REMI A138. Documentos Google: un editor de textos para compartir con otros usuarios

Serie Web 2.0

Partiendo de la base que en el presente siglo XXI todos hemos editado alguna vez un documento mediante un editor de texto, no les voy a comentar las partes del menú más comunes (una por una), sino que me centraré en sus opciones más particulares.

MENÚ ARCHIVO

Destacaría las siguientes opciones:

Compartir.- con esta opción podemos compartir un documento o un archivo explícitamente con 200 lectores y editores combinados, o bien podemos cambiar la opción de visibilidad (cualquier persona privada, con enlace y el público en la web) para poner el documento a disposición de cualquier usuario.

Vale la pena saber que si queremos evitar mostrar el historial de revisiones del documento a compartir, se debe hacer una copia del documento y compartir esa versión.

Más información: Ayuda de Google Docs.

Publicar en la Web.- nos aparecerán dos opciones:

• La primera nos ofrece la posibilidad de copiar el enlace en cualquier fragmento de texto de un documento, correo electrónico, etc.
• Con la segunda, podemos copiar el fragmento de código que nos va a permitir incrustar el documento entero en un blog, página web, etc.

Un documento puede ser privado y a la vez estar publicado en la web. En tal caso, solo los usuarios a quienes se haya concedido permiso podrán ver o modificar el documento completo original; sin embargo, cualquier usuario con el enlace a la versión publicada del documento podría ver su contenido publicado.

La publicación es útil porque permite:

• Crear una versión HTML insertable de un documento. La versión HTML puede insertarse en blogs, sites, etc
• Mostrar el documento a un público amplio en la web. Solo 50 usuarios pueden visualizar un documento con formato completo a la vez, pero una página web preliminar tiene un límite realmente muy superior
• Ofrecer un acceso rápido a las descargas de archivos
• Publicar instantáneas únicas de un documento actual. En este caso no se debe olvidar desmarcar la opción “Volver a publicar automáticamente”, cuando se publique el documento

Más información en: Ayuda de Google Docs.

En el menú Editar, no hay nada significativo a comentar, a mi entender.

MENÚ VER

En este caso, el primer elemento “Vista de documento” ofrece dos opciones:

• Paginado.- la edición del documento se realiza teniendo en cuenta el formato de página
• Contraer.- se eliminan los margenes inferior y superior que hay entre dos páginas consecutivas. De esta forma el texto se muestra continuo. Únicamente aparece una fina línea discontinua para indicarnos el cambio de página

MENÚ INSERTAR

A destacar dos opciones:

Comentar.- nos va a ofrecer una ayuda extra para crear documentos de forma colaborativa. Aunque la podemos usar nosotros mismos, como por ejemplo: a modo de recordatorio para marcar partes de texto que deben ser revisadas posteriormente, etc.

Consiste en colocar primero el cursor, delante o detrás de una palabra, o bien hacer una selección del texto que queremos comentar. Entonces el sistema nos añade una leyenda de color amarillo en el margen derecho del documento. En dicha leyenda, se puede editar o suprimir nuestra anotación. Pero además se podrá invitar a otros usuarios para que repliquen. Más información en: Ayuda de Google Docs.

Marcador.- son accesos directos a ubicaciones concretas de un documento.

MENÚ FORMATO

Ofrece pocas opciones, que son las más comunes. Cambiar a ‘negrita’, ‘cursiva’, etc.

MENÚ HERRAMIENTAS

A mi entender destacan las siguientes dos opciones:

Traducir documento.- esta opción nos permite traducir nuestros documentos a 53 idiomas !!! La traducción del español a catalán es casi instantánea (se crea una copia traducida del documento, en la página principal de Google Docs) y la calidad es bastante buena. En cambio, si el idioma de destino es de latitudes más lejanas, se toma más tiempo. En cuanto a su calidad no puedo opinar ya que mis conocimientos de “bieloruso” o “cantonés” son inexistentes...

Definir.- esta herramienta me ha sorprendido gratamente porque permite consultar el significado de cualquier palabra. La consulta la podemos realizar de dos formas distintas:

• Seleccionando una palabra con el ratón, a continuación vamos a ‘definir’, al instante nos presenta dos definiciones distintas, de fuentes distintas para poder contrastar.
• En el caso de que no seleccionemos ninguna, al abrir la herramienta cabe la posibilidad de escribir la palabra a buscar. La presentación del resultado lo hace con el mismo formato que la opción anterior.

MENÚ TABLA

Contiene pocas opciones, las más básicas.

MENÚ AYUDA

• Centro de asistencia de Google Docs.- Bién estructurado y útil
• Ayuda de otros usuarios de Google.- Quién tiene problemas los expone y otros usuarios colaboran en su resolución
• Informar de un problema.- Sistema de feedback para comunicar errores de funcionamiento
• Informar de uso inadecuado.- es un sistema de notificación sobre el uso inadecuado de cualquier documento compartido realizado mediante Google Docs (desnudos, fomento de actividades que inciten al odio, la violencia o que sean ilegales u ofensivas, spam, software malintencionado o "phishing" (acceso fraudulento), información privada y confidencial, incumplimiento de los derechos de autor)
• Métodos abreviados de teclado. resúmen de combinaciones de teclas, pensadas para realizar (más rápidamente) diferentes acciones en el documento.

Bibliografia: Centro de ayuda de Google Docs
 
Xavier Andorrà
Hospital de Sant Joan de Déu (Althaia), Manresa
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

  

REMI 1717. Transfusión tras fractura de cadera en sujetos con factores de riesgo cardiovascular

Artículo original: Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365(26): 2453-2462. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los hemoderivados son un bien escaso, y su administración se asocia a riesgos significativos [1]. Las estrategias restrictivas de transfusión de hematíes se asocian a un menor riesgo de infecciones [2, 3] y no tienen un impacto negativo sobre la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, pero no se ha evaluado su seguridad en pacientes con cardiopatía, donde pueden ser más necesarias.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, no ciego, entre 2004 y 2009 en 47 hospitales de EEUU y Canadá, en el que se incluyeron 2.016 pacientes de 50 años o más con factores de riesgo cardiovascular o historia de enfermedad cardiovascular que presentaron un nivel de hemoglobina inferior a 10 g/dL tras ser sometidos a cirugía por fractura de cadera. Se compararon una estrategia transfusional liberal (transfusión si Hb < 10 g/dL) con otra conservadora (transfusión si Hb < 8 g/dL o síntomas de anemia). El desenlace principal era el compuesto de muerte por cualquier causa o incapacidad para caminar 10 pies en una habitación sin asistencia humana a los 60 días de seguimiento. La edad media de los pacientes fue 81,6 años. La mediana de transfusiones recibidas fue de 2 unidades con la estrategia liberal y 0 con la conservadora. No hubo diferencias en el desenlace principal, que se produjo en el 35,2% con la estrategia liberal y en el 34,7% con la conservadora. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad, en la aparición de síndrome coronario agudo o en otras complicaciones (neumonía, infección de herida, ictus, tromboembolismo, etc.)

Comentario: El estudio confirma que una estrategia restrictiva de transfusión sanguínea tras fractura de cadera es equivalente a una estrategia liberal, incluso en pacientes ancianos con riesgo cardiovascular alto, y permite evitar casi dos de cada tres transfusiones; aunque estos resultados no deben extrapolarse a otras poblaciones, son coincidentes con los hallados en pacientes críticos y en otros pacientes postquirúrgicos [2, 3]. Sin embargo, los pacientes de la estrategia restrictiva recibieron más transfusiones preoperatorias y tuvieron más necesidad de transfusión por síntomas, y las cifras finales de hemoglobina difirieron poco entre ambos grupos. Por otra parte, el estudio no confirma conclusiones alarmistas de estudios observacionales, en el sentido de que una estrategia liberal cause riesgos sustanciales [4]. Por último, señalar que el estudio no tiene potencia estadística suficiente para evaluar el efecto de los múltiples desenlaces secundarios y terciarios analizados.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Transfusion thresholds in FOCUS. Barr PJ, Bailie KE. N Engl J Med 2011; 365(26): 2532-2533. [PubMed]
2. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PP, McClelland B, Ker K. Cochrane Database Syst Rev 2010; (10): CD002042. [PubMed]
3. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Spahn DR. Anesthesiology 2010; 113(2): 482-495. [PubMed]
4. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36(9): 2667-2674. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Umbral para transfundir en pacientes críticos y postquirúrgicos
• Sintaxis: "transfusion threshold" AND (critical care OR postoperative)
• [Resultados]

REMI 1716. ¿Es útil el uso de corticoides tras intubar con etomidato en pacientes críticos?

Artículo original: Corticosteroid after etomidate in critically ill patients: A randomized controlled trial. Payen JF, Dupuis C, Trouve-Buisson T, Vinclair M, Broux C, Bouzat P, Genty C, Monneret D, Faure P, Chabre O, Bosson JL. Crit Care Med 2012; 40 (1): 29-35. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: El uso del etomidato como sedante para la intubación es debatido en enfermos críticos por su efecto inhibidor de síntesis de cortisol durante 48 horas, y su potencial riesgo de causar insuficiencia suprarrenal (IS). ¿Podría revertirse este efecto con el uso empírico de esteroides? Este estudio pretende responder a esta hipótesis.

Resumen: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y con intención de tratar, llevado a cabo en una UCI y tres departamentos de urgencias franceses. Se aleatorizaron correctamente 97 pacientes críticos intubados con etomidato (poder estadístico adecuado) para recibir 42 horas de infusión de hidrocortisona (200 mg/día; 48 pacientes), o placebo (49 pacientes). Se excluyeron enfermos sépticos, con patología hipofisaria o con uso previo de corticoides. Se definió la IS mediante test de ACTH (250 mcg) y medición de 11b-deoxicortisol. 87% de los pacientes intubados con etomidato mostraron IS de acuerdo a este criterio. Las variables resultado fueron mortalidad a los 28 días, duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y modificación del SOFA cardiovascular. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en las variables medidas. La única nota distintiva fue que los enfermos que recibieron hidrocortisona mostraron una tendencia significativa a una disminución más rápida de noradrenalina.

Comentario: El estudio deja claro que el uso de corticoides tras intubar con etomidato a enfermos críticos no está justificado, siendo el uso de este fármaco seguro al no incidir sobre variables importantes. Esta conclusión ya venía avalada por trabajos previos [1, 2]. No obstante el estudio, aunque con una alta calidad metodológica, tiene algunas debilidades, como la inclusión de enfermos intubados a criterio de otros profesionales previamente a su admisión en UCI. Asimismo, el corticoide se dio a las 6 horas de realizar el test diagnóstico de IS, dejando abierta la cuestión de qué hubiera sucedido si se hubiera dado en la hora cero. Sin embargo, estos estudios no deberían ser extrapolados a pacientes con sepsis grave o shock séptico, puesto que hasta el 62% de estos enfermos presentan IS, que podría verse empeorada gravemente con el uso de etomidato, aumentando la mortalidad [3, 4]. Este hecho ha sido corroborado por una reciente revisión sistemática [5]. Por tanto, en pacientes sépticos habría que usar otros fármacos (midazolam, ketamina [1]), y si se usa etomidato administrar corticoides un mínimo de 48 horas, aunque la duración de este tratamiento es controvertida (de 2 a 10 días) y extrapolada de estudios con otras etiologías de enfermedad crítica.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012

Enlaces:

1. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A, Gamand P, Albizzati S, Perdrizet D, Lebail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C, Lefrant JY, Bollaert PE, Megarbane B, Ricard JD, Anguel N, Vicaut E, Adnet F; KETASED Collaborative Study Group. Lancet 2009; 374(9686): 293-300. [PubMed]
2. A comparison of the effects of etomidate and midazolam on hospital length of stay in patients with suspected sepsis: a prospective, randomized study. Tekwani KL, Watts HF, Sweis RT, Rzechula KH, Kulstad EB. Ann Emerg Med 2010; 56(5): 481-489. [PubMed] [PDF]
3. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [PDF] 
4. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. N Engl J Med 2008; 358(2): 111-124. [PubMed] [PDF] 
5. The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011; 37(6): 901-910. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Insuficiencia suprarrenal y etomidato en el enfermo crítico
• Sintaxis: Etomidate AND adrenal insufficiency AND (Critical Care OR Crit* ill)
• [Resultados]

REMI 1715. Costes de la bacteriemia nosocomial

Artíulo original: Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario. Riu M, Terradas R, Sala M, Comas M, Knobel H, Grau S, Cots F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011 Dec 27. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A las bacteriemias nosocomiales (BN) se les atribuye un aumento de la morbilidad y mortalidad, así como un aumento sustancial de los costes de la hospitalización, aunque las cifras publicadas son muy variables y las metodologías empleadas para las estimaciones son en muchos casos cuestionables.

Resumen: Mediante contabilidad analítica se calcularon los costes de todas las hospitalizaciones de más de 48 horas de duración habidas durante 3 años (2005-2007) en un hospital universitario de 400 camas agrupados por "grupos relacionados de diagnóstico" (GRD). El 2,2% presentaron alguna BN durante el ingreso. Se compararon los costes de los 640 pacientes que presentaron BN con los 28.459 pacientes del mismo GRD que no la presentaron, calculando en cada caso el coste incremental. Los pacientes con bacteriemia tuvieron más edad, ingresos en UCI, estancia hospitalaria y mortalidad, y mayor complejidad (GRD) y coste de la hospitalización. El 35,5% de las BN fueron bacteriemias relacionadas con catéter (BRC). El coste incremental medio de cada BN fue de 14.736 €, y fue superior en el caso de las BRC (18.078 € por caso). El coste incremental global de todas las BN fue de 9.430.713 €, y el de las BRC fue de 4.085.603 €. Las BRC supusieron el 43,3% del coste incremental de todas las BN. En análisis multivariante (después de ajustar por edad, sexo, estado al alta, tipo de ingreso, ingreso en UCI, índice de Charlson y coste medio del GRD) se encontró que el coste de la hospitalización fue más del doble en los pacientes que presentaron BN.

Comentario: Este estudio incorpora el rigor de la contabilidad analítica y compara el coste de cada episodio de BN con el coste medio de los pacientes con el mismo GRD, lo que supone un indicador más válido de coste atribuíble que en la mayoría de los estudios previos. Otro punto fuerte es que analiza todas las BN ocurridas en el hospital, y no solo en determinadas áreas del mismo. Como concluyen los autores, el impacto económico de las bacteriemias nosocomiales es muy importante, en especial de las bacteriemias por catéter, y destinar recursos para su prevención es una buena inversión, que debe priorizarse hacia los episodios más prevenibles, como son las BRC.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Variations in analytical methodology for estimating costs of hospital-acquired infections: a systematic review. Fukuda H, Lee J, Imanaka Y. J Hosp Infect 2011; 77(2): 93-105. [PubMed]
2. Costs associated with hospital-acquired bacteraemia in a Belgian hospital. Pirson M, Dramaix M, Struelens M, Riley TV, Leclercq P. J Hosp Infect 2005; 59(1): 33-40. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Coste de la bacteriemia nosocomial
• Sintaxis: nosocomial bacteraemia AND "costs and cost analysis"[mh]
• [Resultados]

Lo más leído del año en REMI

Los diez artículos más leídos en 2011, de mayor a menor número de visitas:

1. REMI A129. Tratamiento de rescate en el SDRA
2. REMI 1656. Manejo de líquidos en el shock séptico: balance hídrico positivo y mortalidad
3. REMI 1699. Noradrenalina, superior a dopamina en el shock séptico
4. REMI 1704. Superioridad del acceso intraóseo tibial frente al intravenoso periférico en la parada cardiaca extrahospitalaria
5. REMI 1682. Hipotensión sin hiperlactacidemia: ¿es shock séptico?
6. REMI 1707. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica
7. REMI 1643. Noradrenalina comparada con dopamina en el shock séptico
8. REMI 1664. Una imagen vale más que mil palabras
9. REMI 1621. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica
10. REMI 1710. Consecuencias del fracaso de la extubación

REMI A137. Wikis: otra forma de colaborar en Medicina

Serie Web 2.0

La palabra “wiki”, del hawaiano “rápido”, fue utilizada por primera vez en 1995 por Ward Cunnigham, un experto en programación, quien diseñó un tipo de web fácil de editar de modo colaborativo, sencilla de adaptar y que permitiera enlaces rápidos hacia afuera y dentro de la propia estructura, al tiempo que funcionara como base de datos. Aquella antigua y robusta wiki sigue aún funcionando, aunque el paradigma hoy día de este tipo de webs colaborativas sea la famosa Wikipedia.

Básicamente un wiki es un tipo especial de web donde las páginas pueden ser editadas por un número teóricamente ilimitado de usuarios sin otra herramienta que el propio navegador web. Estos usuarios pueden editar el contenido del wiki, modificar, crear, borrar, enlazar y desarrollar cualquier tipo de actividad dentro de él de modo colaborativo y simultáneo, lo cual reporta importantísimas ventajas, especialmente desde el punto de vista organizativo. Si se produce algún suceso adverso, como errores e incluso actos de vandalismo sobre la interfaz por algún usuario, es extremadamente sencillo restaurarla a su situación previa a través de la herramienta historial (además pueden hacerse backups del contenido del wiki a demanda de cualquier usuario).

Actualmente existe una cierta resistencia a desistir en el uso del email para el trabajo en grupo, lo cual suele derivar en una clara reducción de la productividad de los grupos de trabajo. El email tiene sus “indicaciones” y también su fecha de caducidad, a la cual ha llegado en lo tocante a la edición en grupo de documentos colaborativos o al desarrollo de proyectos (Berto Pena) [1]. Sin que pueda negarse su gran utilidad como elemento de comunicación, la falta de sincronía y el mal uso que suele hacerse del mismo habitualmente generan un ambiente de trabajo con cierto grado de caos y poco agradable para el trabajo en grupo. Los recursos tipo cloud y repositorios en la nube permiten, junto a las wikis, desarrollar un trabajo o investigación en grupo de manera eficiente y segura; hoy día podemos decir que las wikis se están convirtiendo en las herramientas colaborativas en línea por excelencia [2].

Existen múltiples sitios donde elaborar wikis de manera gratuita en internet. Como ejemplo disponemos de Wikispaces, Wikia, Wetpaint, PbWiki y Nirewiki por citar sólo algunos. Wikispaces tiene algunas características muy destacables además de la gratuidad: se puede manejar en español, tiene un editor visual sencillo, permite crear páginas de forma muy rápida y en cantidad ilimitada, la adición de archivos multimedia es rápida y sencilla. Además, nos permite seguir los cambios del wiki a través de un canal RSS y hacer backups del contenido para evitar pérdidas. Por último, al elegir el tipo de wiki que queremos desarrollar, el modelo para profesores o educación secundaria, proporciona recursos gratuitos que están muy próximos a la edición de pago.

Otros servicios de ofimática online como Google o Zoho permiten también el desarrollo de webs tipo wiki, Google Sites es una buena alternativa de manejo relativamente sencillo.

Citaremos algunas ventajas de las Wikis:

1. Permiten crear las páginas de modo instantáneo, colaborativo, mediante herramientas muy similares a sencillos editores de texto. No es necesario conocer sintaxis técnica del tipo HTML, XML ni ningún tipo de lenguaje de programación para comenzar a trabajar con ellas [3]
   
2. La actualización de la versión web de la página es instantánea, evitando el problema de las versiones y ficheros cruzados tan usual con el uso del email (vídeo de ejemplo)
   
3. Permiten construir foros de debate en cada una de las páginas de modo que, tras el texto definitivo, puede darse una discusión sobre contenidos, formato, etc.
   
4. Pueden funcionar como una web clásica sin las desventajas que supone tener que adquirir conocimientos especializados para desarrollarla. En este sentido permiten el hipertexto total, a diferencia de los blogs, facilitando una navegación no lineal. Exelearning es un buen ejemplo de ello.
   
5. Permiten intercambiar informaciones online entre clínicos, pacientes, etc. Es posible implementar bases de datos a través de un wiki para recolección de toda la información necesaria. En resumen: permiten el desarrollo y facilitan el trabajo de grupos médicos de investigación.

Entre las desventajas de los wikis y sus posibles soluciones queremos destacar las siguientes:

1. Si la wiki es abierta (no hay restricción de permisos para la edición), pueden darse casos de borrado accidental o voluntario de datos. Frente a este problema hay dos fáciles soluciones: restauración desde el historial de la página o administración individualizada de los permisos de edición. Ante “ataques” más serios siempre puede anularse la capacidad de edición del web, si bien ésto no es en absoluto frecuente.
   
2. Limitación del espacio de hosting: normalmente la capacidad de almacenamiento del wiki oscila entre los 2 y 5 GB para los formatos gratuitos, siendo muy ampliable en las opciones de pago o Premium. Una forma sencilla y eficiente de no consumir apenas espacio en el wiki e integrar toda la documentación que sea precisa, es almacenarla en repositorios tipo Slideshare o Scribd, e incluso desde Box.com y obtener el código de incrustación –embed- lo cual nos permite tener acceso al documento sin consumo de espacio ya que está alojado en un servidor totalmente distinto (ejemplo de incrustación de un fichero pdf desde Slideshare en un wiki).
   
3. Necesidad de cuidado de la protección de datos, licencias del material que se incluye y, especialmente, la intimidad de los pacientes en los wikis de tipo médico.

Entre los principales usos de los wikis médicos, además de los citados, encontramos la posibilidad de crear contenidos en red de gran utilidad (protocolos de servicios, dosis y fórmulas, etc), desarrollo de trabajos de investigación en equipo, con posibilidad de añadir multimedia (audio tipo podcast, vídeo en streaming o en flash). También es posible el desarrollo de cursos sobre cualquier temática utilizando este formato, permitiendo incluso la integración con apps o aplicaciones tipo videoconferencia (Webinars).

Veamos algunos ejemplos de wikis en el entorno médico y científico en general:

1. Coordinación de las actividades de formación en un hospital: En docenciahtc el autor de este artículo está actualmente creando un wiki que permita aunar los contenidos formativos de un centro hospitalario. Es posible encontrar convocatorias de I+D+I, calendario de sesiones clínicas, documentación administrativa, clínica, etc. El recurso es de interfaz sencilla pero ágil, de modo que cada tutoría de especialidad pueda colaborar en su sección correspondiente. El beneficio es claro, tanto en cuanto se unifican en un lugar único y centralizado los contenidos formativos del centro.

2. Scholarpedia es un sitio web que permite la publicación de artículos incluyendo el peer review. Es una wiki que abarca desde las matemáticas a la física y tiene un bien constituido comité editorial al estilo de las publicaciones indexadas digitales.

3. Dentro de Wikipedia, existe un hilo sobre medicina intensiva en el que es posible colaborar.

4. Ganfyd: al más puro estilo Wikipedia, es una wiki médica, en inglés. Otra wiki médica de gran aceptación y calidad es WikiMD o la excelente wiki sobre radiología Radiopaedia.

5. David Rothman, documentalista de referencia en el Community General Hospital –USA- elaboró una lista reciente con los 69 wikis médicos más interesantes, incluyendo sus accesos y contenidos básicos para navegar de forma orientada en ésta no tan nueva forma de colaborar en medicina.

Los wikis son, en el momento actual, la herramienta idónea para crear y compartir conocimiento; de uso amplio en medicina, sus limitaciones vienen dadas más por la falta de originalidad del creador y los editores que por las limitaciones de orden técnico. Una relativamente antigua forma de colaborar en red que adquiere posibilidades nuevas día a día y que gracias al soporte de las nuevas herramientas de la Web 2.0 permite su expansión y la posibilidad de alcanzar desarrollos hasta ahora insospechados.

Enlaces:

1. No al «Inbox a cero», sí al Email inteligente | ThinkWasabi [Enlace]
2. Que es un wiki - WikiEducator [Enlace]
3. Las Wikis como herramientas de trabajo colaborativo [Enlace]

Juan Manuel García Torrecillas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Experto Universitario en Epidemiología, Estadística y Nuevas Tecnologías
SCCU del CH Torrecárdenas. Almería
Mail: juanma.gator@gmail.com
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011

REMI 1714. Neumonía no nosocomial: valoración del riesgo de patógenos resistentes

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A menudo se olvida que más de la mitad de los pacientes que ingresan en el hospital desde urgencias por presentar una neumonía no deben encuadrarse como "neumonía adquirida en la comunidad", sino como "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) (tabla I) [1]. En ellos el riesgo de presentar microorganismos multirresistentes (MMR) es elevado, por lo que las guías de práctica clínica [1] recomiendan una cobertura antibiótica distinta y de amplio espectro, que incluya tanto MMR gram positivos como gram negativos. Sin embargo, dicha cobertura resulta excesiva en un tercio de los casos [2], con el consiguiente aumento de los costes y de selección de más resistencias. Conocer mejor los factores de riesgo de presentar neumonía causada por MMR permitiría evitar una cobertura antibiótica excesivamente amplia sin comprometer la adecuación del tratamiento antibiótico.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en un solo centro de un año de duración, que incluyó 977 pacientes adultos que ingresaron por urgencias con una neumonía bacteriana. Se consideraron MMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, y Acinetobacter baumannii. Se evaluó la validez diagnóstica de la definición de NACS [1] y de un sistema de puntuación previamente publicado (tabla II) [2] para predecir la presencia de MMR. El 46,7% de todas las neumonías bacterianas ingresadas desde urgencias estaban causadas por MMR. El sistema de puntuación resultó superior a los criterios de NACS (área bajo la curva ROC 0,71 frente a 0,62; P = 0,045). El riesgo de presentar MMR aumentó con la puntuación de riesgo (15% con 0 puntos, 55% con 1-5 puntos, 75% con 6-10 puntos; P < 0,001). Con una puntuación > 0 como punto de corte, el 24,3% habrían recibido antibióticos innecesarios frente a MMR, a costa de un 2,4% de pacientes con MMR no cubiertos.

Comentario: El estudio destaca la elevada prevalencia de MMR en las neumonías no nosocomiales, lo que plantea un grave problema, ya que obliga a iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro mientras no dispongamos de mejores herramientas predictivas y diagnósticas. El sistema de puntuación propuesto resulta algo mejor que los criterios estándar de NACS, pero con un área ROC de 0,71 queda lejos de ser un sistema óptimo. En cualquier caso, en pacientes críticos la cobertura empírica de amplio espectro es obligada, pues no se puede correr el riesgo de iniciar un tratamiento antibiótico inapropiado para infecciones que ponen en peligro la vida.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Artículo completo]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "healthcare-associated pneumonia"
• [Resultados]

Tabla I: Neumonía asociada a cuidados sanitarios [cualquiera de los siguientes]

1. Hospitalización reciente (dos o más días en los tres últimos meses)
2. Vive en residencia asistida o en centro sociosanitario
3. Tratamiento intravenoso o cura de heridas domiciliario o en hospital de día
4. Diálisis crónica
5. Tratamiento antibiótico (de amplio espectro) en los tres últimos meses (30 días?)
6. Enfermedad (cáncer activo, quimioterapia, SIDA) o tratamiento inmunosupresor

Tabla II. Puntuación de riesgo (de 0 a 10 puntos) de presentar microorganismos multirresistentes en pacientes que ingresan por urgencias en el hospital con neumonía

• Hospitalización reciente: 4 puntos
• Vive en residencia asistida o centro sociosanitario: 3 puntos
• Hemodiálisis crónica: 2 puntos
• Ingreso en UCI en las primeras 24 horas desde la llegada al hospital: 1 punto

 

REMI 1713. Respuesta a acetazolamida en el paciente con EPOC en ventilación mecánica

Artículo original: Population pharmacodynamic model of bicarbonate response to acetazolamide in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients. Heming N , Faisy C , Urien S. Crit Care 2011; 15: R213. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La acetazolamida se administra de forma habitual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada con alcalosis metabólica; sin embargo, se desconocen las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la acetazolamida en pacientes críticos.

Resumen: Estudio observacional y retrospectivo de 10 años que analiza 68 pacientes EPOC con ventilación mecánica invasiva que recibieron acetazolamida (entre 250 y 500 mg dos veces al día) durante el destete. Se analizó mediante un modelo de compartimento abierto el bicarbonato en 207 muestras. Las covariables principales que interactuaron con la farmacodinámica de la acetazolamida fueron el SAPS II (incluye el bicarbonato) al ingreso en UCI (P = 0,01), la concentración de cloruro en suero (P < 0,001) y la administración concomitante de corticoides (P = 0,02). La co-administración de furosemida redujo significativamente la eliminación de bicarbonato. Según los resultados del estudio, se necesitan dosis mayores de 500 mg dos veces al día para reducir las concentraciones séricas de bicarbonato en > 5 mmol/L en presencia de altos niveles de cloruro en suero o si se administran esteroides sistémicos o furosemida. No se registraron efectos adversos del fármaco.

Comentario: A pesar de ser un estudio limitado (un único centro, muestra pequeña y retrospectivo), se intenta abrir una puerta a la investigación. Aún nos quedan las preguntas más interesantes sin responder, como el efecto de la administración de la acetazolamida en los niveles de PaCO2 y la ventilación minuto en estos pacientes. Nuevos estudios tendrán que evaluar el efecto del fármaco sobre la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad. En este sentido, esperamos hallar respuestas en el ensayo clínico multicéntrico TRAMA que acaba de comenzar.

Gabriel Heras la Calle
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis in weaning COPD patients from mechanical ventilation. Faisy C, Mokline A, Sanchez O, Tadié JM, Fagon JY. Intensive Care Med 2010; 36(5): 859-863. [PubMed]
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(6): 532-555. [PubMed]
3. Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Mazur JE, Devlin JW, Peters MJ, Jankowski MA, Iannuzzi MC, Zarowitz BJ. Crit Care Med 1999; 27(7): 1257-1261. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Influencia de la alcalosis metabólica en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: mechanical ventilation AND metabolic alkalosis AND weaning
• [Resultados]

La entrada a Giverny bajo la nieve, de Monet

La entrada a Giverny bajo la nieve. Claude Monet, 1885-1886, 65,4 x 81,5 cm, óleo sobre lienzo (colección privada). “Efectos de nieve”

En el pintoresco (y ahora invadido por visitantes) pueblo de Giverny en la ribera occidental del Sena, pintó Monet algunas de sus mejores series paisajísticas.

En esta genialidad renuncia por completo al detalle. No dibuja una escena, sino un efecto de nieve, una atmósfera inhabitada de formas sólo intuidas.

La brillante contraposición de los dominantes azules con los cálidos sienas y asalmonados en trazos fugados en sentido ascendente, crea, fiel al concepto impresionista de captación de lo efímero, una imagen casi evanescente cubierta por una nieve que ni es fría ni es blanca.

El efecto final es una sorprendente escena que roza el abstraccionismo.

"El tema para mí es un objeto secundario, lo que deseo pintar es aquello que se encuentra entre el tema y yo".

¡Feliz Navidad!

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

• Fundación Monet
• Museo Marmottan

REMI 1712. Control continuo de la presión del neumotaponamiento y microaspiración de contenido gástrico

Artículo original: Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, Balduyck M. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11. [ Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La acumulación de secreciones en el estómago y la orofaringe por encima del manguito de neumotaponamiento, es muy común en los pacientes intubados y de ahí pueden producirse microaspiraciones hacia las vías aéreas inferiores que pueden causar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Por ello se ha propuesto la aspiración continua o intermitente de dichas secreciones mediante tubos especiales y el mantenimiento de una presión continua de 20-30 cmH2O en el neumotaponamiento como medidas de prevención. Es conocido que dicha presión es difícil de mantener en el tiempo y que frecuentemente el manguito está a menos presión. Por ello, este estudio intenta determinar el impacto que tiene sobre las microaspiraciones de contenido gástrico el uso de un dispositivo neumático que garantiza un control constante de la presión del manguito.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 122 pacientes con una duración de la ventilación mecánica esperada superior a 48 horas fueron aleatorizados a un grupo en el que se controló la presión del manguito continuamente o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue la microaspiración de contenido gástrico definido como un contenido de pepsina > 200 ng/ml en el aspirado traqueobronquial (dicha medición se realizó en todos los aspirados traqueales durante las primeras 48 horas). Los desenlaces secundarios fueron la incidencia de NAV, la concentración de bacterias en el aspirado traqueobronquial y las lesiones isquémicas traqueales. El funcionamiento del dispositivo fue eficiente para disminuir el número de microaspirados (18% contra 46% de las aspiraciones traqueobronquiales con contenido de pepsina significativo: OR 0,25; IC 95% 0,11-0,59; P = 0,002); la concentración de bacterias en el aspirado (media 1,6±2,4 contra 3,1±3,7 log10 ufc/ml; P = 0,014) y la frecuencia de NAV (9,8% contra 26,2%; IC 95% 0,11-0,84). No se encontraron diferencias en cuanto a las lesiones isquémicas, exploradas mediante fibrobroncoscopia tras la extubación. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al tiempo desde el comienzo de la ventilación mecánica y la aparición de la NAV o la colonización traqueobronquial entre los dos grupos. La mayoría de las NAV fueron de comienzo tardío, sin diferencias entre los dos grupos (83% contra 75%; P = 0,115).

Comentario: Se trata de un estudio que evalúa la eficacia de una sola medida en la prevención de la NAV. Sus resultados entran en conflicto con los de un estudio español que evaluó una medida semejante, teniendo la NAV como desenlace principal [1]. Una medida que se utilizó en él, los lavados orofaríngeos con clorhexidina, no se utilizaron en éste. Las principales limitaciones de este estudio derivan de haber sido realizado en un solo centro y de la imposibilidad de enmascarar la intervención.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial. Valencia M, Ferrer M, Farre R, Navajas D, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Crit Care Med 2007; 35(6): 1543-1549. [PubMed] [REMI]
2. New issues and controversies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(7): 870-876. [PubMed]
3. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R; VAP Care Bundle Contributors. Intensive Care Med 2010; 36(5): 773-780. [PubMed]
4. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Eur Respir J 2007; 30(6): 1193-1207. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la NAV mediante control de la presión del neumotaponamiento
• Sintaxis: Ventilator associated pneumonia AND Tracheal tube cuff pressure AND prevention
• [Resultados]