio en España, y tomando los datos del CMBD del año 2011 de la base de datos de altas hospitalarias del Ministerio de Sanidad [10], encontramos que se produjeron 3.640.064 altas, con una estancia media de 7,03 días. Aplicando los datos del referido estudio se habrían producido en España 23.542 PCIH tratadas, lo que supone un número de gran relevancia y que se aproximaría en cifras a lo estimado que se produce en el ámbito extrahospitalario.
 
La formación del personal sanitario que desarrolla su labor en áreas hospitalarias no críticas, se ha demostrado que reduce el número de paradas cardiacas, al mejorar el conocimiento de las situaciones que pueden desembocar en dicho proceso y de la pronta activación de los equipos de respuesta que atiendan a los pacientes potencialmente susceptibles de sufrirlas. La realización de un curso de soporte vital inmediato, siguiendo el modelo recomendado por el ERC en las guías del 2010 [11, 12] y actualmente puesto en marcha en España por entidades del Consejo Español de RCP, demostró una reducción en el número de paradas cardiacas, así como un incremento en el número de avisos a los equipos de emergencia interna ante pacientes en riesgo, cuando fue realizado por gran parte del personal sanitario de un hospital londinense [13]. Todo esto evidencia que la formación del personal sanitario es el primer eslabón de lo que se considera la cadena de prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria [14].
 
Finalmente, las medidas a aplicar en caso de una PCIH, en lo referente a la realización de una RCP de calidad y unos adecuados cuidados postparada, no deben diferenciarse lo más mínimo de lo referido y ampliamente reseñado en la PCEH.
 
2. Resumen del documento de recomendaciones
 
El objetivo de este documento es desarrollar unas recomendaciones de consenso con el objetivo de medir y optimizar los resultados de la PCIH.
 
Se considera que la PCIH no ha recibido el mismo nivel de atención en lo referente a investigación y organización del desempeño que la PCEH. Existen todavía muchas áreas de mejora a nivel científico y de políticas institucionales de actuación, así como importantes diferencias entre hospitales, regiones e incluso países, en cómo la PCIH es definida y contabilizada así como en la información que se aporta periódicamente sobre su incidencia. Existen también grandes diferencias en los requerimientos de acreditación y valoración del funcionamiento de la respuesta ante este proceso en los hospitales
 
El documento se divide en cuatro secciones, intentando proporcionar unas recomendaciones de consenso basadas en la evidencia científica, algunas de ellas extrapolando el conocimiento en la PCEH:
  1. Epidemiología, considerando incidencia y resultados.
  2. Prácticas más adecuadas, considerando infraestructura institucional, protocolos de actuación clínica y proceso de cuidados en cada intervalo de tiempo (preparada, intraparada y postparada).
  3. Llamamiento a una cultura de cambio y a una estandarización de la información recogida orientado hacia una adecuada evaluación comparativa (benchmarking).
  4. Recomendaciones.
El documento intenta proporcionar tanto al personal sanitario como a los líderes científicos, administradores, reguladores y políticos sanitarios una visión general de este problema, aportando aspectos fundamentales sobre la recogida adecuada de la información, la planificación y el desarrollo de las mejores prácticas.
 
2.1. Epidemiología
 
No disponer de una base de datos comparativa, compuesta de definiciones uniformes de variables y datos entre distintos hospitales, es un desafío para intentar identificar las intervenciones que son más efectivas y seguras. En la mayoría de las instituciones el registro de los casos de PCIH no se realiza adecuadamente o incluso no se realiza.
 
La incidencia del PCIH no es exactamente una medida de esta enfermedad. Es una medida de la respuesta institucional y del sistema de cuidados en la prevención de la misma. Mientras la PCEH en cuanto a sus resultados puede ser una medida más refinada de la preparación y efectividad de las organizaciones, esto podría aplicarse a la PCIH.
 
La Joint Commission requiere unos estándares comunes de cuidados de los pacientes ingresados en diversas áreas del hospital, señalando las distintas variaciones que dentro de la respuesta de las organizaciones hospitalarias dependerán de áreas diferenciadas concretas. Debe establecerse una estrategia para asegurar una monitorización exhaustiva y una información institucional adecuada de los resultados de las PCIH en pacientes, empleados y visitantes de todas sus áreas, incluidos el servicio de urgencias, las áreas diagnósticas, quirúrgicas, de larga estancia e incluso administrativas.
 
Existen variaciones institucionales importantes en la implementación de las órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) antes o después de una PCIH. Así mismo, los pacientes con ONIR deben ser registrados y contabilizados a la hora de establecer la incidencia y la supervivencia.
 
El porcentaje de supervivencia de una institución se puede ver afectado si en gran número de casos después de una PCIH los pacientes se declaran con ONIR. La estimación de un registro de 207 hospitales concluyó que un 63% de los pacientes con PCIH que recuperaban la circulación espontánea, podrían ser declarados como ONIR. Un estudio mostró un incremento del 15% en la supervivencia al alta cuando los pacientes fueron adecuadamente considerados como con ONIR tras un intento inicial de resucitación. Esto sugiere que los porcentajes de ONIR pueden tener un efecto significativo en los porcentajes de supervivencia que se comuniquen y deben establecerse unos métodos estandarizados de recuento de estas órdenes antes y después de que se implementen acciones frente al PCIH.
 
Estimaciones de incidencia publicadas
 
Existen grandes variaciones en los porcentajes de PCIH publicados, oscilando entre 3,8 y 13,1 por 1.000 ingresos hospitalarios. Se han referido incidencias de 3,66 por 1.000 ingresos en áreas fuera de cuidados intensivos y de 1,14 por 1.000 ingresos en áreas pediátricas. En un estudio del año 2011, se calcula, según datos extrapolados, que se producirían cada año en USA entre 200.000 y 300.000 PCIH en adultos y entre 6.000 y 7.000 en edad pediátrica, con una media de 0,92 casos por 1.000 estancias hospitalarias y año.
 
Recomendaciones sobre la definición de incidencia
 
La incidencia del PCIH en pacientes ingresados en el hospital se debe calcular por el cociente entre el número total de pacientes que reciben RCP, esto es compresiones torácicas, desfibrilación o ambas, y el número de pacientes admitido en el hospital. Los pacientes ingresados en cuidados intensivos, otras áreas críticas, unidades de reanimación post-anestésica o en los propios quirófanos, deben también ser considerados en el denominador de la referida fracción, y el número de pacientes que experimentan un PCIH en estas áreas ser también considerados en el numerador. Todos los pacientes con ONIR deben ser excluidos. En general esto último a menudo no es considerado. En ocasiones se aprecia que existe ONIR una vez iniciadas las maniobras de resucitación, procediéndose a la retirada de las mismas, estos pacientes no deberían ser considerados PCIH ni valorados en cuanto a resultados.
 
La incidencia de PCIH en los servicios de urgencias debe tener en cuenta todos los pacientes registrados y posteriormente ingresados en el hospital. Deben excluirse de este grupo los casos en los que la parada se produjese antes de la llegada al servicio de urgencias. Los casos de PCIH en pacientes ingresados en áreas de larga estancia deberían ser registrados de forma separada, con sus respectivos numeradores y denominadores.
 
Los pacientes con más de un episodio de PCIH en un mismo ingreso hospitalario, solo deben ser considerados en una ocasión para el cálculo de los índices de incidencia y supervivencia.
 
Estimaciones de resultados publicadas

 
Aunque los datos de supervivencia al alta hospitalaria varían entre diversos estudios, se mantienen estables desde hace tiempo, oscilando entre el 17 y el 20%. Las cifras de supervivencia en la edad pediátrica muestran valores próximos al 17%. Basados en los resultados de diversos estudios todo parece orientar hacia que existe una ligera mejoría de la supervivencia según los estudios publicados desde el año 2000.
 
Otro aspecto importante referido en la literatura ha sido relativo a los porcentajes de supervivencia de la PCIH dependiendo si el evento se producía en horario nocturno o diurno o durante los fines de semana, orientando hacia unos peores resultados en los momentos de menor actividad hospitalaria. En relación al ritmo inicial documentado en los casos de PCIH en los pacientes adultos, sería en asistolia 35%, FV o TV sin pulso 23%, actividad eléctrica sin pulso 32% y no documentado del 10%. En los pacientes en edad pediátrica los primeros ritmos documentados serían: asistolia 40%, FV o TV sin pulso 14%, actividad eléctrica sin pulso 24% y no documentado 22%.
 
La supervivencia dependiendo del primer ritmo detectado oscila entre el 36% de los casos de FV o TV sin pulso, el 11,2% de los casos de actividad eléctrica sin pulso y el 10,6% de los casos de asistolia. Los valores en los casos en edad pediátrica serían respectivamente de 29,2%, 26,8% y 22,3%.
 
Resultados a documentar
 
Aunque el resultado más estandarizado es la supervivencia al alta hospitalaria, es preferible la supervivencia a los 30 días. Así mismo, es conveniente medir el estado funcional mediante escalas como la Cerebral Performance Category o la escala modificada de Rankin, tanto al alta como a los 30 días. Deben ser recogidas también los porcentajes de ONIR por 1.000 pacientes ingresados.
 
2.2. Prácticas más adecuadas
 
Se las dividen en tres momentos: pre-parada, intra-parada y post-parada. 
 
2.2.1. Pre-parada
 
En el periodo pre-parada muchos aspectos de la prevención y la preparación de la respuesta son importantes. Estos incluyen la ubicación de desfibriladores y carteles de algoritmos e información, el establecimiento de respuesta de emergencia, el entrenamiento del personal que da respuesta a la PCIH en los cuidados y técnicas de resucitación, así como en el liderazgo y la gestión de los recursos. También en el desarrollo de un proceso de revisión de desempeño exhaustivo, de la monitorización cardiaca y de la documentación en registro médico en relación al nivel apropiado de resucitación para cada paciente, haciendo referencia explícita a la presencia o no de ONIR.
 
Tanto desfibriladores manuales o automatizados como carteles de señalización del protocolo y código de parada deben estar accesibles para la atención de cualquier paciente en cualquier área del hospital y todo el personal de servicio debe conocer la localización de este equipamiento y cómo utilizarlo. En general un desfibrilador y un cartel de señalización del protocolo a seguir deben estar disponibles para aplicar a cualquier paciente en menos de 2 minutos. Resulta más importante que el acceso a los desfibriladores, la disponibilidad de personal entrenado, con prontitud en la escena de la PCIH. Es recomendable estandarizar los equipamientos de desfibrilación a través de toda la institución. Idealmente se podrían utilizar equipos de retroalimentación que informen sobre la calidad de la RCP, profundidad de las compresiones torácicas, interrupciones de las mismas, frecuencia, etc.
 
Equipos de parada o emergencias

 
En relación a los equipos de respuesta rápida, establecidos en algunos centros hospitalarios, la composición de los mismos puede variar y su actuación puede ser no solo en el caso de PCIH sino en pacientes con situaciones graves que pudieran desembocar en la misma. Un reciente metaanalisis ha sugerido que aunque estos equipos de respuesta rápida pueden disminuir la incidencia de PCIH fuera de la UCI, no han demostrado incrementos en la supervivencia. Probablemente podría deberse también a que estos equipos identifican los pacientes antes de la PCIH por un lado y por otro incrementan las ONIR.
 
Para cumplir los requerimientos de la Joint Commission, todo el personal del hospital a cargo del cuidado de pacientes debería estar entrenado en soporte vital básico. Este entrenamiento debería incluir cómo reconocer un paciente que se está deteriorando, solicitar ayuda especializada, iniciar la RCP, solicitar un desfibrilador y utilizarlo. Requiere también que se disponga de equipos y servicios de resucitación para la atención de los pacientes y que los resultados de la resucitación sean registrados y revisados. Así mismo, requiere la existencia de un sistema de respuesta de emergencia disponible en cualquier momento.
 
Formación y entrenamiento
 
Todo el personal de un hospital debe conocer cómo reconocer una parada cardiaca, solicitar ayuda especializada, realizar compresiones torácicas y utilizar un DEA como testigo, hasta que el personal específicamente entrenado en la atención de la parada cardiaca acuda al lugar del evento. La educación y el entrenamiento en la activación de los códigos de respuesta es crucial para conseguir unos mejores resultados. Se requieren frecuentes actividades de reciclaje, tanto en el personal general como fundamentalmente en el encargado de la respuesta ante la PCIH. Pueden utilizarse diversas técnicas como la realización de cursos específicos de soporte vital avanzado, o de soporte vital inmediato, tal como diversos estudios han demostrado, o incluso utilizar estrategias de entrenamiento basadas en la simulación. También están indicadas las actuaciones de “debriefing” para reforzar la formación de los intervinientes.
 
Prevención e identificación temprana
 
Las intervenciones educacionales más prometedoras son el curso de soporte inmediato y el curso de reconocimiento y tratamientos de eventos agudos graves que amenazan la vida. A través de ellos se refuerza el conocimiento y las habilidades del personal hospitalario en la prevención de la PCIH y la identificación temprana de los pacientes en riesgo.
 
La monitorización de parámetros fisiológicos y del ECG continuo son aspectos de suma importancia. Se destaca la necesidad de que en todas las áreas de hospitalización haya una monitorización de parámetros fisiológicos (presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno por pulsioximetra, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia) con la que detectar pacientes en riesgo y evitar posibles situaciones más graves como la PCIH. Se presentan también las guías de 2004 de la AHA con las recomendaciones clase I y clase II para las condiciones de los pacientes en las que se requiere la monitorización continua del ECG.
 
ONIR
 
Las ONIR deben ser completadas, firmadas y fechadas por el médico responsable, tras una discusión documentada con el paciente y/o sus familiares más allegados o representantes legales. Esto puede evitar intentos de resucitación indeseados o futiles y la posterior necesidad de una retirada temprana de terapias de soporte vital. Las ONIR preferiblemente deben señalar con claridad si se debe aplicar RCP completa o no intentos de resucitación. Sin embargo, ciertas situaciones de los pacientes o preferencias familiares requieren instrucciones explícitas sobre qué intervenciones establecer o no (por ejemplo: RCP sin intubación, medicaciones sin RCP, etc).
 
2.2.2. Intra-parada
 
La RCP de alta calidad es la piedra de toque de tratamiento de la PCIH. Hay evidencia científica suficiente de que su optimización puede mejorar los resultados en este proceso. Deben mejorarse los sistemas que aseguren el acceso al equipamiento en tiempo adecuado y los sistemas de retroalimentación para facilitar la aplicación de las técnicas en la mejor manera posible.
 
2.2.2.1. Aspectos estructurales y de dotación técnica de las instituciones
 
Sistemas de compresión torácica mecánica
 
Estos sistemas pueden ser utiles en situaciones en las que la RCP manual puede ser dificultosa, como durante el intervencionismo coronario. Los estudios publicados hasta el momento no han demostrado claras ventajas sobre las compresiones torácicas manuales y en el caso de utilizar estos dispositivos es necesario un adecuado entrenamiento de los usuarios para minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.
 
Desfibriladores externos automáticos (DEA)
 
Estos dispositivos pueden jugar un papel importante en conseguir la desfibrilación temprana, fundamentalmente en áreas de menor monitorización. La instalación de los DEA en lugares estratégicos puede reducir los tiempos para acceder a estos dispositivos. Por tanto, deberán instalarse en aquellas áreas en las que se prevea que en caso de una PCIH el tiempo desde el evento hasta la llegada del equipo sea superior a 3 min.
 
2.2.2.2. Protocolos de actuación
 
Es necesario realizar RCP de calidad optimizando las ventilaciones (en relación 30:2) y proporcionando compresiones torácicas a una frecuencia de 100 por minuto y una profundidad de al menos 5 cm, minimizando los tiempos de pausa, lo cual puede repercutir en una mejora de la supervivencia. Es necesario evitar también la hiperventilación con una excesiva frecuencia respiratoria. Deben implementarse las estrategias para incrementar la desfibrilación temprana fomentando el uso de parches de aplicación en el tórax y no de palas, con lo que se reducen las pausas previas a la descarga. También es necesario la utilización de los DEA en las áreas no críticas. Es necesario también identificar y tratar las causas subyacentes que puedan llevar a una PCIH tales como arritmias, insuficiencia respiratoria e hipertensión.
 
2.2.3. Post-parada
 
En los pacientes con PCIH en los que se consigue recuperación de la circulación espontánea los porcentajes de supervivencia varían de unos hospitales a otros y oscilan entre el 32 y el 54%. Los hospitales con mayor volumen tienen en general mayor supervivencia. Los pacientes con recuperación de la circulación espontánea pueden sufrir un síndrome postparada cardiaca, que es un proceso fisiopatológico complejo, en el que se puede producir daño cerebral, disfunción miocárdica, cuadro sistémico de isquemia-reperfusión y persistencia del proceso patológico precipitante de la parada cardiaca, siendo el desarrollo de fracaso multiorgánico una frecuente causa de muerte. El manejo del paciente puede verse afectado por diversos factores como el lugar del hospital donde se produjo el evento, la intensidad de las medidas de soporte vital, la monitorización invasiva realizada y otras. Se requiere por tanto, una intervención multidisciplinar bien coordinada, para obtener unos resultados postresucitación óptimos.
 
Es necesario el trabajo de un equipo multidisciplinar en los cuidados postparada en los que colaboren intensivistas, cardiólogos, electrofisiólogos y neurólogos. Se aconseja en el caso de no disponer de estos especialistas, trasladar al paciente a un hospital que disponga de estos recursos. A este respecto la aplicación de hipotermia moderada es una técnica demostrada en los pacientes con PCEH y que también debería aplicarse a los pacientes con PCIH. Al igual, debería proporcionarse reperfusión coronaria si el caso así lo requiriera. En el momento actual la evidencia sugiere que una práctica más liberal en la realización de cateterismo cardiaco emergente con intervencionismo coronario percutáneo, puede ser de ayuda en todos los paros cardiacos de posible origen cardiaco, independiente de los hallazgos que aparezcan en el ECG. La optimización hemodinámica, la profilaxis y tratamiento de las convulsiones y el control de la glucemia deberán realizarse siguiendo los mismos parámetros que en el caso de síndrome post-PCEH.
 
El empleo de un protocolo exhaustivo de cuidados postparada ha demostrado que su aplicación y estandarización reduce la mortalidad al alta hospitalaria. A este respecto las medidas de mantenimiento o retirada de terapias, establecimiento del pronóstico y aspectos relativos a la donación de órganos no deben diferir con los de la PCEH.
 
2.3. Cambio de cultura, registro estandarizado y evaluación comparativa
 
Los intentos de resucitación en la PCIH son percibidos por el personal sanitario como inútiles y en ocasiones a los pacientes que recuperan la circulación espontánea se les asigna un pronóstico irremediable. Para mejorar los resultados del PCIH es necesario un cambio de cultura a través del registro estandarizado, la mejora del conocimiento, la formación y el establecimiento de mejores sistemas de cuidado.
 
El cambio de cultura
 
Se debe fundamentalmente a una falta de conocimiento y de unos sistemas uniformes y estandarizados del registro e información de la patología, que han llevado en muchas ocasiones a la retirada temprana de las terapias de soporte vital. La supervivencia de estos pacientes es el resultado de tres componentes importantes, la aplicación de la evidencia científica, su difusión mediante la formación de los profesionales y la aplicación en los pacientes de dichos avances. Las instituciones deben trabajar en transformar esta cultura de mejora de la calidad propiciando el desarraigo de la consideración de irremediable de los pacientes que presenten estos procesos.
 
Recogida y publicación de los datos de PCIH. Evaluación comparativa
 
La información de la que se dispone actualmente en los hospitales sobre la PCIH parece absolutamente insuficiente. La codificación dentro de los sistemas de CMBD ha demostrado deficiencias importantes en su registro. Es necesario insistir a los profesionales y a los equipos de codificación, en registrar los eventos ocurridos con los códigos de ICD-9. Dentro de ellos encontraremos los de paro cardiaco (427.5), fibrilación ventricular (427.4), maniobras de RCP (99.6), masaje cardiaco externo (99.63) o desfibrilación (99.62). Deberá hacerse hincapié en que se registren en todos los pacientes en los que se haya realizado RCP con o sin desfibrilación. Se ha demostrado que el código 427.5 de parada cardiaca solo identificó un 43% de los pacientes que fueron tratados por PCIH. Por otro lado, es necesario incluir en los sistemas de codificación procedimientos como la hipotermia terapéutica, o códigos específicos de paro cardiaco hospitalario y de síndrome postparada. Es por tanto muy importante que las distintas variables de incidencia, resultados y tratamiento del PCIH sean claras y fácilmente medibles y que los sistemas de regulación hagan que su registro sea obligatorio.
 
Se valora incluso la necesidad de hacer pública la información de incidencia y resultados de la PCIH en los distintos hospitales, proporcionando información adecuada del cuidado de los pacientes, siendo una herramienta para la mejora de la calidad y la adherencia a las recomendaciones del mejor desempeño.
 
No se dispone de información suficiente sobre la utilidad de los centros de referencia de parada cardiaca para el tratamiento de los pacientes con PCIH recuperada. Existen discrepancias en la literatura en torno a la utilidad de estos centros con las desventajas que incluso podría suponer al desincentivar la aplicación de medidas adecuadas de actuación en aquellos centros no responsables de la actuación final de los pacientes.
 
En conclusión, no existe una regulación y unos estándares de acreditación que incentiven una serie de aspectos que pudiesen mejorar la respuesta de los centros ante la PCIH, y hay por tanto mucho camino por recorrer, tanto a nivel de los profesionales, como de los responsables de los centros hospitalarios y de los sistemas sanitarios en general.
 
2.4. Recomendaciones
 
2.4.1. Hacia los clínicos y los directivos de los hospitales
  1. Incluir el sistema de ONIR en la práctica rutinaria de todos los ingresos hospitalarios.
  2. Dar competencia a todo el personal hospitalario en reconocer la parada, realizar adecuadamente compresiones torácicas y utilizar un DEA.
  3. Implementar las mejores prácticas en todas las fases de la PCIH, estableciendo programas de mejora continua de la calidad.
  4. Registrar y publicar la incidencia y supervivencia de la PCIH, así como el estado funcional al alta de los supervivientes.
  5. Implementar un sistema estandarizado de aproximación al pronóstico de los pacientes que recuperan la circulación para prevenir la retirada temprana de las medidas de soporte vital.
  6. Optimizar el proceso de donación de órganos en caso de evolución fatal tras la recuperación de la circulación.
2.4.2. Hacia los responsables de la regulación administrativa
  1. Registro e información obligatorios de la incidencia y la supervivencia de la PCIH, utilizando definiciones universales.
  2. Registro e información obligatorios de los pacientes con ONIR por 1000 ingresos hospitalarios.
  3. Modificar la codificación ICD-9 para que los registros administrativos sean fiables en lo que respecta a la PCIH.
2.4.3. Hacia los grupos de investigación
  1. Extender la investigación en este proceso no solo a la epidemiología, el tratamiento, la formación y la implementación de medidas, sino también a la seguridad de los pacientes, la composición de los equipos de resucitación y la reevaluación de las actuaciones emprendidas en los casos atendidos.
2.4.4. Hacia las organizaciones responsables de las guías y recomendaciones en resucitación
  1. Considerar en el desarrollo de las guías y recomendaciones aspectos por separado entre la PCEH y la PCIH, señalando aquellas áreas de conocimiento más o menos documentada con niveles de evidencia más o menos diferenciados, ajustados a uno u otro caso.
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
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REMI 1849. Ecografía torácica frente a radiografía de tórax para el diagnóstico inicial de neumonía

Artículo original: Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Emerg Med J 2012; 29(1): 19-23. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La radiografía simple de tórax (RXT) es la prueba más usada para el diagnóstico de neumonía, a pesar de tener una sensibilidad limitada, comparada con la tomografía computerizada (TC), considerada la prueba de referencia [1-3]. El retraso en el diagnóstico de neumonía puede conducir a retrasos en el tratamiento antibiótico, y puede tener un impacto pronóstico importante [4]. Estudios preliminares han mostrado que la ecografía torácica puede tener una mayor sensibilidad que la RXT en el diagnóstico inicial de la neumonía [5].
 
Resumen: En un estudio prospectivo se incluyeron 120 pacientes adultos atendidos en urgencias con diagnóstico de sospecha de neumonía y que requirieron ingreso hospitalario. Se evaluó el rendimiento diagnóstico de la RXT inicial con el de la ecografía torácica (ET), comparando con la prueba de referencia, que fue el diagnóstico final de neumonía al alta hospitalaria (81 de los 120 pacientes, 67% del total). La RXT tuvo una sensibilidad de 67% (IC 95% 56-77%), especificidad de 85% (73-96%), LR+ 4,3 (2-38), y LR- 0,39 (0,20-0,76). Por su parte, la ET tuvo una sensibilidad de 99% (93-100%), especificidad 95% (83-99%), LR+ 19 (5-74) y LR- 0,01 (0,002-0,09). Se realizó TC en 30 pacientes (indicación clínica a juicio de su médico), y se diagnosticó neumonía en 26. Considerando la TC en estos casos como prueba de referencia, la RXT tuvo en ellos una sensibilidad del 69% (52-97%) y la ET del 96% (89-99%).
 
Comentario: El estudio, aunque con un pequeño número de pacientes, muestra la superioridad diagnóstica de la ET con respecto a la RXT en el diagnóstico inicial de neumonía en el servicio de urgencias, a lo que se añaden las ventajas de la rapidez con que se realiza el examen. Aunque la ET es una técnica dependiente de la experiencia del explorador, la RXT también lo es. La principal limitación del estudio viene dada por la insuficiente estandarización de la técnica de la ET (áreas a explorar, criterios diagnósticos), que impide generalizar los resultados a otros ámbitos donde se lleve a cabo otro protocolo de exploración distinto. En los últimos años se están dando pasos importantes en dicha estandarización [6]. Queda también por determinar si la superioridad diagnóstica de la ET se traduce en mejores resultados clínicos en los pacientes con sospecha de neumonía.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
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Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ecografía torácica en el diagnóstico de neumonía
  • Sintaxis: lung ultrasonography AND pneumonia[mh]
  • [Resultados]
  

REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ven...