REMI 1736. Uso de una estrategia invasiva precoz en función del riesgo en el síndrome coronario agudo

Artículo original: Latour-Pérez J, Fuset-Cabanes MP , Ruano Marco M, del Nogal Sáez F, Felices Abad FJ ,Cuñat de la Hoz and Grupo ARIAM . Uso de la estrategia invasiva precoz en el síndrome coronario agudo sin elevación de ST. La paradoja continúa. Med Intensiva 2012; 36: 95-102. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El proyecto ARIAM-SEMICYUC es un registro de pacientes con síndrome coronario agudo ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos de España y Andorra, que aporta una información destacada de la realidad del manejo de este tipo de pacientes. El presente trabajo evalúa la relación entre el riesgo de muerte y el uso de una estrategia de intervencionismo precoz (EIP) en los pacientes ingresados con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).

Resumen: Se analizaron 543 pacientes con SCASEST, que se clasificaron según la puntuación de riesgo GRACE en de riesgo bajo (RB, 194), intermedio (RI, 170) y alto (RA, 179); las medianas de edad en los 3 grupos fue: 54, 69 y 77 años respectivamente. La EIP se utilizó en el 62,4% de los pacientes de RB, el 60,2% de los de RM y el 49,7% de los RA. Se usó más la EIP en pacientes de perfil de menor gravedad, edad y comorbilidad. La EIP se asoció a disponibilidad de laboratorio de hemodinámica (OR 2,22), alteraciones de ST en el ECG (OR 1,80), riesgo hemorrágico (OR 0,76), presencia de diabetes (OR 0,60), Killip >1 (OR 0,64) y taquicardia al ingreso (OR 0,54). Es de destacar que la tasa de fallecimientos fue de 0%, 0,6% y 6,4% en los pacientes de RB, RI y RA respectivamente. En conclusión de los autores se evidencia un menor uso de la EIP en los pacientes de mayor riesgo y especialmente en los de más riesgo de sangrado.

Comentario: El presente trabajo coincide con otros registros europeos y americanos, en los cuales, pese a que las guías clínicas aconsejan una EIP en los pacientes con SCASEST de alto riesgo, en la práctica se realiza menos de lo “aconsejado”, probablemente por influir otra serie de factores como edad, co-morbilidad, riesgo de sangrado, disponibilidad, etc.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Indicadores de calidad en el síndrome coronario agudo para el análisis del proceso asistencial pre e intrahospitalario. Felices-Abad F, Latour-Pérez J, Fuset-Cabanes MP, Ruano-Marco M, Cuñat-de la Hoz J, del Nogal-Sáez F; Grupo ARIAM. Med Intensiva 2010; 34(6): 397-417. [PubMed]

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• Enunciado: Estrategia invasiva y riesgo en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: invasive strategy AND acute coronary syndrome AND GRACE risk
• [Resultados]

REMI 1735. CMI para vancomicina de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: ¿qué relevancia tiene?

Artículo original: The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. Clin Infect Dis 2012; 54(6): 755-771. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La resistencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en términos absolutos a vancomicina es un fenómeno raro. Sin embargo, en los últimos años hay evidencia creciente de que valores de CMI altos aún dentro del intervalo de sensibilidad se asocian a fracaso clínico y mortalidad. El CLSI recientemente ha reducido a la mitad el punto de corte a vancomicina (a 2 mcg/ml), y se debate si esta reducción resulta aún insuficiente en infecciones graves.

Resumen: Este metaanálisis incluye 22 estudios aleatorizados controlados. En 17 estudios se evalúa la mortalidad estratificada por CMI >= 1,5 o < 1,5. El aumento de CMI de vancomicina se asoció de forma significativa (OR 1,64; IC 95% 1,14-2,73; P < 0,01) con la mortalidad a los 30 días en pacientes con infecciones por SARM, independientemente del foco de infección y del método de determinación de la CMI (microdilución o E-test). En el análisis de subgrupos se aprecia que el exceso de mortalidad recae en los pacientes bacteriémicos (OR 1,58; IC 95% 1,06-2,37; P = 0,03), no existiendo esta asociación en ausencia de bacteriemia (OR 1,42; IC 95% 0,82-2,43; P = 0,21). Ocho de los estudios (todos mediante E-test) aportan datos de mortalidad con CMI elevadas. No hay diferencias en mortalidad entre el subgrupo de pacientes con CMI = 1,5 μg/ml y aquellos con CMI ≤ 1 μg/ml, pero las CMI ≥ 2 μg/ml sí se se relacionaron fuertemente con la mortalidad, independientemente de que exista o no bacteriemia.

Comentario: Desde el punto de vista farmacocinético es difícil alcanzar con vancomicina valores idóneos de ABC/CMI para SARM cuando la CMI es > 2 μg/ml sin tener que emplear para ello dosis potencialmente muy nefrotóxicas [1]. Sin embargo, los datos de este metaanálisis no demuestran que las cepas de SARM con CMI de vancomicina de 1,5 y 2, actualmente consideradas susceptibles, se asocien a peores resultados que las cepas con CMI <= 1. Queda además por aclarar la controversia sobre la correspondencia de los distintos métodos de determinación de la CMI (microdilución y E-test) [2], y conocer qué papel tienen otros posibles factores confusores potencialmente no controlados en estos estudios de eficacia clínica. Por último, existe el riesgo de que un aumento en el uso de los modernos fármacos antiestafilocócicos conlleve el desarrollo más o menos rápido de resistencias a los mismos, que ya se están empezando a producir.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP. Clin Infect Dis 2009; 49(3): 325-327. [PubMed] [Texto completo]
2. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus vancomycin susceptibility testing: methodology correlations, temporal trends and clonal patterns. van Hal SJ, Barbagiannakos T, Jones M, Wehrhahn MC, Mercer J, Chen D, Paterson DL, Gosbell IB. J Antimicrob Chemother 2011; 66(10): 2284-2287. [PubMed]

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• Enunciado: Importancia de la CMI a vancomicina del Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Sintaxis: vancomycin[mh] AND minimum inhibitory concentration AND methicillin-resistant Staphylococcus aureus[mh]
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REMI 1734. Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus

Artículo original: Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus: ¿derivación a centro de referencia o tratamiento in situ? Latour-Pérez J, Galdos Anuncibay P. Med Intensiva 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La trombolisis mejora los resultados funcionales en el ictus isquémico agudo cuando se administra hasta las 4,5 horas del inicio de los síntomas, pero el beneficio disminuye de manera continua con el retraso en el inicio del tratamiento [1]. Esto plantea la disyuntiva entre el tratamiento inmediato en el hospital de primera asistencia o el traslado a un centro de referencia, que disponga de unidad de ictus y otros recursos asistenciales [2].

Resumen: Se realiza un análisis de decisiones comparando dos estrategias terapéuticas para el ictus isquémico agudo: trombolisis in situ frente a derivación a un hospital de referencia, considerando como desenlace principal la obtención de un resultado neurológico favorable a los tres meses (puntuación 0-1 en la escala de Rankin modificada), utilizando datos publicados de eficacia del tratamiento en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas [1]. Para el análisis se asumió un 34% de resultados favorables sin tratamiento, un retraso del tratamiento de 135 minutos desde el inicio de los síntomas (datos del registro SITS-MOST [3]) y una demora adicional de 60 minutos para el traslado al centro de referencia. En estas condiciones, el tratamiento in situ presenta más resultados favorables que el traslado a un centro de referencia (45,3 frente a 41,3%; NNT 25). El beneficio relativo del tratamiento in situ se mantiene durante toda la ventana terapéutica de 4,5 horas, pero es mayor cuanto más precoz se inicia la asistencia (NNT de 10 a los 45 minutos, NNT de 44 a los 270 minutos). La ventaja del tratamiento in situ se mantiene al realizar análisis de sensibilidad asumiendo una variedad de supuestos, aún penalizando este tratamiento con una menor efectividad (por errores diagnósticos, etc.). Mediante análisis de Monte Carlo, aún penalizando el tratamiento in situ con una efectividad un 30% menor que el tratamiento realizado en el centro de referencia, esta estrategia sigue siendo superior a la derivación de enfermos en el 77,2% de los casos.

Comentario: El estudio demuestra a partir de la evidencia existente que el beneficio de la instauración precoz del tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo supera los posibles inconvenientes derivados de no realizar el traslado inmediato a un hospital de referencia. Ello obliga a replantear el concepto de "centro útil", que debería ser no el que cuenta con más recursos diagnósticos y terapéuticos, sino el hospital más próximo donde exista un equipo multidisciplinar de ictus con entrenamiento suficiente.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet 2010; 375(9727): 1695-703. [PubMed]
2. Revised and Updated Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers: A Summary Statement From the Brain Attack Coalition. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, Wechsler LR, Crocco T, George MG, Connolly ES, Mancini B, Prudhomme S, Gress D, Jensen ME, Bass R, Ruff R, Foell K, Armonda RA, Emr M, Warren M, Baranski J, Walker MD; for the Brain Attack Coalition. Stroke 2011; 42(9): 2651-2665. [PubMed] [Texto completo]
3. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Lancet 2007; 369(9558): 275-282. [PubMed]

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• Enunciado: Hospitales cualificados para la atención del ictus
• Sintaxis: "primary stroke centers"
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REMI 1733. ¿Se puede medir la presión intraabdominal con el cabecero elevado?

Artículo original: Measuring intrabladder pressure with the head of the bed elevated 30º: evidence to support a change in practice. Shuster MH, Sekula LK, Kern JC, Vazquez JA. Am J Crit Care 2011; 20(4): e80-e89. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Según las recomendaciones internacionales, la medición de la presión intraabdominal (PIA) debe realizarse por el método indirecto intravesical con los pacientes en posición supina y con el cabecero plano, instilando un máximo de 25 ml de suero salino estéril en la vejiga [1, 2]. Sin embargo, ésta no es la posición habitual entre los pacientes críticos en ventilación mecánica, por lo que la colocación de los mismos en esta posición únicamente para medir la PIA puede aumentar el riesgo de complicaciones y supone un aumento del trabajo de enfermería.

Resumen: Se trata de un estudio experimental, prospectivo y aleatorizado que pretende evaluar la viabilidad de la medición de la PIA con el cabecero elevado 30º. En él se incluyen 120 pacientes, a los que se mide inicialmente la PIA con 25 ml de salino en supino con el cabecero elevado 30º y después en una posición aleatoria entre supino plano, supino con el cabecero elevado 30º o ambos decúbitos laterales con el cabecero elevado 30º, e instilando 25, 50 o 200 ml de salino. Los resultados muestran que con 25 ml instilados, los valores obtenidos en las 3 posiciones del cabecero elevado son superiores que las medidas en supino plano; el paso de la posición supina con cabecero elevado a supino plano resulta en una disminución media de 5,2 mm Hg. Con 50 ml instilados, los valores obtenidos en supino no difirieron significativamente de los valores obtenidos con el cabecero elevado, aunque los valores son superiores a los obtenidos con 25 ml. Con 200 ml instilados, la variabilidad de los valores es demasiado grande para apreciar ningún cambio relacionado con la posición.

Comentario: En primer lugar, señalar, que de los 119 pacientes que completaron el estudio, únicamente 8 dependían de ventilación mecánica, por lo que la muestra puede considerarse poco representativa. Por otro lado, en el estudio se observa como cualquiera de las posiciones o el volumen instilado afectan a la medición de la PIA; el uso de volúmenes instilados mayores y la medición con el cabecero elevado dan lugar a valores medidos más altos, lo que sobreestima la presión intraabdominal, como ya se había comprobado previamente [3, 4]. A la vista de este estudio, y contrariamente a las conclusiones de sus autores, no parece que haya evidencia suficiente para cambiar la actual forma de medir la PIA, a pesar del inconveniente de tener que reposicionar a los pacientes.

Abigail Alvarado Sierra
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppäniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A. Intensive Care Med 2006; 32(11): 1722-1732. [PubMed]
2. WSACS Consensus Guidelines Summary [Enlace]
3. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, Malbrain ML. Intensive Care Med 2009; 35(6): 969-976. [PubMed]
4. Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough. De Waele J, Pletinckx P, Blot S, Hoste E. Intensive Care Med 2006; 32(3): 455-459. [PubMed]

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• Enunciado: Medición de la presión intravesical
• Sintaxis: intrabladder pressure measurement
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REMI A139. Indicadores de calidad de la ESICM

El Grupo de Trabajo de seguridad y calidad, de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), ha publicado recientemente en Intensive Care Medicine Online, nueve indicadores para la mejora de la seguridad y calidad del paciente crítico, que se recomiendan para su generalización y posible uso “obligatorio” [1]. Este original no fue sometido a revisión por pares.

El objetivo de esta Task Force fue identificar un conjunto de indicadores que pudieran usarse para medir la calidad en cualquier UCI, y que sirvieran de referencia para futuras mejoras de resultados. La obtención de los mismos se hizo por medio de un proceso Delphi modificado, con la participación de 18 expertos procedentes de nueve países, europeos en su mayoría. Se seleccionaron de una base de 111 indicadores obtenidos de distintas fuentes, entre ellas, los 120 publicados por la SEMICYUC [2]. La selección se producía cuando el nivel de acuerdo entre los 18 evaluadores estaba por encima del 90%: tres indicadores fueron de estructura, dos de proceso y cuatro de resultado (tabla).

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	DOMINIO	DESCRIPCIÓN DEL INDICADOR	CONSENSO
1	Estructura	Cumplimentación de requerimientos nacionales para practicar Cuidados Intensivos	100%
2		Disponibilidad de intensivista 24h/día	94%
3		Sistema de información de efectos adversos	100%
4	Proceso	Sesiones clínicas rutinarias y multidisciplinarias de los pacientes ingresados	100%
5		Procedimiento estandarizado para el alta del paciente (informe clínico detallado)	100%
6	Resultado	Análisis de la mortalidad estandarizada	100%
7		Frecuencia de readmisión en menos de 48 horas del alta	94%
8		Frecuencia de extubaciones traqueales no planeadas	100%
9		Frecuencia de bacteriemias por catéter venoso central	100%

El acuerdo implica que estos 9 indicadores, muy genéricos, y nada específicos, pueden emplearse en cualquier UCI del mundo para mejorar la calidad del cuidado intensivo, con cualquier tipo de pacientes. Todos estos indicadores están incluidos en los publicados y actualizados en 2011 por la SEMICYUC, exceptuando el primero (Cumplimentación de requerimientos nacionales para practicar cuidados intensivos). Este no se incluyó como indicador al entender que se trataba de una condición previa a la evaluación de la calidad y seguridad. Sin embargo, es cierto que en España no están establecidos como obligatorios estos requerimientos para la puesta en funcionamiento de una UCI.

Desde el punto de vista de la universalización de uso, estos indicadores genéricos son adecuados. Y todos son aplicables independientemente de los tipos de pacientes y de las patologías de cada uno. Que las UCI europeas y de otros países interesados dispongan de indicadores comunes supone un avance. Efectivamente, para alcanzar un adecuado nivel de seguridad y calidad debe de darse en cada organización el cumplimiento y análisis de contenido de los nueve indicadores seleccionados. Parece una adecuada estandarización inicial. Pero, al menos en nuestro medio, no todos se cumplen de forma genérica.

Sorprende, no obstante, que tan pocos indicadores hayan alcanzado el nivel de acuerdo establecido. Por ejemplo, la neumonía asociada a ventilación mecánica (a pesar de la dificultar para definirla) y la reintubación en las 48 horas desde la extubación, son dos indicadores que deben ser útiles para conocer la calidad del resultado en cualquier UCI, y sin embargo, han sido desechados con un nivel de acuerdo del 77%, por un excesivo rigor en el consenso, difícilmente justificable.

Sin embargo, esta visión del uso de los indicadores para el establecimiento de los mínimos necesarios, no es suficiente. Las UCI se configuran de acuerdo a las peculiaridades de cada hospital, de forma que son siempre diferentes. Por tanto, es imprescindible que existan indicadores de calidad/seguridad propios de patologías y de otras características particulares. Los Servicios de Medicina Intensiva deben disponer de un elevado número de ellos que cubran todos los aspectos de la calidad en cada caso y que permitan seleccionar aquellos que sean más útiles para detectar áreas de mejora en cada período, con el menor esfuerzo posible.

Como parece lógico, los indicadores deben renovarse y actualizarse en razón a las nuevas pruebas científicas disponibles. Y SEMICYUC, consciente de ello, ha publicado la edición de 2011, como actualización de la publicada en 2005.

Estos indicadores, agrupados por apartados y patologías hasta un total de 120, están diseñados para la autoevaluación, estableciendo el estándar de cumplimiento en cada uno. Sin embargo, la elaboración de estudios de calidad por la SEMICYUC con la colaboración de las Unidades que lo deseen, como ya se hizo en ocasiones previas, puede ser un buen sistema de valoración y comparación con otras UCI. Y un estímulo para la autoevaluación.

Pedro Galdos Anuncibay
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

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1. Prospectively defined indicators to improve the safety and quality of care for critically ill patients: a report from the Task Force on Safety and Quality of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Rhodes A, Moreno RP, Azoulay E, Capuzzo M, Chiche JD, Eddlenton J, Endacott R, Ferdinande P, Flaatten H, Guidet B, Kuhlen R, León-Gil C, Martin Delgado MC, Metnitz PG, Soares M, Sprung CL, Timsit JF, Valentin A. Intensive Care Med 2012. doi:10.1007/s00134-011-2462-3. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF]
2. Indicadores de calidad en el enfermo crítico. Actualización 2011. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Ed SEMICYUC. Madrid. ISBN978-84-615-4316-8. [Enlace a la web de la SEMICYUC] [PDF 3,51 Mb]

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• Enunciado: Indicadores de calidad en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: "quality indicators, health care"[mh] AND "critical care"[mh]
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REMI 1732. Sedación en la neumonía por gripe A

Artículo original: Sedation and analgesia usage in severe pandemic H1N1 (2009) infection: a comparison to respiratory failure secondary to other infectious pneumonias. Olafson K, Ramsey CD, Ariano RE, Stasiuk A, Siddiqui F, Wong D, Guinn A, Braun J, Kumar A, Zarychanski R. Ann Pharmacother 2012; 46(1): 9-20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la pandemia por H1N1 del 2009, los pacientes sometidos a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria recibieron dosis altas de sedación y analgesia, pudiendo ejercer un papel negativo en los resultados de los pacientes.

Resumen: Se realizó un estudio de cohortes observacional en 9 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) canadienses que incluyó pacientes con insuficiencia respiratoria, comparando las dosis de sedoanalgesia en pacientes de tres grupos: gripe A, neumonía viral no-H1N1 y SDRA por neumonía bacteriana. Se registraron dosis en los días 1, 3, 7, 14 y 28 de ingreso en UCI y se examinaron dosis acumuladas, diarias y ajustadas al peso. Los pacientes con gripe A recibieron las dosis más altas de fentanilo y de midazolam (dosis medianas acumuladas y diarias), no así para el propofol. El uso de sedaoanalgesia puede ser excepcionalmente mayor en pacientes críticos con gripe A comparado con otras neumonías infecciosas, lo cual puede ser importante para planear los recursos necesarios en futuras pandemias.

Comentario: El estudio tiene las limitaciones propias de su naturaleza observacional. Aunque está realizado en 9 UCI, confiriéndole cierta validez externa, el número de pacientes es escaso. Los pacientes con gripe A son significativamente más jóvenes y más obesos, lo que puede haber contribuido a precisar mayor sedoanalgesia, pero su menor gravedad al ingreso haría pensar lo contrario, si bien estuvieron significativamente más días ingresados, incrementando las dosis totales. Quizá la escala de sedación RASS [1] (la más validada en los últimos años) no sea suficiente para manejar sedoanalgesia en estos pacientes y sean muchos otros factores (protocolos, tipo de UCI, genéricos…) los implicados en su uso. Los autores enfatizan en confirmar sus datos para anticiparse a futuras pandemias. Nosotros comparamos la sedoanalgesia de pacientes con neumonía comunitaria grave habitual (31 pacientes) respecto a la de la gripe A (5 pacientes) durante la pandemia de 2009 [2]. Estos últimos fueron también significativamente más jóvenes, obesos y con menor gravedad al ingreso. No hubo diferencias significativas en el número de complicaciones, en estancia media hospitalaria y de UCI, pero sí en las dosis acumuladas de propofol y fentanilo, no así en midazolam. Se requieren más estudios para explorar los motivos que hacen que los pacientes con gripe A reciban más sedoanalgesia que otros pacientes ventilados.

Tabla I. Estudio de Olafson. Dosis acumuladas (mediana, rango intercuartil)

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	Neumonía gripe A (n= 37)	Neumonía vírica (n= 22)	Neumonía bacteriana (n= 46)	p
Fentanilo (mcg)	11.230 [3.240 – 21.000]	2.400 [130 -7.130]	2.880 [600 – 6.950]	<0,001
Midazolam (mg)	820 [330 -1.160]	160 [20 – 390]	160 [20 - 480]	<0,001
Propofol (mg)	150 [0 – 5.460]	40 [0 – 200]	1.410 [0 – 5.850]	0,02

Tabla II. Estudio de Álvarez González. Dosis acumuladas (media, desviación estándar)
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	Neumonía por gripe A (n= 5)	Otras neumonías (n= 26)	p
Fentanilo (mcg)	2.526 ± 3.662	361 ± 447	0,028
Midazolam (mg)	3.314 ± 2.370	2.594 ± 3.347	ns
Propofol (mg)	43.330 ± 19.050	16.694 ± 18.910	0,043

Manuel Álvarez González
Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. JAMA 2003; 289(22): 2983-2991. [PubMed]
2. Estudio comparativo de neumonía comunitaria grave por gripe A (H1N1) con neumonía comunitaria grave habitual. Álvarez González M, y col. Med Intensiva 2010; 34(S1): 18. [PDF]

REMI 1731. Detección precoz de neumonía por gripe A mediante ultrasonidos

Artículo original: Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) pneumonia by chest ultrasound. Testa A, Soldati G, Copetti R, Giannuzzi R, Portale G, Gentiloni-Silveri N. Crit Care 2012; 16: R30. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El espectro clínico de presentación de la infección por virus influenza A (H1N1) oscila entre un cuadro afebril autolimitado de vías respiratorias altas hasta un proceso rápidamente progresivo de vías respiratorias bajas, resultando en un 25% de casos ingresados en UCI con un 7% de mortalidad, por lo que el diagnóstico precoz y consiguiente inicio del tratamiento antiviral son esenciales de cara a reducir la morbimortalidad de la enfermedad.

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la exactitud diagnóstica de los ultrasonidos y su papel en la detección de signos precoces de neumonía intersticial por virus influenza A (H1N1) que no hayan sido apreciados ni mediante la radiografía de tórax ni por auscultación, teniendo en cuenta el uso selectivo que se debe hacer del TAC, pese a ser éste la prueba de referencia. Se incluyó a 98 pacientes que acudieron a Urgencias presentando síntomas gripales, excluyéndose casos sin dificultad respiratoria, con sospecha de neumonía nosocomial u otros diagnósticos o comorbilidades. En el resto de pacientes el diagnóstico de neumonía se realizó mediante la anamnesis, radiografía de tórax, TAC (si estaba indicado) y analítica. Se realizó ecografía torácica para localizar neumonía intersticial, consolidación alveolar, anomalías de la línea pleural y derrame en 34 pacientes con diagnóstico final de neumonía, 16 con radiografía de tórax inicial normal y 33 sin neumonía, como controles. Se detectó un patrón anormal en el 94,1% de pacientes con neumonía. En 15/16 pacientes con radiografía de tórax inicial normal se apreció patrón ultrasónico de síndrome intersticial en los que en el 62,5% se diagnósticó la neumonía por H1N1. De los pacientes con neumonía, radiografía de tórax inicial patológica y patrón ultrasónico de consolidación alveolar sólo el 22,2% (P < 0,05) fueron diagnosticados de neumonía por H1N1. En el 15,1% de los controles se halló patrón intersticial. La sensibilidad fue del 94,1%, especificidad del 84,8%, valor predictivo positivo del 86,5% y valor predictivo negativo del 93,3%.

Comentario: Este trabajo propone generalizar el empleo de la ecografía torácica en Urgencias y Cuidados Críticos, al mostrarse eficaz en el diagnóstico no sólo del derrame pleural sino también del neumotórax, consolidación parenquimatosa y patología intersticial pulmonar. En el presente estudio el empleo de los ultrasonidos permitió la detección precoz de afectación intersticial en neumonía por virus H1N1, especialmente en casos en los que la radiografía de tórax era normal, con una alta concordancia con las imágenes obtenidas mediante TAC.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. Sartori S and Tombesi P. World J Radiol 2010; 2: 203-214. [PubMed] 
2. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 16. [PubMed] 
3. Sonographic diagnosis and follow-up of pneumonia: a prospective study. Reissig A and Kroegel C. Respiration 2007; 74: 537-547. [PubMed] 
4. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M, Patrianakos A, Akoumianaki E, Georgopoulos D. Intensive Care Med 2011; 37: 1488-1493. [PubMed] 
5. Evaluation of lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in the ED. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Am J Emerg Med 2009; 27: 379-384. [PubMed] 

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• Enunciado: Diagnóstico de neumonía mediante ultrasonidos en el paciente crítico
• Sintaxis: lung ultrasound pneumonia diagnosis AND critically ill
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REMI 1730. Eficacia y seguridad de colistina en la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: What is the efficacy and safety of colistin for the treatment of ventilator-associated pneumonia? A systematic review and meta-regression. Florescu DF, Qiu F, McCartan MA, Mindru C, Fey PD, Kalil AC. Clin Infect Dis 2012; 54(5): 670-680. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: La colistina es un antibiótico antiguo (1949), que fue relegado por la disponibilidad de otras opciones eficaces y menos tóxicas, y reintroducido hace una década por la proliferación en las UCI de microorganismos multirresistentes (MMR), principalmente Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, para los que no existían otros antibióticos activos [1, 2]. Desde entonces se ha ido acumulando experiencia [3], que hasta ahora no ha sido sistematizada, por lo que se desconoce en gran medida la eficacia y seguridad reales de dicho fármaco.

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de la literatura (PubMed, Embase, Cochrane) sobre la eficacia y seguridad de la colistina en la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Se encontraron 6 estudios controlados no ciegos (359 pacientes) y 14 series de casos (437 pacientes). Entre los estudios que compararon colistina con otros antibióticos, la respuesta clínica a la colistina fue similar a la de los antibióticos comparadores (OR 1,14; IC 95% 0,74-1,77); tampoco se encontraron diferencias en la respuesta microbiológica, la mortalidad ni la nefrotoxicidad. Los resultados no difirieron en función del diseño del estudio (prospectivo, retrospectivo, aleatorizado), la vía de administración (intravenosa y/o aerosolizada) o el uso concomitante de otros antibióticos.

Comentario: Esta revisión sistemática pone de manifiesto: 1) que la evidencia existente sobre la eficacia y seguridad de colistina en el tratamiento de la NAV es escasa y de baja calidad; 2) que los datos disponibles sitúan a este antibiótico como un tratamiento válido para sus indicaciones actuales (NAV causada por MMR para los que no hay otras alternativas satisfactorias), y 3) que es necesario llevar a cabo investigación clínica de calidad sobre el uso de colistina en pacientes críticos, en aspectos tan básicos como la vía de administración, la dosis, y la toxicidad del fármaco [4].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Levin AS, Barone AA, Penço J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA, Manrique EI, Costa SF. Clin Infect Dis 1999; 28(5): 1008-1011. [PubMed]
2. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, Barrero-Almodóvar AE, García-Garmendia JL, Bernabeu-WittelI M, Gallego-Lara SL, Madrazo-Osuna J. Clin Infect Dis 2003; 36(9): 1111-1118. [PubMed]
3. Colistin therapy for microbiologically documented multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections: a retrospective cohort study of 258 patients. Falagas ME, Rafailidis PI, Ioannidou E, Alexiou VG, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Kapaskelis A, Nikita D, Michalopoulos A. Int J Antimicrob Agents 2010; 35(2): 194-199. [PubMed]
4.  Luces y sombras en el uso de colistina: falta mucho por conocer. Luque S, Grau S, Berenguer N, Horcajada JP, Sorli L, Montero MM, Salas E. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29(4): 287-296. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Colistina en la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: colistin AND "pneumonia, ventilator-associated"[mh]
• [Resultados]

REMI 1729. Estatinas como neuroprotectores en la hemorragia subaracnoidea

Artículo original: Sanchez-Peña P, Nouet A, Clarençon F, Colonne C, Jean B, Le Jean L, Fonfrede M, Aout M, Vicaut E, Puybasset L. Atorvastatin decreases computed tomography and S100-assessed brain ischemia after subarachnoid aneurysmal hemorrhage: A comparative study. Crit Care Med 2012; 40(2): 594-602. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: El vasoespasmo es una complicación grave en la hemorragia subaracnoidea (HSA). En los últimos años se ha postulado el posible papel neuroprotector de las estatinas. Los resultados han sido contradictorios, quizá por problemas de selección y definición de pacientes [1-3]. El objetivo de este estudio es aportar nuevas evidencias midiendo nuevos parámetros.

Resumen: Se trata de un estudio de casos y controles realizado en una Unidad de neurocríticos francesa. Se reclutaron 278 pacientes consecutivos tras 96 horas de sufrir una HSA, y tratados mediante embolización o clipaje. El periodo de estudio abarcó de 2004 a 2007. 142 pacientes recibieron 40 mg de atorvastatina desde diciembre de 2005, y 136 actuaron como controles históricos recogidos hasta esa fecha. Como variables de evaluación del vasoespasmo se midió la proteína S100B (proteína ligadora de calcio producida por los astrocitos, marcador de daño neuronal), el volumen de áreas isquémicas en el TAC, y el porcentaje de estenosis angiográfica. Se evaluó también el grado funcional al año del episodio. Se ajustaron covariables mediante un análisis de propensión. Los resultados mostraron que la incidencia de vasoespasmo (22,5% frente a 34%; P = 0,041), y su gravedad angiográfica es menor con estatinas, y que éstas se asocian no significativamente a menor área isquémica. Asimismo la SB100 fue menor en los pacientes tratados, pero sobre todo en el grupo de HSA más grave (WFNS 3-5, Fisher 4-5). Sin embargo, los efectos sobre la funcionalidad fueron similares, aunque existió una tendencia a un mejor resultado en pacientes más graves.

Comentario: La principal aportación del estudio es evaluar el efecto del fármaco sobre marcadores de daño neuronal, y no centrarse sólo en la epidemiología del vasoespasmo. El perfil es más favorable en pacientes de alto grado por su mayor afectación de microcirculación, donde supuestamente actúa el fármaco. El estudio tiene las limitaciones derivadas del diseño con controles históricos, donde existe un sesgo temporal claro de tratamiento (> 3 años), la evaluación de isquemia por TAC y no por RNM, y la falta de poder estadístico para demostrar isquemia. Sin embargo, dada su seguridad, muchos clínicos podemos vernos tentados a emplear estatinas, especialmente en pacientes con grados altos. Esta actitud, aunque razonable y con moderada evidencia, sería metodológicamente prematura [4] hasta que estudios debidamente aleatorizados y con poder estadístico como el STASH publiquen sus resultados [5] y las guías lo recojan. No obstante, el empirismo, siempre razonado y en beneficio del paciente, puede admitirse.

Vicente Gómez Tello

Hospital Moncloa, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Do statins improve outcomes and reduce the incidence of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Sillberg VA, Wells GA, Perry JJ. Stroke 2008; 39(9): 2622-2626. [PubMed] [PDF]
2. Effect of statin treatment on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis update. Vergouwen MD, de Haan RJ, Vermeulen M, Roos YB. Stroke 2010; 41(1): e47-52. [PubMed] [PDF]
3. Statins in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Kramer AH, Fletcher JJ. Neurocrit Care 2010; 12(2): 285-296. [PubMed]
4. Statins and Anti-Inflammatory Therapies for Subarachnoid Hemorrhage. Dhar R, Diringer M. Curr Treat Options Neurol 2012 Jan 17. [PubMed] 
5. STASH Trial Group: Simvastatin in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (STASH). Disponible en: Ensayo STASH

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea con estatinas
• Sintaxis: Statins AND Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage AND vasospasm
• [Resultados]

REMI 1728. Nutrición enteral trófica contra nutrición enteral total en la lesión pulmonar aguda

Artículo original: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury: The EDEN Randomized Trial. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. JAMA 2012 Feb 5. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las necesidades nutricionales reales del paciente crítico sometido a ventilación mecánica (VM) no son bien conocidas. Los datos son contradictorios, y mientras que unos estudios muestran que los resultados clínicos mejoran cuando se suministra mediante NE un porcentaje elevado de las necesidades calóricas, otros sugieren que la alimentación hipocalórica puede acortar la duración de la VM [1]. Este ECA multicéntrico, no enmascarado, realizado en 44 UCI, reclutó a 1.000 pacientes adultos con el objetivo principal de determinar si una alimentación hipocalórica (25% de las necesidades calculadas) de bajo volumen era capaz de aumentar los días libres de VM.

Resumen: Los participantes fueron reclutados en las primeras 48 horas del inicio de la VM tras el desarrollo de una lesión pulmonar aguda (LPA: pO2/FiO2 < 300) y fueron aleatorizados a un grupo al que se le administró, mediante NE, un 25% de sus necesidades calóricas calculadas (nutrición trófica) y otro en el que el objetivo fue el 80% de las necesidades calculadas según su peso ideal (nutrición total). Estos objetivos calóricos se alcanzaban en menos de 24 horas, según un protocolo establecido, y se mantuvieron durante 6 días, a partir de los cuales ambos grupos fueron nutridos con el mismo protocolo de nutrición total si seguían necesitando VM. Las características basales de ambos grupos fueron similares. En un 80% de los casos, la causa de la LPA fue neumonía. El grupo control recibió significativamente más calorías (1.300 Kcal/día contra 400). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a días libres de VM (14,9; IC 95% 13,9-15,8 contra 15,0; IC 95% 14,1-15,9), o mortalidad a los 60 días (23,2%; IC 95% 19,6%-26,9% contra 22,2%; IC 95% 18,5%-25,8%). Tampoco las hubo en cuanto a infecciones a pesar de que el grupo con alimentación total tuvieron vómitos con más frecuencia (2,2% contra 1,7% por paciente/día de alimentación, P = 0,05), mayor frecuencia de volumen gástrico residual elevado (4,9% contra 2,2% por día de alimentación, P = 0,001) y estreñimiento (3,1% contra 2,1%; P = 0,003).

Comentario: Aunque no hubo diferencias en cuanto a días libres de VM o mortalidad, no se puede concluir que ambos tipos de nutrición son equivalentes, no solo porque el estudio no fue diseñado para ello, sino también por las características de los pacientes (bien nutridos, con un IMC de 30, muchos diabéticos, y con una patología determinada, no excesivamente graves y probablemente con un cálculo demasiado restrictivo de sus necesidades calóricas reales), y porque no se estudiaron otros desenlaces importantes. Así, hay un estudio [4] que muestra que los pacientes que recibieron nutrición total fueron más frecuentemente dados de alta a casa en vez de a un centro de Rehabilitación.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(3): 174-181. [PubMed] [Texto completo]
2. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27(5): 355-373. [PubMed] [Texto completo]
3. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(3): 277-316. [PubMed] [Texto completo]
4. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Rice TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Crit Care Med 2011; 39(5): 967-974. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre nutrición enteral en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y ventilación mecánica
• Sintaxis: enteral nutrition AND acute respiratory failure AND mechanical ventilation
• [Resultados]