REMI A167. Estrategias para mejorar la supervivencia de la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo original: Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations: a consensus statement from the american heart association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW, Jr., Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127(14): 1538-1563. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
1. Introducción
 
La parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) es un problema social y sanitario muy relevante, que desde hace unos años ha recibido el interés de la comunidad científica internacional [1].
 
En nuestro ámbito en el año 2005, Perales y col. [2] publicaron unas recomendaciones sobre cómo actuar ante este problema. Establecieron una serie de recomendaciones como la creación de comités interdisciplinarios de RCP, el entrenamiento periódico del personal en técnicas de resucitación, el establecimiento de medidas para realizar una resucitación temprana con la implantación de programas de desfibrilación precoz en los centros sanitarios, la implicación del personal de enfermería y los equipos médicos de guardia en una política activa de prevención, la minimización de riesgos durante la hospitalización y los traslados mediante el establecimiento de unos adecuados sistemas de alarma, el establecimiento de una política de indicaciones o no indicaciones de inicio de la resucitación y la normalización de documentos para registrar los datos de las paradas cardíacas, que pudiesen analizarse de forma periódica para identificar aquellos aspectos en los que se pudiese mejorar.
 
Por otro lado, se han desarrollado en España experiencias muy interesantes de planes hospitalarios de resucitación cardiopulmonar, con resultados evidentes en cuanto a reducción del número de paradas cardiacas, así como de la mortalidad al alta hospitalaria de los pacientes que hubieran sufrido un evento de estas características [3-5]. También recomendaciones sobre la aproximación ética a la resucitación y la adecuación de las "órdenes de no iniciar la resucitación" (ONIR) [6].
 
El documento que a continuación se resume, resulta de un gran interés científico pues aúna diversos aspectos considerados de forma independiente en anteriores citas de la literatura científica. En el mismo se desarrollan aspectos relativos a la incidencia y los resultados que aparecen en la literatura, a las prácticas más adecuadas tanto en el proceso de prevención como de la respuesta, en la actuación en caso de conseguir la recuperación de la circulación, y fundamentalmente en el llamamiento a un cambio en la cultura de las organizaciones sanitarias y a una unificación en la recogida de los datos de este proceso para poder realizar iniciativas de mejora de la calidad basadas en procesos de evaluación comparativa.
 
A pesar de tener una incidencia similar, la parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH) es un proceso más familiar para la comunidad médica. Sin embargo, en estos momentos en que se presta gran importancia a la seguridad de los pacientes y a la calidad asistencial no son aceptables las faltas de conocimiento y de organización ante la PCIH [7].
 
A diferencia de la PCEH, la mayoría de las paradas cardíacas en el hospital resultan de condiciones patológicas preexistentes y no son debidas habitualmente a una arritmia cardíaca de aparición súbita. La insuficiencia respiratoria progresiva y el shock son los precipitantes más comunes, lo que debería ser tenido en cuenta para desarrollar los protocolos de respuesta hospitalarios [8].
 
Los ritmos más frecuentes en la PCIH, son la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso en más del 70% de los casos, a diferencia de los casos en el ámbito extrahospitalario, en los que con mayor frecuencia aparecen como ritmos iniciales son los ritmos desfibrilables [8].
 
También a diferencia de la PCEH, en que la supervivencia está ligada al tiempo transcurrido entre el momento en que se desarrolló el evento y el inicio de la resucitación cardiopulmonar por testigos o la desfibrilación, la supervivencia de la PCIH se relaciona fundamentalmente al ritmo cardiaco, siendo mayor cuando éste es un ritmo desfibrilable. La edad de los casos de PCIH es claramente superior a la de los pacientes con PCEH. Finalmente, no existen estadísticas uniformes relativas a la supervivencia, pues oscilan entre el 15 y el 21% en el entorno norteamericano, pero que llegan al 35% en el en el entorno de los países nórdicos, probablemente por la clara aplicación de directivas de ONIR [8].
 
Clásicamente se ha considerado que la incidencia de la PCIH oscilaría entre uno y cinco casos por 1.000 ingresos y año. El reciente estudio de Merchant y col. [9] publicado en el año 2011 y basado en el registro “Get with the Guidelines-Resuscitation Registry” (in hospital cardiac arrest), señaló que la media de PCIH tratadas en pacientes adultos fue de 0,92 por cada 1.000 días de estancia. Ello les llevó a concluir que en Estados Unidos se producirían aproximadamente 200.000 casos al año. Si extrapolamos esto a nuestro medio en España, y tomando los datos del CMBD del año 2011 de la base de datos de altas hospitalarias del Ministerio de Sanidad [10], encontramos que se produjeron 3.640.064 altas, con una estancia media de 7,03 días. Aplicando los datos del referido estudio se habrían producido en España 23.542 PCIH tratadas, lo que supone un número de gran relevancia y que se aproximaría en cifras a lo estimado que se produce en el ámbito extrahospitalario.
 
La formación del personal sanitario que desarrolla su labor en áreas hospitalarias no críticas, se ha demostrado que reduce el número de paradas cardiacas, al mejorar el conocimiento de las situaciones que pueden desembocar en dicho proceso y de la pronta activación de los equipos de respuesta que atiendan a los pacientes potencialmente susceptibles de sufrirlas. La realización de un curso de soporte vital inmediato, siguiendo el modelo recomendado por el ERC en las guías del 2010 [11, 12] y actualmente puesto en marcha en España por entidades del Consejo Español de RCP, demostró una reducción en el número de paradas cardiacas, así como un incremento en el número de avisos a los equipos de emergencia interna ante pacientes en riesgo, cuando fue realizado por gran parte del personal sanitario de un hospital londinense [13]. Todo esto evidencia que la formación del personal sanitario es el primer eslabón de lo que se considera la cadena de prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria [14].
 
Finalmente, las medidas a aplicar en caso de una PCIH, en lo referente a la realización de una RCP de calidad y unos adecuados cuidados postparada, no deben diferenciarse lo más mínimo de lo referido y ampliamente reseñado en la PCEH.
 
2. Resumen del documento de recomendaciones
 
El objetivo de este documento es desarrollar unas recomendaciones de consenso con el objetivo de medir y optimizar los resultados de la PCIH.
 
Se considera que la PCIH no ha recibido el mismo nivel de atención en lo referente a investigación y organización del desempeño que la PCEH. Existen todavía muchas áreas de mejora a nivel científico y de políticas institucionales de actuación, así como importantes diferencias entre hospitales, regiones e incluso países, en cómo la PCIH es definida y contabilizada así como en la información que se aporta periódicamente sobre su incidencia. Existen también grandes diferencias en los requerimientos de acreditación y valoración del funcionamiento de la respuesta ante este proceso en los hospitales
 
El documento se divide en cuatro secciones, intentando proporcionar unas recomendaciones de consenso basadas en la evidencia científica, algunas de ellas extrapolando el conocimiento en la PCEH:
  1. Epidemiología, considerando incidencia y resultados.
  2. Prácticas más adecuadas, considerando infraestructura institucional, protocolos de actuación clínica y proceso de cuidados en cada intervalo de tiempo (preparada, intraparada y postparada).
  3. Llamamiento a una cultura de cambio y a una estandarización de la información recogida orientado hacia una adecuada evaluación comparativa (benchmarking).
  4. Recomendaciones.
El documento intenta proporcionar tanto al personal sanitario como a los líderes científicos, administradores, reguladores y políticos sanitarios una visión general de este problema, aportando aspectos fundamentales sobre la recogida adecuada de la información, la planificación y el desarrollo de las mejores prácticas.
 
2.1. Epidemiología
 
No disponer de una base de datos comparativa, compuesta de definiciones uniformes de variables y datos entre distintos hospitales, es un desafío para intentar identificar las intervenciones que son más efectivas y seguras. En la mayoría de las instituciones el registro de los casos de PCIH no se realiza adecuadamente o incluso no se realiza.
 
La incidencia del PCIH no es exactamente una medida de esta enfermedad. Es una medida de la respuesta institucional y del sistema de cuidados en la prevención de la misma. Mientras la PCEH en cuanto a sus resultados puede ser una medida más refinada de la preparación y efectividad de las organizaciones, esto podría aplicarse a la PCIH.
 
La Joint Commission requiere unos estándares comunes de cuidados de los pacientes ingresados en diversas áreas del hospital, señalando las distintas variaciones que dentro de la respuesta de las organizaciones hospitalarias dependerán de áreas diferenciadas concretas. Debe establecerse una estrategia para asegurar una monitorización exhaustiva y una información institucional adecuada de los resultados de las PCIH en pacientes, empleados y visitantes de todas sus áreas, incluidos el servicio de urgencias, las áreas diagnósticas, quirúrgicas, de larga estancia e incluso administrativas.
 
Existen variaciones institucionales importantes en la implementación de las órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) antes o después de una PCIH. Así mismo, los pacientes con ONIR deben ser registrados y contabilizados a la hora de establecer la incidencia y la supervivencia.
 
El porcentaje de supervivencia de una institución se puede ver afectado si en gran número de casos después de una PCIH los pacientes se declaran con ONIR. La estimación de un registro de 207 hospitales concluyó que un 63% de los pacientes con PCIH que recuperaban la circulación espontánea, podrían ser declarados como ONIR. Un estudio mostró un incremento del 15% en la supervivencia al alta cuando los pacientes fueron adecuadamente considerados como con ONIR tras un intento inicial de resucitación. Esto sugiere que los porcentajes de ONIR pueden tener un efecto significativo en los porcentajes de supervivencia que se comuniquen y deben establecerse unos métodos estandarizados de recuento de estas órdenes antes y después de que se implementen acciones frente al PCIH.
 
Estimaciones de incidencia publicadas
 
Existen grandes variaciones en los porcentajes de PCIH publicados, oscilando entre 3,8 y 13,1 por 1.000 ingresos hospitalarios. Se han referido incidencias de 3,66 por 1.000 ingresos en áreas fuera de cuidados intensivos y de 1,14 por 1.000 ingresos en áreas pediátricas. En un estudio del año 2011, se calcula, según datos extrapolados, que se producirían cada año en USA entre 200.000 y 300.000 PCIH en adultos y entre 6.000 y 7.000 en edad pediátrica, con una media de 0,92 casos por 1.000 estancias hospitalarias y año.
 
Recomendaciones sobre la definición de incidencia
 
La incidencia del PCIH en pacientes ingresados en el hospital se debe calcular por el cociente entre el número total de pacientes que reciben RCP, esto es compresiones torácicas, desfibrilación o ambas, y el número de pacientes admitido en el hospital. Los pacientes ingresados en cuidados intensivos, otras áreas críticas, unidades de reanimación post-anestésica o en los propios quirófanos, deben también ser considerados en el denominador de la referida fracción, y el número de pacientes que experimentan un PCIH en estas áreas ser también considerados en el numerador. Todos los pacientes con ONIR deben ser excluidos. En general esto último a menudo no es considerado. En ocasiones se aprecia que existe ONIR una vez iniciadas las maniobras de resucitación, procediéndose a la retirada de las mismas, estos pacientes no deberían ser considerados PCIH ni valorados en cuanto a resultados.
 
La incidencia de PCIH en los servicios de urgencias debe tener en cuenta todos los pacientes registrados y posteriormente ingresados en el hospital. Deben excluirse de este grupo los casos en los que la parada se produjese antes de la llegada al servicio de urgencias. Los casos de PCIH en pacientes ingresados en áreas de larga estancia deberían ser registrados de forma separada, con sus respectivos numeradores y denominadores.
 
Los pacientes con más de un episodio de PCIH en un mismo ingreso hospitalario, solo deben ser considerados en una ocasión para el cálculo de los índices de incidencia y supervivencia.
 
Estimaciones de resultados publicadas

 
Aunque los datos de supervivencia al alta hospitalaria varían entre diversos estudios, se mantienen estables desde hace tiempo, oscilando entre el 17 y el 20%. Las cifras de supervivencia en la edad pediátrica muestran valores próximos al 17%. Basados en los resultados de diversos estudios todo parece orientar hacia que existe una ligera mejoría de la supervivencia según los estudios publicados desde el año 2000.
 
Otro aspecto importante referido en la literatura ha sido relativo a los porcentajes de supervivencia de la PCIH dependiendo si el evento se producía en horario nocturno o diurno o durante los fines de semana, orientando hacia unos peores resultados en los momentos de menor actividad hospitalaria. En relación al ritmo inicial documentado en los casos de PCIH en los pacientes adultos, sería en asistolia 35%, FV o TV sin pulso 23%, actividad eléctrica sin pulso 32% y no documentado del 10%. En los pacientes en edad pediátrica los primeros ritmos documentados serían: asistolia 40%, FV o TV sin pulso 14%, actividad eléctrica sin pulso 24% y no documentado 22%.
 
La supervivencia dependiendo del primer ritmo detectado oscila entre el 36% de los casos de FV o TV sin pulso, el 11,2% de los casos de actividad eléctrica sin pulso y el 10,6% de los casos de asistolia. Los valores en los casos en edad pediátrica serían respectivamente de 29,2%, 26,8% y 22,3%.
 
Resultados a documentar
 
Aunque el resultado más estandarizado es la supervivencia al alta hospitalaria, es preferible la supervivencia a los 30 días. Así mismo, es conveniente medir el estado funcional mediante escalas como la Cerebral Performance Category o la escala modificada de Rankin, tanto al alta como a los 30 días. Deben ser recogidas también los porcentajes de ONIR por 1.000 pacientes ingresados.
 
2.2. Prácticas más adecuadas
 
Se las dividen en tres momentos: pre-parada, intra-parada y post-parada. 
 
2.2.1. Pre-parada
 
En el periodo pre-parada muchos aspectos de la prevención y la preparación de la respuesta son importantes. Estos incluyen la ubicación de desfibriladores y carteles de algoritmos e información, el establecimiento de respuesta de emergencia, el entrenamiento del personal que da respuesta a la PCIH en los cuidados y técnicas de resucitación, así como en el liderazgo y la gestión de los recursos. También en el desarrollo de un proceso de revisión de desempeño exhaustivo, de la monitorización cardiaca y de la documentación en registro médico en relación al nivel apropiado de resucitación para cada paciente, haciendo referencia explícita a la presencia o no de ONIR.
 
Tanto desfibriladores manuales o automatizados como carteles de señalización del protocolo y código de parada deben estar accesibles para la atención de cualquier paciente en cualquier área del hospital y todo el personal de servicio debe conocer la localización de este equipamiento y cómo utilizarlo. En general un desfibrilador y un cartel de señalización del protocolo a seguir deben estar disponibles para aplicar a cualquier paciente en menos de 2 minutos. Resulta más importante que el acceso a los desfibriladores, la disponibilidad de personal entrenado, con prontitud en la escena de la PCIH. Es recomendable estandarizar los equipamientos de desfibrilación a través de toda la institución. Idealmente se podrían utilizar equipos de retroalimentación que informen sobre la calidad de la RCP, profundidad de las compresiones torácicas, interrupciones de las mismas, frecuencia, etc.
 
Equipos de parada o emergencias

 
En relación a los equipos de respuesta rápida, establecidos en algunos centros hospitalarios, la composición de los mismos puede variar y su actuación puede ser no solo en el caso de PCIH sino en pacientes con situaciones graves que pudieran desembocar en la misma. Un reciente metaanalisis ha sugerido que aunque estos equipos de respuesta rápida pueden disminuir la incidencia de PCIH fuera de la UCI, no han demostrado incrementos en la supervivencia. Probablemente podría deberse también a que estos equipos identifican los pacientes antes de la PCIH por un lado y por otro incrementan las ONIR.
 
Para cumplir los requerimientos de la Joint Commission, todo el personal del hospital a cargo del cuidado de pacientes debería estar entrenado en soporte vital básico. Este entrenamiento debería incluir cómo reconocer un paciente que se está deteriorando, solicitar ayuda especializada, iniciar la RCP, solicitar un desfibrilador y utilizarlo. Requiere también que se disponga de equipos y servicios de resucitación para la atención de los pacientes y que los resultados de la resucitación sean registrados y revisados. Así mismo, requiere la existencia de un sistema de respuesta de emergencia disponible en cualquier momento.
 
Formación y entrenamiento
 
Todo el personal de un hospital debe conocer cómo reconocer una parada cardiaca, solicitar ayuda especializada, realizar compresiones torácicas y utilizar un DEA como testigo, hasta que el personal específicamente entrenado en la atención de la parada cardiaca acuda al lugar del evento. La educación y el entrenamiento en la activación de los códigos de respuesta es crucial para conseguir unos mejores resultados. Se requieren frecuentes actividades de reciclaje, tanto en el personal general como fundamentalmente en el encargado de la respuesta ante la PCIH. Pueden utilizarse diversas técnicas como la realización de cursos específicos de soporte vital avanzado, o de soporte vital inmediato, tal como diversos estudios han demostrado, o incluso utilizar estrategias de entrenamiento basadas en la simulación. También están indicadas las actuaciones de “debriefing” para reforzar la formación de los intervinientes.
 
Prevención e identificación temprana
 
Las intervenciones educacionales más prometedoras son el curso de soporte inmediato y el curso de reconocimiento y tratamientos de eventos agudos graves que amenazan la vida. A través de ellos se refuerza el conocimiento y las habilidades del personal hospitalario en la prevención de la PCIH y la identificación temprana de los pacientes en riesgo.
 
La monitorización de parámetros fisiológicos y del ECG continuo son aspectos de suma importancia. Se destaca la necesidad de que en todas las áreas de hospitalización haya una monitorización de parámetros fisiológicos (presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno por pulsioximetra, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia) con la que detectar pacientes en riesgo y evitar posibles situaciones más graves como la PCIH. Se presentan también las guías de 2004 de la AHA con las recomendaciones clase I y clase II para las condiciones de los pacientes en las que se requiere la monitorización continua del ECG.
 
ONIR
 
Las ONIR deben ser completadas, firmadas y fechadas por el médico responsable, tras una discusión documentada con el paciente y/o sus familiares más allegados o representantes legales. Esto puede evitar intentos de resucitación indeseados o futiles y la posterior necesidad de una retirada temprana de terapias de soporte vital. Las ONIR preferiblemente deben señalar con claridad si se debe aplicar RCP completa o no intentos de resucitación. Sin embargo, ciertas situaciones de los pacientes o preferencias familiares requieren instrucciones explícitas sobre qué intervenciones establecer o no (por ejemplo: RCP sin intubación, medicaciones sin RCP, etc).
 
2.2.2. Intra-parada
 
La RCP de alta calidad es la piedra de toque de tratamiento de la PCIH. Hay evidencia científica suficiente de que su optimización puede mejorar los resultados en este proceso. Deben mejorarse los sistemas que aseguren el acceso al equipamiento en tiempo adecuado y los sistemas de retroalimentación para facilitar la aplicación de las técnicas en la mejor manera posible.
 
2.2.2.1. Aspectos estructurales y de dotación técnica de las instituciones
 
Sistemas de compresión torácica mecánica
 
Estos sistemas pueden ser utiles en situaciones en las que la RCP manual puede ser dificultosa, como durante el intervencionismo coronario. Los estudios publicados hasta el momento no han demostrado claras ventajas sobre las compresiones torácicas manuales y en el caso de utilizar estos dispositivos es necesario un adecuado entrenamiento de los usuarios para minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.
 
Desfibriladores externos automáticos (DEA)
 
Estos dispositivos pueden jugar un papel importante en conseguir la desfibrilación temprana, fundamentalmente en áreas de menor monitorización. La instalación de los DEA en lugares estratégicos puede reducir los tiempos para acceder a estos dispositivos. Por tanto, deberán instalarse en aquellas áreas en las que se prevea que en caso de una PCIH el tiempo desde el evento hasta la llegada del equipo sea superior a 3 min.
 
2.2.2.2. Protocolos de actuación
 
Es necesario realizar RCP de calidad optimizando las ventilaciones (en relación 30:2) y proporcionando compresiones torácicas a una frecuencia de 100 por minuto y una profundidad de al menos 5 cm, minimizando los tiempos de pausa, lo cual puede repercutir en una mejora de la supervivencia. Es necesario evitar también la hiperventilación con una excesiva frecuencia respiratoria. Deben implementarse las estrategias para incrementar la desfibrilación temprana fomentando el uso de parches de aplicación en el tórax y no de palas, con lo que se reducen las pausas previas a la descarga. También es necesario la utilización de los DEA en las áreas no críticas. Es necesario también identificar y tratar las causas subyacentes que puedan llevar a una PCIH tales como arritmias, insuficiencia respiratoria e hipertensión.
 
2.2.3. Post-parada
 
En los pacientes con PCIH en los que se consigue recuperación de la circulación espontánea los porcentajes de supervivencia varían de unos hospitales a otros y oscilan entre el 32 y el 54%. Los hospitales con mayor volumen tienen en general mayor supervivencia. Los pacientes con recuperación de la circulación espontánea pueden sufrir un síndrome postparada cardiaca, que es un proceso fisiopatológico complejo, en el que se puede producir daño cerebral, disfunción miocárdica, cuadro sistémico de isquemia-reperfusión y persistencia del proceso patológico precipitante de la parada cardiaca, siendo el desarrollo de fracaso multiorgánico una frecuente causa de muerte. El manejo del paciente puede verse afectado por diversos factores como el lugar del hospital donde se produjo el evento, la intensidad de las medidas de soporte vital, la monitorización invasiva realizada y otras. Se requiere por tanto, una intervención multidisciplinar bien coordinada, para obtener unos resultados postresucitación óptimos.
 
Es necesario el trabajo de un equipo multidisciplinar en los cuidados postparada en los que colaboren intensivistas, cardiólogos, electrofisiólogos y neurólogos. Se aconseja en el caso de no disponer de estos especialistas, trasladar al paciente a un hospital que disponga de estos recursos. A este respecto la aplicación de hipotermia moderada es una técnica demostrada en los pacientes con PCEH y que también debería aplicarse a los pacientes con PCIH. Al igual, debería proporcionarse reperfusión coronaria si el caso así lo requiriera. En el momento actual la evidencia sugiere que una práctica más liberal en la realización de cateterismo cardiaco emergente con intervencionismo coronario percutáneo, puede ser de ayuda en todos los paros cardiacos de posible origen cardiaco, independiente de los hallazgos que aparezcan en el ECG. La optimización hemodinámica, la profilaxis y tratamiento de las convulsiones y el control de la glucemia deberán realizarse siguiendo los mismos parámetros que en el caso de síndrome post-PCEH.
 
El empleo de un protocolo exhaustivo de cuidados postparada ha demostrado que su aplicación y estandarización reduce la mortalidad al alta hospitalaria. A este respecto las medidas de mantenimiento o retirada de terapias, establecimiento del pronóstico y aspectos relativos a la donación de órganos no deben diferir con los de la PCEH.
 
2.3. Cambio de cultura, registro estandarizado y evaluación comparativa
 
Los intentos de resucitación en la PCIH son percibidos por el personal sanitario como inútiles y en ocasiones a los pacientes que recuperan la circulación espontánea se les asigna un pronóstico irremediable. Para mejorar los resultados del PCIH es necesario un cambio de cultura a través del registro estandarizado, la mejora del conocimiento, la formación y el establecimiento de mejores sistemas de cuidado.
 
El cambio de cultura
 
Se debe fundamentalmente a una falta de conocimiento y de unos sistemas uniformes y estandarizados del registro e información de la patología, que han llevado en muchas ocasiones a la retirada temprana de las terapias de soporte vital. La supervivencia de estos pacientes es el resultado de tres componentes importantes, la aplicación de la evidencia científica, su difusión mediante la formación de los profesionales y la aplicación en los pacientes de dichos avances. Las instituciones deben trabajar en transformar esta cultura de mejora de la calidad propiciando el desarraigo de la consideración de irremediable de los pacientes que presenten estos procesos.
 
Recogida y publicación de los datos de PCIH. Evaluación comparativa
 
La información de la que se dispone actualmente en los hospitales sobre la PCIH parece absolutamente insuficiente. La codificación dentro de los sistemas de CMBD ha demostrado deficiencias importantes en su registro. Es necesario insistir a los profesionales y a los equipos de codificación, en registrar los eventos ocurridos con los códigos de ICD-9. Dentro de ellos encontraremos los de paro cardiaco (427.5), fibrilación ventricular (427.4), maniobras de RCP (99.6), masaje cardiaco externo (99.63) o desfibrilación (99.62). Deberá hacerse hincapié en que se registren en todos los pacientes en los que se haya realizado RCP con o sin desfibrilación. Se ha demostrado que el código 427.5 de parada cardiaca solo identificó un 43% de los pacientes que fueron tratados por PCIH. Por otro lado, es necesario incluir en los sistemas de codificación procedimientos como la hipotermia terapéutica, o códigos específicos de paro cardiaco hospitalario y de síndrome postparada. Es por tanto muy importante que las distintas variables de incidencia, resultados y tratamiento del PCIH sean claras y fácilmente medibles y que los sistemas de regulación hagan que su registro sea obligatorio.
 
Se valora incluso la necesidad de hacer pública la información de incidencia y resultados de la PCIH en los distintos hospitales, proporcionando información adecuada del cuidado de los pacientes, siendo una herramienta para la mejora de la calidad y la adherencia a las recomendaciones del mejor desempeño.
 
No se dispone de información suficiente sobre la utilidad de los centros de referencia de parada cardiaca para el tratamiento de los pacientes con PCIH recuperada. Existen discrepancias en la literatura en torno a la utilidad de estos centros con las desventajas que incluso podría suponer al desincentivar la aplicación de medidas adecuadas de actuación en aquellos centros no responsables de la actuación final de los pacientes.
 
En conclusión, no existe una regulación y unos estándares de acreditación que incentiven una serie de aspectos que pudiesen mejorar la respuesta de los centros ante la PCIH, y hay por tanto mucho camino por recorrer, tanto a nivel de los profesionales, como de los responsables de los centros hospitalarios y de los sistemas sanitarios en general.
 
2.4. Recomendaciones
 
2.4.1. Hacia los clínicos y los directivos de los hospitales
  1. Incluir el sistema de ONIR en la práctica rutinaria de todos los ingresos hospitalarios.
  2. Dar competencia a todo el personal hospitalario en reconocer la parada, realizar adecuadamente compresiones torácicas y utilizar un DEA.
  3. Implementar las mejores prácticas en todas las fases de la PCIH, estableciendo programas de mejora continua de la calidad.
  4. Registrar y publicar la incidencia y supervivencia de la PCIH, así como el estado funcional al alta de los supervivientes.
  5. Implementar un sistema estandarizado de aproximación al pronóstico de los pacientes que recuperan la circulación para prevenir la retirada temprana de las medidas de soporte vital.
  6. Optimizar el proceso de donación de órganos en caso de evolución fatal tras la recuperación de la circulación.
2.4.2. Hacia los responsables de la regulación administrativa
  1. Registro e información obligatorios de la incidencia y la supervivencia de la PCIH, utilizando definiciones universales.
  2. Registro e información obligatorios de los pacientes con ONIR por 1000 ingresos hospitalarios.
  3. Modificar la codificación ICD-9 para que los registros administrativos sean fiables en lo que respecta a la PCIH.
2.4.3. Hacia los grupos de investigación
  1. Extender la investigación en este proceso no solo a la epidemiología, el tratamiento, la formación y la implementación de medidas, sino también a la seguridad de los pacientes, la composición de los equipos de resucitación y la reevaluación de las actuaciones emprendidas en los casos atendidos.
2.4.4. Hacia las organizaciones responsables de las guías y recomendaciones en resucitación
  1. Considerar en el desarrollo de las guías y recomendaciones aspectos por separado entre la PCEH y la PCIH, señalando aquellas áreas de conocimiento más o menos documentada con niveles de evidencia más o menos diferenciados, ajustados a uno u otro caso.
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:
  1. Perkins GD, Soar J. In hospital cardiac arrest: Missing links in the Chain of survival. Resusciation 2005; 66: 253-255.
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