REMI 1669. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica con antisépticos orales

Artículo original: Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011 Jul 26. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una de las infecciones nosocomiales más frecuente en la UCI, afectando hasta a un 30% de los pacientes en ventilación mecánica (VM), con una mortalidad cruda entre 24 y 76%. La mortalidad atribuible (exceso de riesgo de muerte, HR), según el último estudio que ha utilizado la base de datos del registro europeo HELICS oscila entre 1,7 para el Staphylococcus aureus y 3,7 para la Pseudomonas aeruginosa [1]. Su mecanismo de desarrollo principal es la aspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas. Por ello, la reducción del número de microorganismos orales puede tener un papel importante en su prevención. Tanto la clorhexidina como la povidona yodada han sido propuestas y estudiadas como antisépticos orales. Este metanálisis estudia la efectividad de ambos antisépticos en comparación con los cuidados orales normales.

Resumen: A través de una búsqueda en PubMed, CINAHL, WOS, CENTRAL y Clinical Trial, se localizaron 14 ensayos clínicos aleatorizados en pacientes adultos (2.481 en total) en VM que fueron tratados con uno de los dos antisépticos. En conjunto, el uso de un antiséptico resultó en una reducción significativa del riesgo de NAV (RR 0,67; IC 95% 0,50-0,88, P = 0,004), siendo la clorhexidina más efectiva que la povidona yodada, cuyo efecto individual no llegó a ser estadísticamente significativo. Dentro de las soluciones de clorhexidina, la del 2% fue la más efectiva (RR 0,53; IC 95% 0,31-0,91). El efecto fue más pronunciado en los estudios de pacientes de cirugía cardiaca (RR 0,41; IC 95% 0,17-0,98). La heterogeneidad fue moderada para los ensayos que emplearon la clorhexidina y alta para los de la povidona yodada.

Comentario: Este metanálisis muestra un efecto beneficioso de la descontaminación oral en la prevención de la NAV, especialmente cuando se emplea clorhexidina, y más en una dilución del 2%. Sin embargo, hay algunos hechos que hay que tener en cuenta. En primer lugar, la comparación se hizo unas veces contra placebo y otra contra los cuidados higiénicos orales habituales, distintos según cada estudio. Además no se especificaron otras medidas de prevención de la NAV que pudieran haberse empleado. En segundo lugar, el diagnóstico de NAV no se realizó de manera igual en todos los ensayos, empleándose varios conjuntos de criterios diferentes. Finalmente, se observa que el efecto más potente se da en pacientes de cirugía cardiaca, siendo estos pacientes un subgrupo algo especial y quizás no comparables a los de una unidad médico-quirúrgica no especializada (intubación reglada y en condiciones de asepsia, mejor estado previo del paciente y menos tiempo de VM). Aún así, estos datos son suficientes para recomendar el empleo de la clorhexidina en los cuidados orales de los pacientes ventilados, tal como se hace en el protocolo Neumonía Zero [2, 3].

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lambert ML, Suetens C, Savey A, Palomar M, Hiesmayr M, Morales I, Agodi A, Frank U, Mertens K, Schumacher M, Wolkewitz M. Lancet Infect Dis 2011; 11(1): 30-38. [PubMed] [REMI]
2. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Proyecto Neumonía Zero [Enlace]
3. Módulo de formación sobre el proyecto Neumonía Zero [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica con antisépticos orales
• Sintaxis: Prevention AND ventilator-associated pneumonia AND oral antiseptics
• [Resultados]

REMI A131. El intensivista y las redes sociales (primera parte)

Serie web 2.0

1.- Pero ¿qué es una red social?

Las redes sociales no son un invento reciente, ni siquiera patrimonio del ser humano. Existen desde que determinados animales aprovecharon la ventaja para la supervivencia que suponía establecer grupos de colaboración. Pero en este momento de la evolución, cuando hablamos de redes sociales, solemos referirnos a las que utilizan internet como herramienta. A muchos de nosotros, hace solo dos décadas, nos resultarían inimaginables las posibilidades de comunicación que se están generando, y con ello facilidad para la formación, negocio y otros proyectos colaborativos. Es importante retener este concepto: internet es un excelente soporte para las redes sociales, pero la herramienta se puede utilizar provechosamente o no, de manera que tener una cuenta en Twitter, Linkedin o Facebook no proporcionará ninguna ventaja salvo que se utilice para formar un equipo con algún fin. En el apartado 2 hablaremos de los fines que habitualmente perseguiremos los sanitarios y de cómo podemos avanzar en este campo.

Existen numerosas aplicaciones que permiten establecer redes sociales o las facilitan. No pretendemos ser exhaustivos, sino proporcionar una base firme para el que quiera iniciarse u obtener mayor rentabilidad de ellas. Pueden utilizarse en ordenador o en PDA (del inglés personal digital assistant, asistente digital personal u ordenador de bolsillo):

• Establecen redes sociales: Twitter, LinkedIn, Facebook, Foursquare, etc. Un individuo o empresa puede tener varias cuentas en cada una de las aplicaciones que hemos mencionado en función del uso. Por ejemplo: una cuenta destinada exclusivamente a asuntos profesionales, otra lúdica y otra corporativa (para la asociación científica que administra).
  
  
• Facilitan la gestión de las redes sociales: Seesmic, HootSuite, Tweetdeck, Socialoomph… El que pretenda atender varias cuentas, en distintas aplicaciones, con distintos usuarios y distintas contraseñas, necesitará apoyarse en uno de estos gestores. Permiten seguir desde un único mirador varias aplicaciones de las anteriormente mencionadas, así como difundir de forma sencilla una misma información en varias cuentas que decidamos.
  
  
• Otras herramientas útiles: almacenes gratuitos de información (Dropbox), almacenes específicos de fotos (Picasa, Flickr), documentos compartidos (Google docs), acortadores de direcciones de internet (Bitly), etc.

Vamos a detenernos un momento en las habitualmente más utilizadas.

· Twitter: basada en la difusión de mensajes con un máximo de 140 caracteres. La brevedad de los mensajes permite mantener una comunicación mucho más ágil y variada, pero el torrente de mensajes que se recibe precisa cierta disponibilidad de lectura y en ocasiones respuesta, por eso quien tiene una cuenta de Twitter suele disponer de una PDA. Para empezar a utilizarlo tendremos que dar de alta una cuenta. El usuario que decidamos, precedido de un símbolo de arroba (@) será nuestro identificativo. Cada mensaje se denomina tweet. El símbolo de la almohadilla (#) antes de un conjunto de caracteres o una palabra crea temas o eventos fáciles de buscar por los usuarios, dando así la opción de generar listas Twitter. En esta aplicación será especialmente útil el uso de acortadores de direcciones de internet con el fin de no sobrepasar los famosos 140 caracteres de límite. Podemos utilizar el ya recomendado Bitly o el incluido en algunas aplicaciones. Más información: en Wikipedia.

· Facebook. Aunque muchos de nosotros empezamos considerándola como una red social para fines lúdicos, permite general también información profesional o científica con muchas más posibilidades que Twitter (textos más largos, fotos y vídeos directamente accesibles, conversaciones instantáneas -chat-, etc). Un mismo usuario puede disponer de una cuenta y ser administrador de varias páginas de Facebook. Se emplea con más frecuencia desde un ordenador, aunque pueda consultarse de forma sencilla desde una PDA. Más información en Wikipedia.

· LinkedIn. Es la red profesional más utilizada en nuestro país. En este momento constituye el mejor escaparate de nuestro perfil profesional. Favorece los contactos laborales con personas a las que habitualmente no tendríamos fácil acceso. Más información en Wikipedia.

· Seesmic. Actualmente gratuita y nuestra favorita, aunque las características de los gestores de cuentas cambian rápidamente y las preferencias se crean en función de las necesidades particulares. La aplicación tiene versiones de escritorio, web e instalables en iPhone, Android, BlackBerry y Windows Phone 7. Permite acceder y gestionar fácilmente cuentas de Twitter, LinkedIn, Facebook, Foursquare y otras aplicaciones que aun no hemos mencionado (Salesforce Chatter y Google Buzz). Dispone de acortador de direcciones propio. Más información en Wikipedia.

· Dropbox. Un almacén de información gratuito si nos ajustamos a determinadas limitaciones de espacio y uso. Dado que las redes sociales suelen proporcionarnos información en río de noticias, de forma que las más antiguas resultan más difíciles de recuperar, debemos tener alguna estrategia de almacenamiento virtual (no ubicado en el sustrato físico que usamos en ese preciso momento, porque queremos recuperarla desde cualquier lugar). Dropbox estructura la información en carpetas que pueden mantenerse privadas o compartidas. Más información en Wikipedia.

Problemas que pueden surgir al establecer redes sociales con herramientas de internet y formas de minimizarlos.

· Sensación de imposibilidad de gestión de la información, que puede llegar al límite patológico conocido como infoxicación. Está causada por el afán de clasificar y almacenar todo lo que nos llega. Se minimizará si nos obligamos a decidir qué es lo que buscamos realmente en las redes sociales, almacenamos muy poco y prescindimos de “lo que sobra”, aunque aparente ser valioso. Puede ser útil reconsiderar periódicamente si interesa mantener los contactos y bloquear selectivamente, cuando sea posible (como en Facebook) aquello que no nos interesa.

· Redundancia de contactos e información. Con frecuencia los mismos contactos y las mismas noticias nos llegan por varios medios. En algún momento deberemos decidir si nos merece la pena consultar todas las cuentas o si prescindimos de alguna.

· Riesgo de difusión de datos. Tendremos que analizar detenidamente la configuración de privacidad de cada aplicación pero, como norma general, hasta que nos consideremos unos expertos, e incluso después, deberemos tener en cuenta que todo lo que escribamos es susceptible de llegar más allá de lo que pensemos.

Si ha llegado hasta este párrafo y quiere utilizar las ventajas de internet para establecer redes sociales, empiece ¡ya! dando de alta una cuenta: de Twitter si dispone de PDA, de Facebook si utiliza con frecuencia los ordenadores no de bolsillo, de Linkedin si quiere establecer contactos laborales y difundir su curriculum y de Seesmic si se considera o quiere llegar a ser un usuario avanzado con múltiples cuentas.

Nieves de Lucas García
Hospital General de Tomelloso, Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

REMI 1668. La decisión de extubar a un paciente: ¿es objetiva?

Artículo original: Accuracy and Realiability of Extubation Decisions by Intensivists. Tulaimat A, Mokhlesi B. Respir Care 2011; 56(7): 920-927. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aproximadamente el 40% del tiempo que los pacientes precisan ventilación mecánica se dedica al proceso de desconexión de la misma. El método que con mayor nivel de evidencia ha demostrado reducir el tiempo de desconexión es la realización de una prueba de ventilación espontánea (entre 30 y 120 min), una vez ha mejorado la situación clínica que condicionó la necesidad de soporte ventilatorio y sin que el paciente presente datos de intolerancia durante la misma. No hay criterios pretest que consigan sustituir a la realización de esta prueba de ventilación espontánea. Sin embargo, una vez tolerada esta prueba hay aproximadamente un 13% de pacientes que precisan ser reintubados. Probablemente este porcentaje se deben a la dificultad para predecir qué va a pasar al retirar el tubo endotraqueal en relación con una posible obstrucción de vía aérea superior y dificultad para eliminar secreciones.

Resumen: Estudio realizado mediante encuesta a 45 médicos (23 adjuntos y 22 residentes) dedicados al paciente crítico de 3 hospitales de Chicago. La encuesta consistía en 32 casos clínicos de pacientes reales que fueron extubados tras tolerar un test de ventilación espontánea, de los que la mitad precisaron reintubación. Los encuestados debían predecir en base al caso clínico si el paciente precisaría o no ser reintubado. De las 1.440 decisiones, se decidió no extubar en 532 (37%) siendo el motivo principal el pH tras el test. La sensibilidad y especificidad medias fueron del 57% y 31% respectivamente con un área bajo la curva ROC de 0,35. Los autores identifican dos tipos de patrones de decisión: 1) Un patrón que definen como “liberal”, que extubarían a un 68% de los casos presentados, con una sensibilidad del 62% y especificidad del 27% y 2) un patrón “conservador” que extubarían a un 38% de los casos con una sensibilidad del 29% y especificidad del 52%.

Comentario: Posiblemente estos dos patrones definidos por el estudio correspondan a que se valore más el riesgo asociado con una reintubación o bien el riesgo asociado con mantener en ventilación mecánica a un paciente que podría ser extubado. En todo caso debemos desarrollar criterios objetivos en la decisión de retirar el tubo traqueal tras un test de ventilación espontánea; probablemente se deban valorar aproximaciones como la realización del test de fuga (en poblaciones de riesgo) y sistemas para evaluar mejor el nivel de conciencia y la capacidad de eliminar secreciones la extubación. Malo es reintubar a un paciente, pero también prolongar el tiempo de intubación.

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Should patients be able to follow commands prior to extubation? King CS, Moores LK, Epstein SK. Respir Care 2010; 55(1): 56-65. [PubMed]
2. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Intensive Care Med 2004; 30(7): 1334-1339. [PubMed]
3. Conventional weaning parameters do not predict extubation failure in neurocritical care patients. Ko R, Ramos L, Chalela JA. Neurocrit Care 2009; 10(3): 269-273. [PubMed]
4. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35(7): 1171-1179. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Predicción del fracaso en la extubación
• Sintaxis: extubation failure prediction
• [Resultados]

10.000 suscriptores

El 13 de agosto de 2011 hemos superado los 10.000 suscriptores. ¡Gracias por la confianza!

REMI 1667. Implementación de la hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca extrahospitalaria mediante un sistema regional de cuidados

Artículo original: Therapeutic Hypothermia After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Evaluation of a Regional System to Increase Access to Cooling. Mooney MR, Unger BT, Boland LL, Burke MN, Kebed KY, Graham KJ, Henry TD, Katsiyiannis WT, Satterlee PA, Sendelbach S, Hodges JS, Parham WM. Circulation 2011; 124: 206-214. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El establecimiento de un protocolo de cuidados postparada cardiaca que incluya la aplicación de hipotermia terapéutica (HT), así como de un sistema regional para la aplicación del mismo, ha sido enfatizado en las últimas recomendaciones sobre resucitación [1].

Resumen: Estudio descriptivo de la experiencia de 3,5 años de una red asistencial con transferencia a un solo centro de Minneapolis (USA) con capacidad de realizar HT en pacientes recuperados de parada cardiaca. Se atendieron 140 pacientes sometidos a HT mediante dispositivo no invasivo (placas de hidrogel con circulación de agua helada) y que previamente habían recibido HT mediante bolsas de hielo aplicadas sobre la superficie corporal por los servicios médicos de emergencia (SEM). Los objetivos primarios fueron supervivencia al alta hospitalaria y supervivencia con resultado neurológico positivo (CPC 1 o 2). El 77% fueron hombres, edad media 62±13, tiempo medio de transporte 28±21 min. (rango 6 a 184), ritmo desfibrilable 76%, shock cardiogénico 44%, tiempo entre recuperación de la circulación espontánea e hipotermia 117 min. (80 a 174). En 68 casos los pacientes presentaban infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) y se realizó simultáneamente HT e intervención coronaria percutánea (ICP). La supervivencia al alta hospitalaria fue de 56% y el 92% presentaron un estado neurológico positivo. Los supervivientes presentaron asimismo un menor retraso en la aplicación de la HT tanto por los SEM como por el hospital de referencia. En un modelo de regresión logística se asociaron de forma independiente a la supervivencia: parada por ritmo desfibrilable, ausencia de shock cardiogénico, realización de maniobras de resucitación y aplicación de DEA por testigos, y realización de ICP. Se encontró un incremento de la mortalidad de hasta un 20% por cada hora de retraso en iniciar la HT.

Comentario: La integración de un protocolo de cuidados postparada, que incluya la HT, dentro de una red de atención al IMEST, en la que puedan realizarse conjuntamente HT e ICP, es factible. Como parecen demostrar los resultados de la encuesta sobre HT que ha realizado REMI [2] se confirman los resultados de una encuesta previa realizada en el año 2010 por el PNRCP de la SEMICYUC [3] en 96 UCI españolas, que mostró que se realizaba HT en el 77,9% de las mismas. Por el contrario, únicamente el 22,1% de las UCI disponían de protocolo de cuidados postparada, que sería necesario implementar en todos los centros que atiendan pacientes de estas características [4].

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva Complejo Asistencial de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
2. Encuesta nº 15. Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca recuperada. López Messa JB, Palencia Herrejón E. [REMI 2011; 11(8): A131]
3. Training and performance on CPR in spanish intensive care units. Molina R, Lopez-Messa J, Lesmes A, Martin-Hernandez H, Perez-Vela JL, Tamayo L, Fonseca F, Herrero P, Cárdenas A. Resuscitation 2011; 81 (Suppl 2): S99. [Enlace]
4. Novedades en soporte vital avanzado. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resultado neurológico con hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca recuperada
• Sintaxis: therapeutic hypothermia AND heart arrest[mh] AND neurological outcome
• [Resultados]

REMI 1666. Dieta enteral suplementada con pre y probióticos en niños críticos

Artículo original: Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, varavithaya W, Grathwhol D, Reuteler G, Maire JC, Blum S, Steenhout P, Benyacoub J, Schiffrin E. Tolerance, Safety, and Effect on the Faecal Microbiota of an Enteral Formula Supplemented With Pre- and Probiotics in Critically Ill Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 174-181. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: los prebióticos (suplementos o alimentos que estimulan el crecimiento de bacterias probióticas) y los probióticos (concentrados de bacterias) pueden modificar la flora intestinal, facilitando la recuperación del daño intestinal y evitando la parición de sobreinfecciones y translocación bacteriana intestinal. Los probióticos han demostrado un efecto positivo moderado en el tratamiento de la gastroenteritis aguda viral y para prevenir la diarrea asociada a antibióticos. Algunos estudios han encontrado que los probióticos previenen la enterocolitis necrotizante en el recién nacido de muy bajo peso. Sin embargo en pacientes críticos los estudios la administración de prebióticos y probióticos no ha demostrado un claro efecto sobre las infecciones y se han publicado algunos casos de bacterimeias secundarias a los bacilos contenidos en estos preparados. La experiencia en niños críticos es muy escasa.

Resumen: Se realizó un estudio aleatorizado en 94 niños en estado crítico de edades entre 1 y 3 años que requerían ventilación mecánica. Los objetivos del estudio fueron analizar la tolerancia, seguridad y el efecto de los probióticos en niños en estado crítico. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: uno recibió una fórmula enteral y el otro la misma fórmula al que se le añadió un preparado que contenía probióticos (Lactobacillus paracasei y Bifidobacterium longum) y prebióticos fructooligosacáridos, inulina y goma acacia. 80 pacientes (41 en el grupo control y 39 en el de la fórmula suplementada con probióticos) finalizaron el estudio. Se estudió la tolerancia (aporte calórico recibido, distensión abdominal, vómitos y deposiciones) y se analizó la flora rectal. No existieron diferencias entre ambos grupos en la tolerancia enteral, aunque ambos grupos presentaron una incidencia muy elevada de diarrea (42% y 34% respectivamente) ni en el máximo aporte calórico recibido. Al final del estudio (14 días) existían más bifidobacterias fecales en el grupo tratado que en el control, mientras que las enterobacterias disminuyeron en el grupo tratado y no cambiaron en el grupo control. No se analizó la incidencia de infecciones nosocomiales ni la mortalidad en ambos grupos. Los autores concluyen que los niños críticos toleran bien una dieta enteral suplementada con simbióticos y que ésta produce un aumento de bifidobacterias fecales.

Comentario: Este estudio demuestra que los simbióticos son bien tolerados en niños críticos y son capaces de modificar su flora intestinal. Sin embargo el artículo no refiere la incidencia de infecciones nosocomiales ni la mortalidad por lo que son necesarios más estudios que analicen si estos productos tienen algún efecto clínicamente relevante en los niños críticos. Además hay que tener en cuenta que el efecto de cada prebiótico y probiótico es diferente y por tanto los resultados con un producto no pueden extrapolarse a los demás.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, Kolacek S, Mihatsch W, Moreno L, Pieścik M, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J; ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52(2): 238-250. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Probióticos en la nutrición enteral pediátrica
• Sintaxis: probiotics AND enteral nutrition AND pediatrics
• [Resultados]

REMI 1665. ¿Colocación profiláctica de filtro en vena cava inferior antes de la cirugía en las fracturas de fémur?

Artículo original: Artículo original: Early Lower Extremity Fracture Fixation and the Risk of Early Pulmonary Embolus: Filter Before Fixation? Foosythe RM, Peitzman AB, DeCato T, Rosengart MR, Eatson GA, Jenny M, Ziembicki A, Biliar TR, Sperry JL. J Trauma 2011; 70: 1381-1388. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La profilaxis antitrombótica se inicia tardíamente en el paciente traumatizado debido al riesgo de sangrado en las primeras horas del traumatismo. Este estudio analiza las variables que pueden contribuir al desarrollo del tromboembolismo pulmonar precoz (TEPP).

Resumen: Los autores realizan un análisis retrospectivo de 10 años de pacientes traumatizados y de los factores de riesgo asociados con el TEPP (primeras 72 horas) y tardío (TEPT; transcurridas las primeras 72 horas del traumatismo). Analizan entre otras variables: datos demográficos, escala de Glasgow para el coma, tipo de fracturas, Injury Severity Score (ISS), datos hemodinámicos, procedimientos realizados precozmente (primeras 48 horas), excluyendo los realizados a la cabecera del paciente (punción lumbar, inserción de tubo torácico, fibrobroncoscopia, lavado peritoneal y endoscopia). Se incluyó la fijación externa, osteosíntesis y reducción de fracturas abiertas. Hubo un total de 712 pacientes con TEP de los cuales 122 eran precoces. No hubo diferencias significativas entre el grupo con TEPP y TEPT respecto a datos demográficos, GCS, hemodinámica al ingreso y mecanismo de producción del traumatismo. El grupo con TEPP tenía menor ISS, siendo la lesión más frecuentemente hallada la fractura femoral. El TEPP se asoció a mayor riesgo de mortalidad precoz respecto al grupo de TEPT (P = 0,012). La fijación pélvica o de extremidades fue el único factor de riesgo independiente para TEPP y el riesgo de TEPP fue tres veces mayor (OR 3,85; IC 95% 1,9-7,6; P < 0,001) para los pacientes que precisaron fijación ortopédica de extremidades inferiores que los que no precisaron este procedimiento. Los procedimientos precoces espinales e intracraneales se asociaron con mayor frecuencia al TEPT.

Comentario: Los autores muestran que los procedimientos precoces a nivel pélvico y de extremidades son un factor de riesgo independiente de TEPP, mientras que los procedimientos a nivel intracraneal y medular lo son del TEPT. Aunque es un estudio presenta limitaciones que los propios autores reconocen, como aportar datos insuficientes respecto a la profilaxis antitrombótica realizada y no diferenciar el TEP del tromboembolismo graso, supone una aportación relevante, ya que muestra que en las primeras 72 horas existe un aumento de morbilidad y mortalidad en el paciente traumatizado, siendo el tromboembolismo su etiologia. Sería interesante la realización de estudios prospectivos que investiguen los factores que favorecen la apacición de TEPP y TEPT y evalúen la utilidad de la colocación profiláctica de filtro en vena cava en las poblaciones de mayor riesgo.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Pulmonary embolism prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the meta-analysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines. Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, Liu H, Ang D. J Thromb Thrombolysis 2011; 32(1): 40-46. [PubMed]
2. Optional inferior vena cava filters in the trauma patient. Aryafar H, Kinney TB. Semin Intervent Radiol 2010; 27(1): 68-80. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Colocación profiláctica de filtros en vena cava inferior en pacientes traumatizados
• Sintaxis: inferior vena cava filters AND trauma AND pulmonary embolism prophylaxis
• [Resultados]

REMI 1664. Una imagen vale más que mil palabras

Los antibióticos son un bien escaso: ¡úsalos con juicio!

Referencia:

Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PubMed] [Texto completo]

REMI 1663. Eficacia y seguridad de la tigeciclina

Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tigeciclina es el primer antibiótico de la clase de las glicilciclinas y tiene actividad in vitro contra un amplio espectro de bacterias, incluyendo gram positivos y gran negativos, aeróbicos y anaeróbicos, con excepción de las Pseudomonas. La EMEA autorizó su comercialización a finales del 2006, tras ensayos clínicos en fase II en los que se demostró su no inferioridad respecto a vancomicina más aztreonan e imipenen. Su uso está aprobado en España con dos indicaciones: la infección complicada de piel y partes blandas, y la infección intraabdominal complicada. Posteriormente se ha aprobado su uso por la FDA también para la neumonía adquirida en la comunidad (2009). No obstante, desde 2010 hay dudas sobre su seguridad en su empleo como monoterapia [1], en especial en el tratamiento de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. El único metanálisis publicado hasta la actualidad [2] que ha valorado su eficacia y seguridad mediante la síntesis de los resultados de ensayos clínicos (EC) analizaba solo los 8 estudios publicados. Este metanálisis incluye nuevos EC, incluyendo los no publicados.

Resumen: Tras buscar en PubMed, Cochcrane Central Register y Embase, así como en registros de ensayos clínicos, se identificaron 14 EC (4 no publicados) que estudiaron la eficacia clínica y bacteriológica y la seguridad de la tigeciclina como monoterapia comparada con otro régimen de antibióticos para cualquier infección bacteriana. El desenlace principal fue el éxito en los pacientes que recibieron al menos una dosis, tenían evidencia clínica de enfermedad y completaron el seguimiento. El metanálisis se hizo con modelos de efectos aleatorios, dada la heterogeneidad de los ensayos incluidos. En los 7.400 pacientes incluidos, el desenlace principal se alcanzó con menor frecuencia en los tratados con tigeciclina que en los de los grupos controles, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa. La mortalidad fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina, pero la diferencia tampoco fue significativa. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la eficacia en la erradicación de los microorganismos ni en la eficacia según el tipo de infección (intraabdominal, de partes blandas o neumonía). La única diferencia significativa fue la relativa a los efectos adversos (principalmente náuseas y vómitos), que fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina (OR 1,45; IC 95% 1,11-1,88).

Comentario: Según este metanálisis, la tigeciclina no es mejor que la combinación de antibióticos estándar para el tratamiento de infecciones graves. Más aún (y esto no consta en el abstract), para la intención de tratar modificada de la población clínicamente valorable (un subgrupo preespecificado de 6.053 pacientes), la eficacia de la tigeciclina fue significativamente menor para todas las infecciones en conjunto (OR 0,82; IC 95% 0,73-0,93). Por todo ello, es preciso ser precavido en la utilización de la tigeciclina como monoterapia.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
2. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: estudios sobre la eficacia y la seguridad de la tigeciclina
• Sintaxis: tigecycline efficacy and safety
• [Resultados]

REMI 1662. Diversificación de antibióticos en la UCI

Artículo original: Effect of Antibiotic Diversity on Ventilator Associated Pneumonia Caused by Eskape Organisms. Sandiumenge A, Lisboa T, Gomez F, Hernandez P, Canadell L, Rello J. Chest 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Una elevada proporción de infecciones adquiridas en UCI son causadas por microorganismos "ESKAPE" (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.), difíciles de tratar [1], por lo que es necesario aplicar políticas de antibióticos diseñadas para reducir su impacto. En un estudio previo [2], los autores de este estudio mostraron que una política dirigida a aumentar la diversidad de uso de antibióticos, medida mediante el "índice de heterogeneidad de antibióticos" (IHA), reduce la incidencia de microorganismos resistentes, pero no se evaluó la relevancia clínica de estos cambios ecológicos.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de intervención durante 44 meses en una sola UCI para evaluar el efecto de distintas estrategias de uso de antibióticos sobre la incidencia y pronóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) causada por microorganismos ESKAPE. Las estrategias y la duración de las mismas fueron: "tratamiento individualizado" (10 meses), ajustado a las características de cada paciente; "priorización" (12 meses) y "restricción" (12 meses) de betalactámicos antipseudomónicos; y "diversificación" (10 meses), periodo en el que se aseguró el uso de distintas familias de fármacos activos. El grado de diversidad en el uso de antibióticos fue mayor en el primer y cuarto periodos (IHA: 0,88; 0,78; 0,52 y 0,87; P < 0,01). Hubo 12,1 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica, sin diferencias entre los cuatro periodos, el 66% por microorganismos ESKAPE. Las cepas resistentes de ESKAPE fueron más frecuentes durante los periodos de menor diversidad de tratamiento antibiótico (periodos segundo y tercero). En la fase de priorización de antipseudomónicos el uso de carbapenémicos se asoció a un aumento en la incidencia de Acinetobacter baumannii multirresistente, que se mantuvo en la fase de restricción y se redujo en la fase de diversificación de antibióticos. Los pacientes con NAV por microorganismos ESKAPE resistentes comparados con los ESKAPE sensibles tuvieron mayor mortalidad (RR 2,25; IC 95% 1,67-9,48) y mayor duración de la ventilación mecánica.

Comentario: Como predecían los modelos matemáticos, el estudio confirma que una política de diversificación del tratamiento antibiótico tiene un impacto favorable sobre la etiología y el pronóstico de los pacientes con NAV debida a microorganismos ESKAPE, frente a políticas de priorización, rotación y restricción. Se debe evitar el uso predominante de una sola familia de antibióticos (en especial los carbapenémicos), y solo se deben restringir los antibióticos "quemados", con elevado índice de resistencias y poca actividad en los aislamientos clínicos, y su uso se debe liberalizar tan pronto como las sensibilidades se recuperan. Hay que señalar que la diversificación es una estrategia cuya utilidad solo se ha estudiado frente a microorganismos gram negativos, mientras que la diversificación de antibióticos activos frente a gram positivos no se ha evaluado y no se puede recomendar.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PubMed]
2. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance. Sandiumenge A, Diaz E, Rodriguez A, Vidaur L, Canadell L, Olona M, Rue M, Rello J. J Antimicrob Chemother 2006; 57(6): 1197-1204. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Políticas de diversificación del uso de antibióticos
• Sintaxis: antibiotic stewardship AND (mixing OR heterogeneity OR diversity)
• [Resultados]