REMI 2107. Valor pronóstico de la procalcitonina en la neumonía: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Liu D, Su LX, Guan W, Xiao K, Xie LX. Respirology 2016; 21(2): 280-288. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La neumonía es una de las infecciones que más frecuentemente son tratadas en los hospitales. Su gravedad es muy variable, dependiendo tanto de su etiología como de diversos factores ligados al huésped y, en pacientes críticos, su mortalidad es elevada. Su curso es a menudo impredecible en las primeras horas, por lo que resulta fundamental identificar tanto a los pacientes en riesgo de muerte, como a aquellos que pueden ser tratados de manera ambulatoria. Para la estratificación del riesgo se utilizan varias escalas de gravedad y, en los últimos años, biomarcadores como la procalcitonina (PCT), la cual ha sido estudiada en diversos ensayos clínicos. Este metaanálisis se ha realizado para determinar la precisión de la PCT en la predicción de la mortalidad en la neumonía en pacientes con diferentes patógenos y características  y gravedades.

      

RESUMEN: Tras una búsqueda en diversas varias bases de datos restringidas al idioma inglés, se encotraron 21 entudios publicados entre 2002 y 2014, con 6.007 pacientes que pudieron ser incluidos. El valor diagnóstico de la PCT para predecir el pronóstico se determinó mediante un modelo bivariante de metaanálisis. Para determinar la hetereogenicidad se usaron el test Q y el índice I2. Los niveles elevados de PCT (punto de corte de 0,5 ng/mL) fueron un factor de riesgo de muerte en la neumonía adquirida en la comunidad (14 estudios con 5.532 pacientes; RR 4,38; IC 95% 2,98-6,43), especialmente en los pacientes con puntuación baja en el CURB-65. Nueve estudios con 608 pacientes estudiaron a pacientes críticos, 2 con neumonía de la comunidad y 7 con neumonía asociada a ventilación mecánica. La heterogneicidad fue aceptable (I2 = 49%). Una PCT elevada se asoció con aumento del riesgo de mortalidad (RR 4,18; IC 95% 3,19-5,48). La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron de 0,80 (IC 95% 0,75-0,85) y 0,74 (IC 95% 0,63-0,82). Las razones de probabilidad positiva y negativa fueron respectivamente 3,1 (IC 95% 2,2-4,3) y 0,27 (IC 95% 0,20-0,35), con una OR diagnóstica de 12 (IC 95% 7-20). El área bajo la curva fue de 0,83 (IC 95% 0,79-0,86), indicando una precisión diagnóstica moderada.

      

COMENTARIO: En este estudio, los niveles elevados de PCT se asociaron con un aumento del riesgo de muerte en pacientes críticos. El valor pronóstico en pacientes con neumonía comunitaria fue prácticamente igual al global. Sin embargo, este metaanálisis tiene algunas limitaciones derivadas del escaso número de estudios realizados con pacientes críticos y la importante hetereogeneicidad encontrada entre subgrupos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

     

ENLACES: 

1. Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Kolditz M, Ewig S, Höffken G. Eur Respir J 2013; 41: 974-984. [Pubmed] [Texto completo]
2. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect 2011; 17 Suppl 6: E1-E59. [Pubmed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre la procalcitonina en la neumonía
• Sintaxis:  clinical trial AND procalcitonin AND pneumonia
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REMI 2106. La eliminación de las restricciones en las visitas mejora la satisfacción de los familiares de los pacientes ingresados en UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Chapman DK, Collingridge DS, Mitchell LA, Wright ES, Hopkins RO, Butler JM, Brown SM. Satisfaction With Elimination of all Visitation Restrictions in a Mixed-Profile Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2016; 25(1): 46-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

INTRODUCCIÓN: La restricción de las visitas en las unidades de cuidados intensivos está siendo profundamente cuestionada ante los resultados de numerosas investigaciones que invalidan los argumentos defendidos hasta el momento para justificarla. Sin embargo, en nuestro país seguimos manteniendo mayoritariamente un sistema de visitas cerrado [1], que contrasta con unidades en las que se eliminaron las restricciones hace más de 25 años y otras que trabajan en la actualidad hacia un cambio que aporte más flexibilidad en la atención de los familiares. 

    

RESUMEN: El objetivo del presente estudio era evaluar la modificación en los niveles de satisfacción de los familiares antes y después de un cambio en la política de visitas. Se partía de un modelo flexible con una pequeña limitación de tres horas diarias (durante los cambios de turno de las enfermeras) hacia un modelo sin ningún tipo de restricciones, ni en horarios, ni en el número de familiares que podían acompañar al paciente. Para su evaluación se utilizó un instrumento validado que se aplicó tanto a familiares, como a las enfermeras de la unidad. En cuanto a los familiares, se observó un incremento de la satisfacción de los mismos con respecto a la conveniencia de los horarios (4,41 frente a 3,87; P < 0,001), y con respecto al ambiente de la sala de espera (3,53 frente a 3,17; P = 0,02). También las enfermeras percibieron que el cambio era más satisfactorio para los familiares (3,94 frente a 3,60; P = 0,03). No se observaron diferencias en cuanto a la sensación de los profesionales de que los familiares pudieran interferir en los cuidados (3,34 frente a 3,35; P = 0,94).

    

COMENTARIO: Deben tenerse en cuenta las limitaciones propias de este estudio al desarrollarse en una única unidad y con una muestra muy escasa. Pero aun así, llama la atención el hecho de que se obtengan diferencias significativas ante un pequeño cambio y partiendo de un sistema ya bastante flexible. Parece lógico pensar que las diferencias en satisfacción serían aún mayores al comparar un sistema de visitas cerrado, el más frecuente en nuestro entorno, con otros más flexibles. A la luz de estos resultados, los cambios en los sistemas de visitas no modifican la percepción de las enfermeras acerca de la interferencia de los familiares en sus cuidados. Y nuevamente, resultados de este tipo, deben hacer replantearnos si podemos mantener las puertas cerradas.

 
Jose Manuel Velasco Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

      

ENLACES:

1. Política de visitas, diseño y confortabilidad en las unidades de cuidados intensivos españolas. Escudero D, Martín L, Viña L, Quindós B, Espina MJ, Forcelledo L, López-Amor L, García-Arias B, Del Busto C, de Cima S, Fernández-Rey E. Rev Calid Asist 2015; 30: 243-250. [PubMed] [Enlace]
2. UCI de puertas abiertas: mucho por hacer, tiempo de actuar. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(9): 1991].
3. ¿Es la hora de las visitas o el momento de los familiares? Velasco Bueno JM. [REMI: A194; 14(7): A194].

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Horario de visitas en la UCI y satisfacción de los familiares
• Sintaxis: (open OR visiting) ICU family satisfaction
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REMI 2105. Influencia de las "órdenes de no iniciar resucitación" en la valoración de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con neumonía

ARTÍCULO ORIGINAL: Association of Do-Not-Resuscitate Orders and Hospital Mortality Rate Among Patients With Pneumonia. Walkey AJ, Weinberg J, Wiener RS, Cooke CR, Lindenauer PK. JAMA Intern Med 2016; 176(1): 97-104. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Las "órdenes de no iniciar resucitación" (ONIR) limitan la aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) en pacientes hospitalizados que presenten parada cardiaca (parada cardiaca intrahospitalaria, PCIH) y por tanto, estos pacientes tendrán menor supervivencia que aquellos sin ellas [1]. Incluir dentro de la mortalidad de un proceso, de un servicio o de un hospital, aquellos casos en los que se tienen en cuenta los deseos de los pacientes o unos cuidados al final de la vida menos agresivos, puede producir resultados no valorables. La muerte en muchos pacientes hospitalizados no debe asumirse como el significado de una pobre calidad de cuidados, puesto que la supervivencia no es necesariamente el objetivo del tratamiento [2]. Si en la mortalidad se incluyen pacientes que en realidad están en una fase terminal de su proceso de base, los hospitales y/o los servicios que los atiendan se ven penalizados si aplican únicamente medidas paliativas, mientras que otros son sobrevalorados positivamente cuando en realidad aplican tratamientos inapropiados [3].

    

RESUMEN: Estudio de cohorte retrospectivo sobre pacientes adultos hospitalizados por neumonía en 303 hospitales de California durante el año 2011. Se analizaron porcentajes de ONIR de cada hospital en dicha patología, agrupándolos en cuartiles, así como medidas de calidad de cuidados y puntuaciones de satisfacción de los pacientes. Mediante regresión logística se analizó la mortalidad hospitalaria y las asociaciones con los porcentajes de ONIR de cada hospital. Se analizaron 90644 casos (5,4% de todos los ingresos); 72,5 años de edad media, 51,5% mujeres. Media porcentajes ONIR 15,8% (percentil 25-75: 8,9%-22,3%). Sin considerar las ONIR, los hospitales en cuartil con mayor porcentaje de ellas (>22,3%) se asociaron a mayor mortalidad OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,32) respecto a los de menor (<8,9%). Tras considerar dichas ONIR, los hospitales con mayor porcentaje se asociaron a menor mortalidad OR 0,79 (IC 95% 0,70-0,89). Los porcentajes de ONIR no se relacionaron con la calidad de los cuidados (r=0,11; p=0,052) pero sí con la satisfacción de los pacientes (r=0,35; p<0,001). Como limitaciones del estudio se podrían señalar, las amplias variaciones en ONIR entre hospitales, probablemente en relación a diferentes prácticas o características socio-culturales de los pacientes; los pacientes de los hospitales con más ONIR presentaban menor fallo orgánico; posibles sesgos en la política de altas de los diferentes hospitales.

    

COMENTARIO: Los resultados del estudio apuntan a la necesidad de estandarizar la información y registro de las ONIR en las bases de datos hospitalarias, antes de cualquier intento de comparar la calidad de la atención sanitaria en base a la mortalidad. El análisis de la incidencia y la supervivencia de la PCIH que presenten pacientes con neumonía o con cualquier proceso, como indicador de calidad de la organización hospitalaria, mostrará que serán menor y mayor respectivamente si existe una política de establecimiento y registro de ONIR [4]. 

    

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

ENLACES:

1. Alignment of Do-Not-Resuscitate Status With Patients’ Likelihood of Favorable Neurological Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Fendler TJ, Spertus JA, Kennedy KF, Chen LM, Perman SM, Chan PS. JAMA 2015; 314: 1264-1271. [PubMed]
2. Implications of Including Do-Not-Resuscitate Status in Hospital Mortality Measures. Horwitz LI. JAMA Intern Med 2016; 176: 105-106. [PubMed]
3. Death Among Patients Hospitalized With Pneumonia: Implications for Hospital Outcome Measures. Stefan MS, Jaber R, Lindenauer PK, Garb JL, Fitzgerald J, Rothberg MB. JAMA Intern Med 2015; 175: 851-853. [PubMed]
4. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR) orders: a systematic review of the barriers and facilitators of decision-making and implementation. Mockford C, Fritz Z, George R, Court R, Grove A, Clarke B, et al. Resuscitation 2015; 88: 99-113. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Influencia de las órdenes de no resucitar sobre el pronóstico
• Sintaxis: do-not resuscitate orders AND (outcome OR mortality)
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REMI 2104. Utilidad del dímero D para descartar disección aórtica aguda

ARTICULO ORIGINAL: A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection. Asha SE, Miers JW. Ann Emerg Med 2015; 66(4): 368-378. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Actualmente, el diagnóstico de disección aórtica aguda se basa en pruebas de imagen que son caras y no están disponibles en todos los hospitales. Varios trabajos publicados en los últimos años sugieren que el dímero D es útil para descartar esta entidad; son, sin embargo, estudios de baja calidad metodológica que no permiten extraer conclusiones sólidas [1, 2].

   

RESUMEN: Revisión sistemática y metaanálisis de trabajos que evaluaron prospectivamente la utilidad del dímero D en el diagnóstico de disección aórtica aguda. Se realizó una búsqueda en MEDLINE y EMBASE de artículos publicados desde el año 1946 hasta 2014, en los que los términos “disección”, “aórtica” y “dímero” aparecían en su titulo. Cinco trabajos, con un total de 1.557 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayor parte de los pacientes incluidos presentaban un cuadro clínico altamente sugestivo de disección aórtica, con una duración media de los síntomas de 2 días. A todos ellos se realizó prueba de imagen considerada en la actualidad de referencia (angiografía aórtica, TAC de aorta, RMN o ecocardiograma transesofágico) para confirmar o descartar el diagnóstico. La negatividad del dímero D (< 0,50 μg/mL) tuvo una sensibilidad del 98% (IC 95% 96,3-99,1%) y un valor predictivo negativo de 0,05 (IC 95% 0,03-0,09) para descartar disección aórtica aguda. Asimismo se estratificó a los pacientes en clases de riesgo empleando la escala propuesta por la American Heart Association (AHA) [3], observándose que en pacientes de bajo riesgo con dímero D negativo la probabilidad post-test fue de un 0,3%. En las clases de riesgo más altas, la probabilidad post-test se mantuvo elevada incluso con dímero D negativo. 

    

COMENTARIO: Los autores concluyen que un dímero D inferior a 0,50 μg/mL permite descartar disección aórtica aguda en pacientes de bajo riesgo según la escala de la AHA. Sin embargo, el estudio presenta dos limitaciones que dificultan la extrapolación de sus resultados: la corta duración de los síntomas y que no se especificó el lugar en el que fueron atendidos los pacientes (el cuadro clínico puede ser distinto en pacientes que acuden a un hospital de referencia frente a los que acuden a una urgencia de atención primaria). Por otra parte, ningún trabajo prospectivo ha evaluado la seguridad de combinar el dímero D con las clases de riesgo de la AHA para descartar disección aórtica. Por ello, se necesitan más estudios antes de poder generalizar el uso del dímero D en el diagnóstico de disección aórtica aguda. 

   

Itxasne Cabezón Estébanez

Hospital Universitario de Cruces, Vizcaya.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

   

ENLACES:

1. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. Marill KA. J Emerg Med 2008; 34: 367-376. [PubMed]
2. D-dimer as the sole screening test for acute aortic dissection: a review of the literature. Sutherland A, Escano J, Coon TP. Ann Emerg Med 2008; 52: 339-343. [PubMed]
3. 2010 guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121: e266-e369. [PubMed]

BUSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: dímero-D en el diagnóstico de disección aórtica aguda
• Sintaxis: acute aortic dissection AND D-dimer
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REMI 2103. ¿Debemos tratar la fiebre?

ARTÍCULO ORIGINAL: Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R; HEAT Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2015; 373 (23): 2215-2224. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Tratar la fiebre es habitual pero su razonamiento fisiopatológico es controvertido. La fiebre aumenta las necesidades metabólicas de pacientes ya de por si frágiles, pero al mismo tiempo es un estímulo para el sistema inmunológico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento de la fiebre de causa infecciosa con paracetamol respecto a su no tratamiento.

    

RESUMEN: Estudio prospectivo ciego multicéntrico australiano. Se aleatorizaron 700 pacientes con temperatura axilar superior a 38º C durante más de 12 horas y sospecha de infección, recibiendo un gramo de paracetamol endovenoso cada 6 horas o placebo hasta la desaparición de la fiebre o el cese de los antibióticos. Se permitió administrar antitérmicos de manera no ciega si la temperatura superaba los 39,5º C. Se excluyeron los pacientes neurocríticos. Los pacientes se incluyeron entre el primer y segundo día de ingreso en UCI, el 50% estaban con ventilación mecánica y el 80% presentaban criterios de sepsis grave por un 20% de shock séptico. El objetivo primario fue un combinado entre días de estancia en UCI y mortalidad, y los secundarios fueron varios desenlaces clínicos. No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces ni en los distintos subgrupos predefinidos.

    

COMENTARIO: Pregunta con relevancia clínica dado que la fiebre se trata de manera sistemática en muchas UCI. El estudio es negativo pero presenta alguna limitación. La mayoría de pacientes no presentaban shock séptico y el enfriamiento se realizó con paracetamol, cuya eficacia como antitérmico es relativa [3]. En otro estudio realizado en pacientes con shock séptico, el control precoz y preciso de la temperatura con enfriamiento de superficie mostró una tendencia a menor mortalidad [4]. En mi opinión, sería pertinente controlar la fiebre en pacientes con shock séptico y elevadas dosis de vasopresores y en aquellos en los que la fiebre provocara una inestabilidad hemodinámica (por ejemplo entrada en fibrilación auricular) o respiratoria (desadaptación del ventilador) evidente. En el resto de casos, que seguramente son la mayoría, esperar y no tratar parece una buena opción.

   

Ferran Roche Campo. 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com Enero 2016.

    

ENLACES:

1. Fever in the ICU. Marik PE. Chest 2000; 117: 855-869. [PubMed] [PDF]
2. Fever in sepsis. Schortgen F. Minerva Anestesiol 2012; 78: 1254-1264. [PubMed] [PDF]
3. Hemodynamic and antipyretic effects of paracetamol, metamizol and dexketoprofen in critical patients. Vera P, Zapata L, Gich I, Mancebo J, Betbesé AJ. Med Intensiva 2012; 36: 619-625.  [PubMed] [PDF]
4. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1088-1095. [PubMed] [PDF] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento de la fiebre en el paciente crítico
• Sintaxis: Fever treatment in the critically ill patient
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REMI 2102. Depuración extrarrenal: solo la justa y necesaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early High-Volume Hemofiltration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Combes A, Bréchot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(10): 1179-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El shock en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca se asocia con una elevada morbimortalidad. La depuración de toxinas y factores proinflamatorios mediante la depuración extrarrenal con alto flujo podría mejorar la funcionalidad miocárdica y disminuir las necesidades de vasopresores [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la depuración continua con alto flujo frente la depuración continua convencional.

   

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 224 pacientes con shock grave (40% con ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se aleatorizaron a depuración con alto flujo (80 ml/Kg/h) durante 48 horas frente tratamiento estándar y depuración, sólo si presentaban criterios de fracaso renal, con dosis convencionales (< 35 ml/Kg/h). El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a los 30 días. El estudio se detuvo en un análisis intermedio al comprobar que la mortalidad de los dos grupos (35%) era exactamente la misma. Sólo el 55% de los pacientes del grupo control precisaron depuración. Los pacientes con alto flujo corrigieron antes la acidosis metabólica, pero no disminuyeron antes los vasopresores y presentaron mayor hipofosfatemia, alcalosis metabólica y trombopenia. Los autores concluyen que la depuración con alto flujo en estas circunstancias no tiene un impacto clínico relevante.

   

COMENTARIO: Segundo gran estudio de alto nivel metodológico sobre depuración con alto flujo en pacientes con shock y segundo estudio detenido precozmente por futilidad [2]. Las razones son variadas, pero a nadie se le escapa que igual que eliminamos factores proinflamatorios, también eliminamos factores antiinflamatorios, moléculas de antibióticos, electrolitos, vitaminas etc. Cerrado este tema, ahora queda por resolver con cuánta premura debemos iniciar la depuración extrarrenal (con dosis convencionales) en el fracaso renal incipiente del paciente crítico.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

   

ENLACES:

1. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, Honoré PM, Sikora L, Bagshaw SM. Crit Care 2014; 18: R7. [PubMed] [PDF]
2. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39: 1535-1546. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hemofiltración en el shock
• Sintaxis: Hemofiltration in shock
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A214. Davos en invierno. Ernst Ludwig Kirchner

Ernst Ludwig Kirchner 1880-1938. Davos en invierno. Óleo sobre tabla 80,01 cm x 90,17 cm 1923. Kurnsmuseum Basel

   

La imagen es una panorámica contemplada desde la Wildbodenhaus, el apartado refugio de montaña donde el artista residía, cerca del pueblo de Frauenkirch, en la región suiza de Davos. Este fue su retiro definitivo tras un largo peregrinar en un intento de restaurar su salud, quebrantada por la barbarie de la guerra y otros problemas.

   

De fondo, la “montaña mágica” que resguardaba al sanatorio de tísicos de postín Schatzalp, aquel lugar ajeno al tiempo que subyugó al Castorp de Thomas Mann.

   

En este retiro rural, el cofundador de “El puente” pronto olvida las escenas urbanitas bulliciosas o los retratos de “soledades” en escenarios claustrofóbicos. Su temática cambia radicalmente a escenas bucólicas de la vida campesina en las que desaparece la crispación. Paulatinamente la naturaleza va ganando protagonismo en sus lienzos en detrimento de la figura humana que se vuelve cada vez más irrelevante y finalmente desaparece.

   

Las formas, apenas modeladas por confrontación de masas de color, puro e irreal. En este caso, en una gama más pastel de lo habitual pero igualmente poderosa, tiñe las rocas de rosa y azul y las nubes de un inesperado verde. El mismo artista reconoció que se inspiró en la técnica de tapices y del bordado buscando un trazado más libre.
 
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

   

Feliz Navidad

• Kirchner. Exposición Mapfre, septiembre de 2012.
• Kunstmuseum Basel

   

REMI 2101. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica

ARTÍCULO ORIGINAL: Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Ailawadi G, Parides MK, Perrault LP, Hung JW, Voisine P, Dagenais F, Gillinov AM, Thourani V, Argenziano M, Gammie JS, Mack M, Demers P, Atluri P, Rose EA, O'Sullivan K, Williams DL, Bagiella E, Michler RE, Weisel RD, Miller MA, Geller NL, Taddei-Peters WC, Smith PK, Moquete E, Overbey JR, Kron IL, O'Gara PT, Acker MA; CTSN. N Engl J Med 2015 Nov 9. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

    

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia mitral (IM) crónica secundaria a un infarto agudo de miocardio se asocia con mal pronóstico. En las formas graves se recomienda la cirugía pero se desconoce cuál es la mejor técnica. A diferencia de la insuficiencia de causa degenerativa o reumática, en la isquémica la válvula está indemne, y el problema proviene del músculo papilar [1, 2]. Por este motivo, cada vez más cirujanos realizan una reparación o anuloplastia mediante un anillo que intenta reducir el diámetro del anillo mitral y aproximar los puntos de coaptación de los dos velos, preservando la válvula nativa. Otros cirujanos sin embargo, siguen realizando el recambio valvular clásico. El objetivo de este estudio fue comparar ambas técnicas quirúrgicas.

   

RESUMEN: Estudio americano en el que se aleatorizaron 250 pacientes a uno de los dos brazos. Las características del anillo y la válvula quedaron a discreción del cirujano. El objetivo principal fue la evaluación ecográfica del volumen del ventrículo izquierdo al final de la sístole (LVESVI en inglés). Se trata de un signo indirecto de remodelado ventricular y su reversión se ha asociado con mejor pronóstico. Los objetivos secundarios fueron clínicos. Se realizó un seguimiento a dos años. Con ambas técnicas, el LVESVI disminuyó pero sin hallarse diferencias significativas. Sin embargo, sí las hubo en el porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral residual al menos moderada (60% en el grupo reparación frente al 4% en el grupo recambio), que comportó un aumento significativo de reingresos hospitalarios por motivos cardiológicos (insuficiencia cardiaca y/o arritmias). En el grupo recambio no aumentó el riesgo de sangrado o ictus.

    

COMENTARIO: La principal limitación del estudio es la elección de un parámetro ecográfico como desenlace principal, hecho que se justifica por la necesidad de adecuarse a un tamaño muestral razonable (un desenlace clínico implicaría mayor tamaño de muestra). A pesar de ello, los resultados secundarios son claramente significativos y apoyan, en contra de la tendencia actual, la realización de un recambio valvular en este tipo concreto de insuficiencia mitral, dejando la reparación para casos seleccionados.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona)

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

    

ENLACES:

1. Progress in the treatment of severe mitral regurgitation. Michelena HI, Bichara VM, Margaryan E, Forde I, Topilsky Y, Suri R, Enríquez-Sarano M. Rev Esp Cardiol 2010; 63: 820-831. Review [PubMed] [PDF].
2. Surgical management of ischemic mitral regurgitation. Badiwala MV, Verma S, Rao V. Circulation 2009; 120: 1287-1293. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Cirugía en la insuficiencia mitral isquémica
• Sintaxis: Surgery in the ischemic mitral regurgitation
• [Resultados]

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REMI 2100. ¿Sirven para algo los protocolos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Protocols and Hospital Mortality in Critically Ill Patients: The United States Critical Illness and Injury Trials Group Critical Illness Outcomes Study. Sevransky JE, Checkley W, Herrera P, Pickering BW, Barr J, Brown SM, Chang SY, Chong D, Kaufman D, Fremont RD, Girard TD, Hoag J, Johnson SB, Kerlin MP, Liebler J, O'Brien J, O'Keefe T, Park PK, Pastores SM, Patil N, Pietropaoli AP, Putman M, Rice TW, Rotello L, Siner J, Sajid S, Murphy DJ, Martin GS; United States Critical Illness and Injury Trials Group-Critical Illness Outcomes Study Investigators. Crit Care Med 2015; 43 (10): 2076-2084. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los protocolos se diseñan para reducir la variabilidad clínica no justificada, y son un paso intermedio para aplicar a la práctica diaria los conocimientos, recogidos en las guías de práctica clínica. La existencia de protocolos se considera un indicador de calidad. Sin embargo, existe cierta resistencia en nuestro entorno a aplicar protocolos, que son vistos como un corsé rígido que puede competir con la valoración y el tratamiento individualizados. Recientemente se publicaron los resultados de tres ensayos clínicos que mostraban que el tratamiento protocolizado (siguiendo las pautas del protocolo de Rivers) en el shock séptico no era superior al tratamiento no protocolizado, basado en el juicio clínico de los profesionales [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional en 59 UCI estadounidenses para evaluar si las unidades con un elevado número de protocolos tenían menor mortalidad hospitalaria que las menos protocolizadas. Se evaluaron 5.454 pacientes de 57 UCI con datos completos. La mediana de protocolos por unidad fue de 19 (rango: 15-21,5). Comparando las unidades con más de 19 y las de menos protocolos, no se apreciaron diferencias en la mortalidad en UCI ni hospitalaria, duración de la estancia, uso de ventilación mecánica, vasopresores, o sedación continua. Se evaluó el grado de cumplimiento de dos protocolos de manejo de la ventilación mecánica (ventilación protectora y destete), y éste fue moderado y no difirió entre las UCI con alto y bajo número de protocolos.

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la mera existencia de protocolos escritos no se sigue necesariamente de mejores prácticas asistenciales y mejores resultados. Sin embargo, el estudio no evalúa la calidad de los protocolos, pre-requisito para que éstos puedan mejorar el pronóstico, y encontró que el nivel de cumplimiento de los protocolos era bajo en los dos grupos de hospitales evaluados, y hace una división arbitraria entre UCI con "alto" y "bajo" número de protocolos. Los protocolos son una herramienta útil y pueden mejorar desenlaces clínicos relevantes, pero solo si son de calidad y se cumplen; si no se desarrollan métodos para su implementación son, igual que las guías de práctica clínica, papel mojado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
 
ENLACES:

1. Resucitación en el shock séptico: el final del protocolo de Rivers. Palencia Herrejón E. [REMI 2015; 15(4): 2044]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Protocolos en UCI y pronóstico
• Sintaxis: ICU protocol outcomes 
• [Resultados]

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REMI 2099. Satisfacción y burnout entre profesionales médicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2014. Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN , Sinsky C, Satele D, Sloan J, West CP. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1600-1613. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las profesiones sanitarias están consideradas como unas de las que presentan mayor propensión para que sus trabajadores presenten datos de “estar quemado” (síndrome de burnout). El presente trabajo se intenta acercar a la incidencia de este problema entre los médicos norteamericanos.

   

RESUMEN: Se le envían en el año 2014 encuestas a 35.922 médicos norteamericanos con ítems estructurados para evaluar si dichos profesionales tenían síndrome de burnout (SB), así como datos de depresión e ideas de suicidio. Se compararon los datos con otro estudio similar realizado en el año 2011 y también con una población trabajadora de otras profesiones. Respondieron la encuesta sólo el 19% de los médicos. Presentaban algún rasgo de SB el 54,4% de los médicos, mostrando niveles altos de agotamiento emocional el 46%, tasa alta de despersonalización el 34,6%, y bajo grado de satisfacción laboral el 16,3%. Mostraron datos de depresión el 39,8% e ideas de suicidio el 6,4%. La especialidad que mostraba mayores tasas de SB era medicina de emergencias, llegando al 70%. Se evidenció respecto al estudio de 3 años antes que la tasa de SB se incrementó en un 10%. Comparativamente los médicos mostraban una tasa doble de SB que el resto de trabajadores. 

   

COMENTARIO: Con las limitaciones propias de un estudio realizado con encuestas anónimas, de envío voluntario y con un porcentaje bajo de respuesta, los datos son preocupantes [1], con unos valores muy altos de síndrome de burnout entre los médicos americanos y con un inquietante incremento en los últimos años. Probablemente las cifras reflejadas en el estudio no sean extrapolables al personal sanitario de las UCI españolas [2], pero sí nos debe estimular para buscar medidas tanto organizativas como estructurales, individuales y de equipo para prevenir su presencia entre el personal sanitario en general y entre los que trabajamos en el ámbito de las UCI en particular [3].

    

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

      

ENLACES:

1. Disturbing Trends in Physician Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance: Dealing With Malady Among the Nation's Healers. Ariely D, Lanier WL. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1593-1596. [PubMed]
2. Síndrome de burnout en distintas Unidades de Cuidados Intensivos. Frade Mera MJ, Vinagre Gaspar R, Zaragoza García I, Viñas Sánchez S, Antúnez Melero E, Alvarez González S, Malpartida Martín P. Enferm Intensiva 2009; 20: 131. [PubMed]
3. Impact of organizational leadership on physician burnout and satisfaction. Shanafelt TD, Gorringe G, Menaker R, Storz KA, Reeves D, Buskirk SJ, Sloan JA, Swensen SJ. Mayo Clin Proc 2015; 90: 432-440. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: encuestas publicadas en 2015 sobre burnout en las profesiones sanitarias
• Sintaxis: health professional Burnout survey AND 2015[dp] 
• [Resultados]

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