REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
• [Resultados]

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REMI 2311. Bloqueantes neuromusculares en el SDRA: quizá no siempre

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La utilización precoz de bloqueantes neuromusculares en el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) no está bien aceptada [1]. El objetivo de este nuevo estudio fue reevaluar los beneficios de la relajación muscular precoz en el SDRA.

  

RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en EEUU. Se incluyeron pacientes con SDRA moderado-grave. El grupo intervención recibió cisatracurio y sedación profunda durante al menos 48 horas, mientras que el grupo control recibió sedación más ligera. Las estrategias de ventilación mecánica fueron similares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El ensayo fue detenido precozmente por futilidad, después de incluir 1.000 de los 1.400 pacientes previstos; la mortalidad en ambos grupos fue del 42%.

  

COMENTARIO: El estudio cuestiona una práctica ampliamente aceptada, y plantea varias reflexiones. En primer lugar, llama la atención la elevada mortalidad en ambos grupos (42%), que puede explicarse por la baja utilización del decúbito prono, menos del 15%. Por lo tanto, hay que insistir en los beneficios de esta técnica, que en muchas ocasiones precisa de relajación por motivos de tolerancia [2]. En segundo lugar, el objetivo ideal de la ventilación en el SDRA es poder ventilar a los pacientes causando el menor daño pulmonar, y al mismo tiempo con la menor sedación posible para favorecer un proceso de desconexión precoz [3]. A mi entender, lo que este estudio pone de relieve es que hay pacientes con SDRA (quizás menos graves, mayores de edad, con cierto grado de encefalopatía, etc.) que con poca sedación se adaptan bien al ventilador, y en los cuales se podría omitir la relajación y sobretodo, la sedación profunda acompañante, que seguramente es la parte dañina de la ecuación [4]. Sin embargo, es indudable que hay pacientes con una elevada demanda ventilatoria y mala mecánica que precisan de dosis altas de sedación, y en los cuales sigue siendo pertinente la relajación. Malas noticias para los amigos de los protocolos. Una vez más, no queda más remedio que hacer de médicos e individualizar.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Sedation and neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome. Bourenne J, Hraiech S, Roch A, Gainnier M, Papazian L, Forel JM. Ann Transl Med. 2017 Jul;5(14):291.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
• Sintaxis: Neuromuscular blockade ARDS
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REMI 2310. Ventilación manual durante la intubación traqueal en pacientes críticos

ARTÍCULO ORIGINAL: Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. Casey JD, Janz DR, Russell DW, Vonderhaar DJ, Joffe AM, Dischert KM, Brown RM, Zouk AN, Gulati S, Heideman BE, Lester MG, Toporek AH, Bentov I, Self WH, Rice TW, Semler MW; PreVent Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Engl J Med. 2019 Feb 28;380(9):811-821. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La hipoxemia es común durante la intubación del paciente crítico y puede predisponer a paro cardiaco y muerte. La ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable (Ambú) durante la inducción de la intubación puede evitar la hipoxemia, pero teóricamente puede favorecer la broncospiración. Las nuevas guías, a diferencia de las antiguas, recomiendan utilizar la ventilación manual preventiva, pero la evidencia científica es escasa [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo y beneficio de esta maniobra.

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en Estados Unidos. Se aleatorizaron 400 pacientes críticos a recibir de manera preventiva, ventilación manual durante el periodo entre la inducción y la intubación frente a no ventilación. Se excluyeron aquellos pacientes en que el clínico consideraba que la ventilación era necesaria por hipoxemia. El objetivo principal fue la saturación de oxigeno más baja entre la inducción y 2 minutos post intubación. El objetivo secundario fue la incidencia de hipoxemia grave definida por saturación menor de 80%. Los principales motivos de intubación fueron insuficiencia respiratoria aguda y sepsis. La saturación en ambos grupos previa inducción fue del 99% (no diferencias en utilización de ventilación mecánica no invasiva [VMNI] y/o alto flujo). La media de la saturación más baja del grupo ventilación manual fue del 96% por 93% del grupo no ventilación (P = 0,01). La hipoxemia grave ocurrió en el 11% de pacientes del grupo ventilación manual y en el 23% del grupo no ventilación (RR = 0,48; IC 95% = 0,30-0,77). La incidencia de broncoaspiración fue similar en ambos grupos (3% grupo ventilación manual frente a 4% grupo control, P = 040).

  

COMENTARIO: El estudio corrobora una práctica que todos hacemos y que ahora ya está documentada. La ventilación manual durante la inducción de la intubación de pacientes críticos disminuye la incidencia de hipoxemia respecto a la no ventilación, sin causar mayor incidencia de broncoaspiración. La intubación es la técnica más peligrosa que realizamos, y siempre que sea posible, debemos planificarla [2]. Por ello es importante recordar que para mejorar la oxigenación antes de la inducción, la VMNI ha demostrado su eficacia y seguridad [3]. Sugiero conectar la mascarilla al ventilador que vamos a utilizar y aplicar presión de soporte de 10 cm H2O con PEEP de 5 cm H2O durante 5 minutos con FiO2 1, sujetando nosotros mismos la mascarilla. En caso de estar oxigenando con cánulas nasales de alto flujo, aumentar la FiO2 hasta 1 durante 5 minutos hasta el momento de la laringoscopia es similar a preoxigenar con VMNI [4]. Para terminar, recordar siempre tener un "plan B".

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

 

ENLACES:

1. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, Cook TM; Difficult Airway Society; Intensive Care Society; Faculty of Intensive Care Medicine; Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):323-352.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. How I manage a difficult intubation. Casey JD, Semler MW, High K, Self WH. Crit Care. 2019 May 16;23(1):177. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
3. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, Cohen Y, Eledjam JJ, Adnet F, Jaber S. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 15;174(2):171-7. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. Frat JP, Ricard JD, Quenot JP, Pichon N, Demoule A, Forel JM, Mira JP, Coudroy R, Berquier G, Voisin B, Colin G, Pons B, Danin PE, Devaquet J, Prat G, Clere-Jehl R, Petitpas F, Vivier E, Razazi K, Nay MA, Souday V, Dellamonica J, Argaud L, Ehrmann S, Gibelin A, Girault C, Andreu P, Vignon P, Dangers L, Ragot S, Thille AW; FLORALI-2 study group; REVA network. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):303-312. [PubMed] [Artículos relacionados]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ventilación manual durante la intubación orotraqueal
• Sintaxis: bag-mask ventilation AND tracheal intubation
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REMI 2309. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La sepsis es la primera causa de muerte en los hospitales [1], bien como causa principal o como factor contribuyente. En muchos casos la sepsis se produce en pacientes con edad avanzada y con comorbilidades [2]; diversos estudios han mostrado que la mortalidad de la sepsis se puede reducir en hasta un 50% con un diagnóstico y tratamiento precoces; sin embargo, al menos en algunos grupos de pacientes la muerte puede no ser evitable en tan elevada proporción.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 568 pacientes elegidos aleatoriamente que fallecieron o fueron dados de alta a un centro de alta dependencia en seis hospitales de agudos de Estados Unidos durante 2014 y 2015, evaluándose las causas de muerte y la potencial existencia de un tratamiento subóptimo de la sepsis que pudiera influir en la mortalidad. La evitabilidad de la muerte se valoró mediante una puntuación de 1 a 6 puntos en una escala de Likert. Se diagnosticó sepsis en el 52,8% (IC 95% 48,6-57,0%), y la sepsis fue la causa inmediata de la muerte en el 34,9% (IC 95% 30,9-38,9%); otras causas inmediatas de muerte menos frecuentes fueron cáncer en progresión e insuficiencia cardiaca. Las causas subyacentes de muerte en los pacientes que fallecieron de sepsis fueron, en orden decreciente: cáncer sólido, insuficiencia cardiaca crónica, cáncer hematológico, demencia y neumopatía crónica. De los fallecidos por sepsis, el 40% tenían condiciones que los hacían altamente dependientes, sobretodo por cáncer en estadios terminales. Se consideró que había existido un tratamiento subóptimo de la sepsis que podría haber influido en el fallecimiento en el 22,7%, siendo el más frecuente el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. Globalmente, solo el 12% de las muertes por sepsis se consideraron evitables en mayor o menor medida.

  

COMENTARIO: Este estudio, si bien limitado a un número reducido de hospitales y pacientes, confirma el hecho ya sabido de que la mayoría de los episodios de sepsis se producen en sujetos con comorbilidades importantes, y encuentra que la muerte fue prevenible solo en un porcentaje pequeño de casos, lo que viene a cuestionar de alguna manera que los esfuerzos dirigidos a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la sepsis sean efectivos; sin embargo, su naturaleza retrospectiva y el hecho de que no se midiesen importantes indicadores de proceso cuestionan la validez de sus resultados. Es necesario llevar a cabo nuevos estudios epidemiológicos que establezcan de forma inequívoca la relación entre la calidad asistencial y los resultados en los pacientes con sepsis, teniendo en cuenta que ésta se produce en muchos casos en pacientes con enfermedades rápidamente fatales y/o con limitación del esfuerzo terapéutico [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2019.

      

ENLACES:

1. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA. 2014 Jul 2;312(1):90-2. [PubMed]
2. Epidemiology and recent trends of severe sepsis in Spain: a nationwide population-based analysis (2006-2011). Bouza C, López-Cuadrado T, Saz-Parkinson Z, Amate-Blanco JM. BMC Infect Dis. 2014 Dec 21;14:3863. [PubMed]
3. Sepsis-related deaths in the at-risk population on the wards: attributable fraction of mortality in a large point-prevalence study. Kopczynska M, Sharif B, Cleaver S, Spencer N, Kurani A, Lee C, Davis J, Durie C, Joseph-Gubral J, Sharma A, Allen L, Atkins B, Gordon A, Jones L, Noble A, Bradley M, Atkinson H, Inns J, Penney H, Gilbert C, Walford R, Pike L, Edwards R, Howcroft R, Preston H, Gee J, Doyle N, Maden C, Smith C, Nik Azis NS, Vadivale N, Szakmany T; Welsh Digital Data Collection Platform Collaborators. BMC Res Notes. 2018 Oct 11;11(1):720. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Estudios sobre mortalidad atribuible a la sepsis de los últimos 10 años
• Sintaxis: sepsis attributable mortality 2010:
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