REMI 2263. Hidrocortisona más fludrocortisona en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S, Cariou A, Forceville X, Schwebel C, Martin C, Timsit JF, Misset B, Ali Benali M, Colin G, Souweine B, Asehnoune K, Mercier E, Chimot L, Charpentier C, François B, Boulain T, Petitpas F, Constantin JM, Dhonneur G, Baudin F, Combes A, Bohé J, Loriferne JF, Amathieu R, Cook F, Slama M, Leroy O, Capellier G, Dargent A, Hissem T, Maxime V, Bellissant E; CRICS-TRIGGERSEP Network. N Engl J Med 2018; 378(9): 809-818. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Aunque su indicación se sugiere en las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis para los casos de shock séptico refractario [1], la eficacia de la hidrocortisona en pacientes con shock séptico es dudosa, ya que no ha demostrado un beneficio claro sobre la mortalidad y solo una reducción discreta en la duración del soporte vasoactivo. El estudio más reciente [2], el mayor publicado hasta la fecha, no demuestra disminución de la mortalidad y solo una disminución en un día en la duración del soporte vasoactivo.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en 39 UCI francesas entre 2008 y 2015 un ensayo clínico aleatorizado con un diseño factorial 2x2 (comparando hidrocortisona + fludrocortisona ("corticoides"), proteína C activada y placebo) en pacientes con shock séptico, a fin de evaluar la mortalidad a los 90 días. Tras la retirada del mercado de la proteína C activada se continuó con corticoides frente a placebo. Se incluyeron 1.241 pacientes, y los tratados con corticoides tuvieron menor mortalidad a los 90 días que los que recibieron placebo (43,0% frente a 49,1%; RR 0,88; IC 95% 0,78-0,99; P = 0,03). Los tratados con corticoides también tuvieron menor mortalidad al alta de UCI y hospitalaria y a los 180 días, pero no a los 28 días, y tuvieron menos días de soporte vasopresor en las primeras cuatro semanas que el placebo (17 frente a 15 días; P < 0,001) y más días sin fallo de órganos (14 frente a 12 días; P = 0,003). No hubo diferencias en los días libres de ventilación mecánica ni en el riesgo de eventos adversos, aunque los tratados con corticoides tuvieron más hiperglucemia.

  

COMENTARIO: El efecto de los corticoides sobre la mortalidad del shock séptico ha sido y sigue siendo controvertido, como lo prueban los dos ensayos clínicos recién publicados, éste ("APPROCCHSS"), realizado en Francia [3], y el "ADRENAL" [2], realizado en Australia y Nueva Zelanda, ambos con resultados contrapuestos. La sepsis es una entidad clínica muy heterogénea, y un tratamiento puede ser beneficioso para algunos pacientes pero no para otros. La principal diferencia entre estos dos estudios es la mayor gravedad de los tratados en el APPROCCHSS; se ha señalado que el beneficio sobre la mortalidad de los corticoides, como de otras terapias, tiene relación con el riesgo basal de muerte [4]. Los autores de este estudio arguyen que la mortalidad del grupo placebo en su ensayo clínico coincide con la señalada del shock séptico en la definición vigente (sepsis-3) [5]. Un metaanálisis de datos individuales podría ayudar a clarificar esta cuestión. Mientras tanto, parece razonable mantener la indicación actual de la hidrocortisona en el shock séptico sin cambios, y persiste la incógnita del posible beneficio adicional de la adición de fludrocortisona.

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377. [PubMed]
2. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 797-808. [PubMed] [REMI]
3. Design and conduct of the activated protein C and corticosteroids for human septic shock (APROCCHSS) trial. Annane D, Buisson CB, Cariou A, Martin C, Misset B, Renault A, Lehmann B, Millul V, Maxime V, Bellissant E; APROCCHSS Investigators for the TRIGGERSEP Network. Ann Intensive Care 2016; 6: 43. [PubMed]
4. The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness: an updated meta-analysis. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ, Natanson C. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 308-318. [PubMed]
5. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Corticoides en el shock séptico: ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis
• Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND (randomized controlled trial[ptyp] OR meta-analysis[ptyp]) 
• [Resultados]

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REMI 2262. ¿Puede la dexmedetomidina mejorar el sueño y prevenir el delirio en el paciente crítico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Low-dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium: A Randomized, Placebo-controlled Trial. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 2. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta ahora, no se ha conseguido prevenir el delirio del paciente crítico con ningún fármaco y parece que este puede ser inducido por el uso de la mayoría de los sedantes empleados estos pacientes. Quizás el que menos se ha relacionado con él es la dexmedetomidina, aunque se desconoce si es debido a que este fármaco protege intrínsecamente contra él o es debido al menor uso de otros sedantes. Además, también se ha señalado que el patrón de sueño inducido por la dexmedetomidina es menos anormal que el producido por otros sedantes. El objetivo de este estudio es determinar si la administración de bajas dosis de dexmedetomidina durante la noche puede prevenir el delirio y mejorar el sueño en pacientes críticos adultos.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico enmascarado y controlado con placebo, realizado en dos centros, en el cual se aleatorizaron 100 pacientes libres de delirio y sedados a recibir durante la noche una perfusión de dexmedetomidina a la dosis necesaria para conseguir una puntuación RASS de -1 (hasta un máximo de 0,7 mcg/kg/hora) o placebo, hasta el alta en la UCI. La dosis de los restantes sedantes se redujo a la mitad durante este periodo mientras que los opioides no se redujeron. El delirio se valoró mediante el Intensive Care Delirium Screening Checklist cada 12 horas durante toda la estancia en la UCI. El sueño se valoró mediante el cuestionario the Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). El empleo de dexmedetomidina se asoció con una mayor proporción de pacientes libres de delirio durante la estancia en la UCI (80% contra 54%; RR = 0,44; IC 95% 0,23-0,82; P = 0,006). No hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad del sueño. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hipotensión, bradicardia o ambos.

   

COMENTARIO: Por primera vez se consigue un efecto beneficioso sobre la prevención del delirio del paciente crítico mediante el uso de un fármaco. Sin embargo, el estudio tiene algunas debilidades que pueden afectar a su validez externa. Una es que, debido a los estrictos criterios de inclusión condujo a que solo el 26% de los pacientes valorados pudieron ser incluidos en el estudio, y que éste se ha desarrollado a lo largo de tres años, un periodo durante el cual las prácticas de tratamiento del delirio, sobre todo con medidas no farmacológicas pueden haber cambiado, aunque, en general, estas medidas se emplearon poco durante el estudio. Por tanto, aunque el resultado es prometedor, se necesitan más estudios sobre el empleo de la dexmedetomidina para prevenir el delirio en el paciente crítico, bien diseñados y con empleo correcto de medidas no farmacológicas. En cuanto la calidad del sueño, parece complicado llegar a conclusiones sin el empleo de polisomnografía.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

   

ENLACES: 

1. Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed] [Texto completo] 
3. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [PubMed] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clinicos sobre el empleo de la dexmedetomidina en el delirio 
• Sintaxis: dexmedetomidine AND delirium AND clinical trial 
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REMI 2261. Cuando el ingreso en UCI desde urgencias se retrasa

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Emergency Department and ICU Occupancy on Admission Decisions and Outcomes for Critically Ill Patients. Mathews KS, Durst MS, Vargas-Torres C, Olson AD, Mazumdar M, Richardson LD. Crit Care Med. 2018 Jan 30. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Las áreas de urgencias de los hospitales con frecuencia atraviesan por periodos de sobresaturación, como otras áreas del hospital, y es frecuente el retraso del ingreso de pacientes a camas de hospitalización. Tanto la sobresaturación como el retraso del ingreso en la UCI se asocian con peor pronóstico. En este estudio se evalúan los factores que influyen en la denegación del ingreso en la UCI, y el impacto de la denegación del ingreso en la UCI o el retraso en el mismo sobre un resultado agregado (mortalidad hospitalaria o disfunción de órganos que haga necesario vasopresores, ventilación mecánica o diálisis). 

    

RESUMEN: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en un solo centro que disponía de una UCI de 14 camas con un índice de ocupación del 91%, a fin de determinar las causas y las consecuencias de la denegación y el retraso del ingreso en UCI de pacientes atendidos en Urgencias. Cuando no había disponibilidad de camas los pacientes permanecieron en Urgencias a cargo de los médicos emergencistas. En un periodo de dos años se solicitó ingreso en UCI desde Urgencias en 854 ocasiones, de las que solo se aceptaron el 53%; predijeron la aceptación del ingreso en UCI tener menor edad, mayor gravedad, no tener instrucciones de limitación de medidas terapéuticas y la disponibilidad de camas de UCI. En análisis ajustado, el riesgo de desenlace desfavorable (muerte o disfunción persistente de órganos) aumentó por cada hora de retraso en el ingreso (desde el 25% a la hora 0 hasta el 40% a la hora 12).

   

COMENTARIO: El estudio refleja un panorama que nos es familiar; el criterio de ingreso en UCI es más rígido o más laxo dependiendo de la disponibilidad de camas de UCI. Se debería poder pecar por exceso, pero nunca por defecto: el retraso del ingreso en UCI de los pacientes que lo requieren supone un riesgo que no se debe aceptar y que se puede evitar mediante la asignación de recursos asistenciales para pacientes críticos, bien sean recursos propios: 1) aumentando la dotación de camas de UCI, o 2) suspendiendo cirugías programadas; o bien 3) mediante traslados a otros centros; estas dos últimas opciones son subóptimas, porque suponen también una sobrecarga del sistema, un consumo de recursos en transporte que mejor deberían asignarse a la dotación de cada centro, y un aumento de riesgos durante el traslado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

      

ENLACES:

1. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Crit Care Med. 2007 Jun;35(6):1477-83. [PubMed]
2. Delayed admission to intensive care unit for critically surgical patients is associated with increased mortality. Bing-Hua YU. Am J Surg. 2014 Aug;208(2):268-74.  [PubMed]
3. The association of duration of boarding in the emergency room and the outcome of patients admitted to the intensive care unit. Al-Qahtani S, Alsultan A, Haddad S, Alsaawi A, Alshehri M, Alsolamy S, Felebaman A, Tamim HM, Aljerian N, Al-Dawood A, Arabi Y. BMC Emerg Med. 2017 Nov 9;17(1):34. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: retraso del ingreso en UCI desde urgencias
• Sintaxis: emergency department boarding critically ill
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REMI 2260. Parada cardiaca intrahospitalaria. ¿Persiste el "efecto weekends"?

ARTÍCULO ORIGINAL: Trends in Survival After In-Hospital Cardiac Arrest During Nights and Weekends. Ofoma UR, Basnet S, Berger A, Kirchner HL, Girotra S; American Heart Association Get With the Guidelines – Resuscitation Investigators. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 402-411. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La supervivencia después de un paro cardíaco intrahospitalario (PCRIH) es menor durante las noches y los fines de semana comparado con el horario laborable de la semana [1]. Como la supervivencia general de la PCRIH ha mejorado con el tiempo [2], los autores cuestionan si las diferencias de supervivencia entre horas también han cambiado.
 
RESUMEN: Estudio realizado en 470 hospitales de EE.UU de 2000 a 2014. Reclutaron 151.071 adultos. Mediante regresión logística multivariable examinaron las tendencias de supervivencia en PCRIH durante el horario de atención (lunes a viernes de 07:00 a 22:59) versus fuera de horario (lunes a viernes de 23:00 a 06:59, y sábado a domingo, todo el día). RESULTADOS: 79.091 (52,4%) tuvieron una PCRIH fuera de horario. La supervivencia mejoró a lo largo del tiempo en ambos grupos (en horas: 16,0% a 25,2% en 2014; fuera de horario: 11,9% a 21,9% en 2014; P < 0,001). La supervivencia tras RCP mejoró significativamente en ambos grupos (en horas: 56,1% a 71% en 2014; fuera de horario: 46,9% a 68,2% en 2014; P < 0,001). Por el contrario, aunque la supervivencia posterior a la resucitación también mejoró con el tiempo en ambos grupos (P < 0,001), la diferencia persistió según los horarios.
 
COMENTARIO: La supervivencia tras una PCRIH depende del reconocimiento e intervención precoz y de una respuesta de RCP y cuidado posterior en las unidades de intensivos de alta calidad [3]. El momento del evento continúa teniendo un gran impacto en los resultados del paciente, ya que los paros cardiacos durante las horas no laborales continúan experimentando menor supervivencia en comparación con los sucedidos en horario laborable. Esto cobra más relevancia dado que la mayoría (más del 50% en este estudio) de estos eventos acontecieron en horario no laborable, lo que sugiere un período de alta vulnerabilidad. Los resultados de supervivencia han ido mejorando con el tiempo, tanto durante horas como fuera de horas probablemente debido a la importancia que se da a la prevención, reconocimiento precoz, formación y registro de eventos desde las guías de RCP y sociedades científicas. A pesar de estos logros, la diferencia en la supervivencia persiste entre ambos periodos de atención, siendo todavía necesario desarrollar y difundir estrategias que actúen de forma multifactorial [4] sobre los diversos factores bien conocidos que influyen tanto en los resultados de los pacientes como sobre el horario del flujo de trabajo [5].
 
Rosario Molina Lobo.
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid). Universidad Francisco de Vitoria (Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018. 
 
ENLACES:

1. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, Braithwaite RS, Kashner TM, Carey SM, Meaney PA, Cen L, Nadkarni VM, Praestgaard AH, Berg RA; National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators . JAMA 2008; 299: 785-792. [PubMed]
2. Trends in survival after inhospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
3. Post-resuscitation care following out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Chan PS, Bradley SM. Heart 2015; 101: 1943-1949. [PubMed]
4. Intensive Care Unit without walls: Seeking patient safety by improving the efficiency of the system. Gordo F, Abella A. Med Intensiva 2014; 38: 438-443. [PubMed]
5. Efecto del momento de ingreso sobre el pronóstico de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: on-hours vs. off-hours. Abella A, Hermosa C, Enciso V, Torrejón I, Molina R, Díaz M, Mozo T, Gordo F, Salinas I. Med Intensiva 2016; 40: 26-32. [PubMed]

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• Enunciado: Parada cardiaca intrahospitalaria durante los fines de semana
• Sintaxis: in-hospital cardiac arrest weekends
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REMI 2259. ¿Ha cambiado el perfil de la endocarditis infecciosa también en España?

ARTÍCULO ORIGINAL: The Evolving Nature of Infective Endocarditis in Spain. A Population-Based Study (2003 to 2014). Olmos C, Vilacosta I, Fernández-Pérez C, Bernal JL, Ferrera C, García-Arribas D, Pérez-García CN, San Román JA, Maroto L, Macaya C, Elola FJ. JACC 2017; 70 (22): 2795-2804.  [Resumen][Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En los últimos años han sido varios los artículos que describen un cambio epidemiológico y etiológico en la endocarditis infecciosa. Es importante conocer si en nuestro entorno existe o no una evolución similar.

  

RESUMEN: Los autores realizan, retrospectivamente, un análisis de tendencia temporal. Analizan los datos anónimos de pacientes incluidos en el Registro de Altas de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud, CMBD, entre 2003 y 2014. Una vez eliminados los registros duplicados, incluyen 16.867 pacientes con endocarditis infecciosa. Como en la mayoría de los estudios europeos de análisis temporales, destaca un aumento del número de casos, fundamentalmente a costa de los pacientes de 60 años en adelante. A lo largo de los años aumenta la edad de los pacientes y su comorbilidad, sobre todo la diabetes. El 35,7% de los pacientes no tienen lesión cardiaca subyacente alguna, pero han aumentado significativamente el porcentaje de pacientes con prótesis valvulares, desfibriladores y marcapasos. Como en algunos otros estudios europeos, a lo largo de los años, globalmente, los estreptococos pierden parte de su protagonismo, disminuyendo levemente su incidencia a favor de estafilococos y enterococos, probablemente debido al incremento del intervencionismo (implantación de catéteres, diálisis y otros). En esta cohorte, a diferencia de otras publicadas, la incidencia de S. aureus disminuye de forma sostenida (aunque sigue siendo el patógeno más frecuente), mientras que la de los estafilococos coagulasa negativa y enterococos aumenta. En el 30% de los casos del estudio no hay microorganismo, sin que se pueda comprobar si realmente son casos con cultivo negativo o es una falta de registro. A lo largo del tiempo, aumentan las complicaciones (embolismos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o shock séptico), y disminuye levemente (0,2% anual) la mortalidad ajustada por riesgo, siendo parecida a la de otros registros europeos. Ha aumentado también la frecuencia de tratamiento quirúrgico. Como variables relacionadas independientemente con la mortalidad encuentran: tener más de 60 años, ser mujer, tener complicaciones (ictus, embolismo periférico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, sock séptico) o deberse a S. aureus.

  

COMENTARIO: El análisis de registros CMBD tiene una limitación relevante, y es que la fiabilidad de la información depende de la calidad de la codificación. En este caso, al ser un registro nacional, no permite el análisis de datos ausentes. Asumiendo que estas dificultades no afectan de forma relevante al análisis, parece claro que se confirma la disminución del peso de la etiología estreptocócica y el mayor papel de otros Gram positivos más relacionados con los cuidados sanitarios. También parece evidente que los avances de los últimos años no se han traducido en una mejora sustancial en el pronóstico, ya que no hemos logrado disminuir la incidencia de complicaciones y si bien ha disminuido la mortalidad, lo ha hecho sólo discretamente. 

   

Beatriz Sánchez Artola

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES:

1. Infective endocarditis: Clinical features and prognosis between 2004 and 2014 in a non-teaching hospital]. Capilla E, Poyet R, Tortat AV, Marchi J, Brocq FX, Pons F, Kerebel S, Jego C, Mayet A, Cellarier GR. Ann Cardiol Angiol (Paris) 2017; 66: 87-91. [PubMed]
2. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, Strady C, Revest M, Vandenesch F, Bouvet A, Delahaye F, Alla F, Duval X, Hoen B. Clin Infect Dis 2012; 54: 1230-1239. [PubMed] 
3. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cresti A, Chiavarelli M, Scalese M, Nencioni C, Valentini S, Guerrini F, D'Aiello I, Picchi A, De Sensi F, Habib G. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: 27-35. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Evolución temporal de la endocarditis
• Sintaxis: endocarditis[Ti] AND trend 
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REMI 2258. ¿Cuál es el momento óptimo para la estabilización quirúrgica de las fracturas costales?

ARTÍCULO ORIGINAL: A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures. Pieracci FM., Coleman J., Ali-osman F., Mangram A., Majercik S., White TH., Jeremitsky E., Doben AR. J Trauma Acute Care Surg 2017; 84(1): 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fijación quirúrgica de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave ha ido en aumento en los últimos diez años. Sin embargo, el momento óptimo de la estabilización está aún en debate. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los traumatismos torácicos graves en 4 centros hospitalarios desde el año 2006 al 2016. La estabilización quirúrgica se indicó si existía uno o más de los siguientes datos: volet costal, tres o más desplazamientos bicorticales de las fracturas, más del 30% de pérdida de volumen de un hemitórax y fallo de manejo médico óptimo. El fallo de tratamiento médico fue definido como más de 4-6 horas de dos o más de las siguientes variables: intensidad del dolor mayor de 5, espirometría incentivada menos del 50% del valor predicho, dificultad para toser y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. El tiempo hasta la cirugía se categorizó en tres periodos: precoz (día 0), medio (1-2 días) y tardía (días 3-10). Se consideran, entre otras variables: datos demográficos, índice de masa corporal, tabaquismo, EPOC, variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, número de fracturas reparadas, uso de fibrobroncoscopio). Se evaluaron estos desenlaces: días de ventilación mecánica, traqueostomía, mortalidad, días de estancia hospitalaria y de UCI. Hubo un total de 551 pacientes, 37,6% del grupo precoz, 30,5% en el grupo intermedio y 31,9% en el grupo tardío. El tiempo quirúrgico estuvo asociado con el centro de estudio, experiencia quirúrgica, índice de masa corporal y mecanismo del traumatismo. No hubo diferencias entre grupos en el número de fracturas costales, presencia de volet, Rib Score y número de fracturas reparadas. La mortalidad fue un evento raro y no varió por grupos. La incidencia de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y hospitalaria fue mayor al aumentar el tiempo hasta la fijación quirúrgica. Los pacientes del grupo tardío tuvieron 2,37 veces más probabilidad de neumonía, 3,24 veces mayor probabilidad de precisar ventilación mecánica y mayor probabilidad de traqueostomía comparado con el grupo precoz.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que existe un aumento en el uso del tratamiento quirúrgico de fijación de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave. La fijación precoz, con las indicaciones propuestas, se asoció a disminución de: atelectasias, días de ventilación mecánica, traqueostomía, neumonía, días de estancia en UCI y hospitalaria, entre otros. Hubo mejoría del dolor, mecánica pulmonar y facilidad para toser y expectoración al existir estabilidad torácica.

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES: 

1. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Majak P, Næss PA. Curr Opin Crit Care. 2016 Dec;22(6):572-577. [PubMed] 
2. Rib stabilization: lessons learned. Gasparri MG, Tisol WB, Haasler GB. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010 Oct;36(5):435-40. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Precocidad de la fijación quirúrgica de las fracturas costales
• Sintaxis: timing surgery rib fractures 
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REMI 2257. Factores predictivos de resistencia a ceftriaxona en infección urinaria febril en varones

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores clínicos predictivos de resistencia a ceftriaxona en microorganismos causantes de infección del tracto urinario febril en hombres. Ramos Lázaro J, Smithson A, Jové Vidal N, Batida Vila MT. Emergencias 2018; 30: 21-27. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son el segundo motivo de visita a urgencias de etiología infecciosa. La presencia de fiebre en varones con ITU indica una probable afectación prostática. Aunque tradicionalmente se han empleado las quinolonas en el tratamiento de las prostatitis por su buena penetración en este tejido, se ha descrito un alta tasa de resistencia a esta familia de antibióticos en cepas de E. coli productoras de ITU en varones. La ceftriaxona constituye una buena alternativa terapéutica, ya que presenta una buena penetración tisular, sobre todo en las fases iniciales de la infección, y su posología es apropiada para un tratamiento extrahospitalario. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento progresivo de resistencia de E. coli a ceftriaxona en Europa, de tal forma que un 10,8% de las cepas de E. coli causantes de prostatitis aguda son productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Además, otras bacterias causantes de prostatitis tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas. 

  

RESUMEN: Este estudio transversal tuvo como objetivo identificar variables predictivas de infección por microorganismos resistentes a ceftriaxona (MRC). Se analizaron 522 episodios de ITU febril en varones mayores de edad atendidos en el servicio de urgencias de un hospital comarcal durante 8 años. Se incluyeron ITU de adquisición comunitaria (ITU-AC) e ITU asociadas a asistencia sanitaria (ITU-AS), basándose en las definiciones de Friedman y col. Se consideró ITU febril cuando el paciente presentaba temperatura axilar mayor o igual a 38ºC, al menos un síntoma de ITU (o sin síntomas urinarios pero sin otro foco de infección) y un urocultivo positivo para un único microorganismo. La presencia de anomalías urológicas, catéter urinario, manipulación urinaria reciente o determinadas enfermedades como la diabetes mellitus definieron la ITU como complicada.

Un 18,6% de los pacientes presentaron una infección por MRC: microorganismos con resistencia natural (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Candida spp.) o susceptibilidad disminuida (Staphylococcus spp) en un 49,5% de los casos, resistencia adquirida (E. coli, Klebsiella spp., la mayor parte de los casos por producción de BLEE) en un 45,6%, e infecciones por microorganismos con AmpC inducible (Enterobacter spp.) en un 4,9%. Los pacientes con infección por MRC tenían de forma significativa mayor edad, una frecuencia incrementada de ITU-AS, demencia, diabetes mellitus, neoplasia, patología urológica, ITU complicada y antecedente de ITU previa con la consecuente toma reciente de antibiótico. Asimismo precisaron con mayor frecuencia ingreso hospitalario, y este ingreso fue más prolongado. En el análisis multivariante, las variables asociadas de forma independiente a infección por MRC fueron la cirrosis hepática, el consumo previo de antibióticos (principalmente las penicilinas) y los episodios de ITU-AS (fundamentalmente provenir de centros de larga estancia).

   

COMENTARIO: Un tratamiento antibiótico empírico inadecuado tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en la morbimortalidad de los pacientes. En infecciones urinarias, la ceftriaxona es uno de los antibióticos más empleados en los servicios de urgencias. Sin embargo, en un porcentaje no desdeñable de casos (18,6% según este estudio) el microorganismo causal es resistente a este antibiótico. La cirrosis, la toma previa de antibióticos y el provenir de centros de larga estancia fueron factores predictivos de infección por MRC, lo que sugiere revisar las indicaciones del tratamiento empírico de prostatitis en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones que hacen necesarios estudios de una mejor calidad metodológica antes de poder extraer conclusiones: es un estudio unicéntrico, retrospectivo, no se realizó urocultivo a todos los casos de ITU febril (lo que podría generar un sesgo de selección), y los patrones de resistencia podrían no ser extrapolables a otras zonas geográficas.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Differential characteristics of health-care associated compared to community-acquired febrile urinary tract infections in males. Smithson A, Ramos J, Bastida MT, Bernal S, Jove N, Niño E, Msabri N, Porrón R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 2395-2402.

 [PubMed]
2. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-NET) 2015. (Consultado 23 Febrero 2017). 
[PDF]
3. Microbiología, sensibilidad a antibióticos y factores asociados a bacteriemia en la prostatitis aguda. Ferre C, Llopis F, Jacob J. Rev Esp Quimioter 2016; 29: 190-194. 
[PubMed]
4. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ.. Ann Intern Med 2002; 137: 791-797. [PubMed]
5. Treatment of bacterial prostatitis. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Clin Infect Dis 2010; 50: 1641-1652. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Resistencia a ceftriaxona en la prostatitis bacteriana
• Sintaxis: bacterial prostatitis AND ceftriaxone resistance
• [Resultados]

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REMI 2256: Efecto del haloperidol en la supervivencia de pacientes críticos con alto riesgo de delirio

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, Schoonhoven L, Beishuizen A, Vermeijden JW, Pretorius D, de Koning J, Simons KS, Dennesen PJW, Van der Voort PHJ, Houterman S, van der Hoeven JG, Pickkers P; REDUCE Study Investigators. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690.[PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El delirio en el paciente crítico es consecuencia de una disfunción cerebral aguda frecuente que tiene importantes implicaciones en el pronóstico. Por ello se han hecho importantes esfuerzos para detectar los pacientes más expuestos y prevenirlo, tanto con medidas no farmacológicas, como con fármacos, con resultados escasos con estos últimos hasta la actualidad. Uno de los medicamentos más utilizados en el control del delirio, que se ha usado también en su prevención, es el haloperidol intravenoso. El objetivo de este ensayo clínico fue determinar si una dosis de 1 o 2 mg i.v. tres veces al día era efectiva en prevenir el delirio.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico que incluyó 1.789 pacientes de 21 UCI holandesas, que fueron aleatorizados a recibir 1 mg (350 pacientes), 2 mg (732) iv de haloperidol o placebo. Se usaron medidas no farmacológicas de prevención en todos los grupos. El desenlace primario fue el número de días que los pacientes sobrevivieron durante los primeros 28. Hubo 15 desenlaces secundarios entre los que estuvieron la incidencia de delirio, los días libres de delirio en los primeros 28, los días libres de coma, la necesidad de medidas de restricción física, y la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI y en el hospital. El grupo tratado con 1 mg fue suspendido precozmente por futilidad. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal ni para ninguno de los secundarios, incluidos los eventos adversos.

  

COMENTARIO: Se trata de un ensayo clínico bien diseñado y ejecutado cuya conclusión es que una dosis de 2 mg de haloperidol i.v. cada 8 horas no previene el delirio ni mejora la mortalidad en el paciente crítico. El haloperidol es el tratamiento de elección del delirio, pero no se conseguido demostrar con él ni con ningún otro tratamiento farmacológico, que tratarlo disminuya la mortalidad ni ningún otro desenlace relevante de estos pacientes. En cuanto a su prevención, no hay datos concluyentes, aunque hay algún estudio que muestra una disminución en la frecuencia del delirio de pacientes de alto riesgo de desarrollarlo tratados preventivamente con dosis bajas. Por otro lado, en realidad, no se ha determinado aún si el delirio es causa de un aumento de la morbimortalidad o solo un marcador de la gravedad de los pacientes. Por tanto, el resultado de este estudio no es sorprendente y, aunque llama un poco la atención la cantidad de recursos empleadas para llegar a una conclusión que a muchos nos parecía ya evidente, quizás sirva, dado su buen diseño, para que definitivamente enfoquemos la prevención del delirio hacia otros fármacos más adecuados, que realmente no parece que existan todavía, y sobre todo hacia medidas no farmacológicas, que quizás sean más seguras y prometedoras.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES: 

1. Effect of various antipsychotic regimens on incidence of delirium in critically ill adults. Hawkins WA, Phan SV, Campbell SL. J Crit Care. 2017 Nov 28;44:289-293. [PubMed] 
2. Preventing ICU Subsyndromal Delirium Conversion to Delirium With Low-Dose IV Haloperidol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, Pacheco MN, Roberts RJ, Ruthazer RR, Devlin JW. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):583-91. [PubMed] [Texto completo] 
3. Effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium: a systematic review of quantitative evidence protocol. Santos E, Cardoso D, Apóstolo J, Neves H, Cunha M, Rodrigues M. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Aug 14;13(7):83-92. [PubMed] 
4. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):799-807. [PubMed] [REMI] 
5. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [Pubmed] [REMI] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre el haloperidol para la prevención del delirio en el paciente crítico 
• Sintaxis: haloperidol delirium prevention critically ill 
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REMI 2255. Administración prehospitalaria de antibióticos en pacientes con sospecha de sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial. Alam N, Oskam E, Stassen PM, Exter PV, van de Ven PM, Haak HR, Holleman F, Zanten AV, Leeuwen-Nguyen HV, Bon V, Duineveld BAM, Nannan Panday RS, Kramer MHH, Nanayakkara PWB; PHANTASi Trial Investigators and the ORCA (Onderzoeks Consortium Acute Geneeskunde) Research Consortium the Netherlands. Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):40-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La actuación de los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM) en pacientes con sepsis y shock séptico permite un inicio más rápido del tratamiento [1] y se ha asociado a una disminución de la mortalidad [2]. Las principales intervenciones llevadas a cabo por los SEM en pacientes con sepsis son la administración de fluidoterapia y oxigenoterapia, si están indicados. Sin embargo, no hay evidencia firme del efecto de la administración prehospitalaria de antibióticos sobre la mortalidad.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y abierto en Holanda, en pacientes trasladados por los SEM al hospital por sospecha de sepsis. La sepsis se definió a efectos del estudio como la sospecha de infección y la presencia de fiebre o hipotermia y además otro criterio de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (frecuencia cardiaca o respiratoria). Después de llevar a cabo formación en los profesionales implicados (SEM y urgencia hospitalaria), se incluyeron 2.698 pacientes, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar solo o asociado a antibioterapia (ceftriaxona 2 g iv, tras obtener hemocultivos). Los pacientes del grupo intervención recibieron el antibiótico una mediana de 26 minutos (rango intercuartil 19-34) antes de llegar al hospital. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico en el hospital fue de 70 minutos después de llevarse a cabo el programa formativo, comparado con 93 minutos antes de la formación (diferencias no significativas). El desenlace principal del estudio, la mortalidad a los 28 días, no mejoró con la administración prehospitalaria de antibióticos (8% en los dos grupos).

   

COMENTARIO: Es probable que los resultados negativos sobre la mortalidad se deban a que muchos de los pacientes incluidos no tenían evidencia de sepsis, sino solo de infección, con un riesgo de muerte sustancialmente menor; así, en la ambulancia solo el 20% tenían una puntuación qSOFA > 1, y casi un 40% no tuvieron nunca evidencia de disfunción de órganos asociada (criterio requerido para considerarse casos de sepsis, de acuerdo a la nueva definición). La antibioterapia en los pacientes atendidos por los SEM con sospecha de sepsis probablemente deba reservarse solo a los casos más graves (shock séptico), aunque habrá que demostrar esta hipótesis. Hoy por hoy, no hay evidencia firme de que la asistencia prehospitalaria, a pesar de acortar los tiempos hasta el tratamiento, mejore resultados clínicos relevantes en pacientes con sepsis [3]; en parte, ello puede ser debido a la dificultad para identificar la sepsis en el ámbito prehospitalario [4] y en la necesidad de seleccionar los casos que más se pueden beneficiar de la resucitación y la antibioterapia precoces. Probablemente, las nuevas herramientas como el qSOFA o el NEWS puedan facilitar dicha labor, integrándose en un proceso asistencial estandarizado (código sepsis).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

      

ENLACES:

1. Arriving by emergency medical services improves time to treatment endpoints for patients with severe sepsis or septic shock. Band RA, Gaieski DF, Hylton JH, Shofer FS, Goyal M, Meisel ZF. Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):934-40. [PubMed]
2. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Seymour CW, Cooke CR, Heckbert SR, Spertus JA, Callaway CW, Martin-Gill C, Yealy DM, Rea TD, Angus DC. Crit Care. 2014 Sep 27;18(5):533. [PubMed]
3. Impact of Prehospital Care on Outcomes in Sepsis: A Systematic Review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. West J Emerg Med. 2016 Jul;17(4):427-37. [PubMed] [Texto completo]
4. Identification of adults with sepsis in the prehospital environment: a systematic review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. BMJ Open. 2016 Aug 5;6(8):e011218. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Tratamiento prehospitalario de la sepsis
• Sintaxis: prehospital sepsis therapy 
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REMI 2254. Importancia del retraso del tratamiento en niños con estatus epiléptico refractario

ARTÍCULO ORIGINAL: Association of Time to Treatment With Short-term Outcomes for Pediatric Patients With Refractory Convulsive Status Epilepticus. Gaínza-Lein M, Sánchez Fernández I, Jackson M, Abend NS, Arya R, Brenton JN, Carpenter JL, Chapman KE, Gaillard WD, Glauser TA, Goldstein JL, Goodkin HP, Kapur K, Mikati MA, Peariso K, Tasker RC, Tchapyjnikov D, Topjian AA, Wainwright MS, Wilfong A, Williams K, Loddenkemper T; Pediatric Status Epilepticus Research Group. JAMA Neurol. 2018 Jan 22. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4382. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El estatus convulsivo es una patología relativamente frecuente en niños. Los niños que presentan un estatus epiléptico refractario (EER) al tratamiento inicial tienen una mortalidad entre el 3 y el 9%. Algunos protocolos recomiendan iniciar el tratamiento antiepiléptico cuando la convulsión dura más de 5 minutos, pero algunos estudios han encontrado que el retraso en el inicio del tratamiento se relaciona con una peor respuesta a los fármacos y una duración más prolongada de la convulsión. No hay estudios que hayan relacionado el retraso del inicio del tratamiento con el pronóstico de los niños con EER.

  

RESUMEN: Se realizó un estudio multicéntrico observacional en 11 hospitales de EEUU en el que se incluyeron 218 niños con EER con edad mediana de 4 años y rango de 1 mes a 21 años. El EER se definió como una crisis convulsiva que no cedía tras la segunda dosis de medicación. En el 63,9% de los casos el EER se inició en el hospital. 74 niños (33,9%) recibieron la primera dosis de benzodiacepinas en los primeros 10 minutos tras el inicio de la convulsión. Fallecieron 7 pacientes (3,2%) Se realizó un análisis multivariante comparando los pacientes que recibieron la primera dosis de benzodiacepina antes de los 10 minutos del inicio de la convulsión y los que la recibieron más tarde. Los pacientes que recibieron la primera dosis de antiepiléptico después de los 10 minutos tuvieron un mayor riesgo de muerte (OR 11; P = 0,02), de necesidad de infusión intravenosa continua de antiepilépticos (OR 1,8; P = 0,047), una duración más prolongada de la convulsión (OR 2,6; P = 0,003), y una mayor frecuencia de hipotensión (OR 2,3; P = 0,02). Todos los pacientes que fallecieron recibieron la primera dosis de fármaco después de los 10 minutos. La duración de la convulsión fue 48 minutos más prolongada en los que se inició el tratamiento más tarde.

  

COMENTARIO: Este estudio muestra una clara asociación entre el inicio del tratamiento anticonvulsivo con la respuesta terapéutica, la duración de la crisis y el pronóstico a corto plazo, y apoya la posibilidad de cambiar los protocolos terapéuticos para iniciar lo más precozmente posible el tratamiento anticonvulsivo. Son necesarios estudios que comparen el pronóstico y la evolución de los niños con EER cuando se inicia el tratamiento anticonvulsivo más precozmente (por ejemplo en los primeros 5 minutos), aunque en esto probablemente sólo se pueda conseguir en las crisis convulsivas que empiezan en el hospital.

  

Jesús López-Herce Cid

Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Patel AD. Time May Be of the Essence in the Treatment of Pediatric Patients With Refractory Convulsive Status Epilepticus. JAMA Neurol. 2018 Jan 22. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.402 [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento del estatus epiléptico en pediatría
• Sintaxis: "Status Epilepticus"[mh] therapy AND pediatrics[mh] 
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