REMI 1647. Aumento del riesgo de sufrir fracturas óseas tras el ingreso en UCI

Artículo original: Skeletal morbidity among survivors of critical illness. Orford NR, Saunders K, Merriman E, Henry M, Pasco J, Stow P, Kotowicz M. Crit Care Med 2011; 39: 1295-1300. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes supervivientes de una enfermedad crítica presentan importantes limitaciones neuromusculares a largo plazo [1]. Poco sabemos sobre la afectación del esqueleto óseo. La combinación de pérdida de masa ósea propia de la edad avanzada junto a la desestructuración de la microarquitectura del hueso propia de la fase aguda de una enfermedad, podrían predisponer a problemas a largo plazo. El objetivo de este estudio fue documentar la incidencia de fracturas óseas en mujeres supervivientes de la UCI y compararla con una población control.

Resumen: Estudio retrospectivo longitudinal caso-control realizado en Australia. Se incluyeron todas las mujeres ventiladas durante más de 48 horas entre los años 1998 y 2005. Se analizaron los archivos electrónicos de los servicios de radiología de la región durante los últimos 10 años y se compararon con un registro prospectivo de mujeres participantes en un estudio de osteoporosis de la misma región. Un 14% de las mujeres presentaron algún tipo de fractura (principalmente vertebrales y de cadera) tras 4 años de media del alta hospitalaria. Globalmente, el grupo de mujeres supervivientes de la UCI presentaron un 20% más de riesgo de presentar fracturas que la población control, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, al comparar solo el grupo de mujeres mayores de 60 años (mayor riesgo a priori), las diferencias sí fueron significativas.

Comentario: Al tratarse de un estudio retrospectivo, no se puede descartar que la mayor incidencia de fracturas vertebrales sea un hallazgo casual debido a la mayor demanda de radiografías de tórax por síntomas respiratorios secundarios al paso por la UCI. Sin embargo los resultados son novedosos, originales y con posibles implicaciones prácticas. De confirmarse estos resultados en estudios prospectivos, se debería valorar la utilización preventiva de vitamina D y bifosfonatos en esta población [2]. Este estudio reafirma la necesidad de realizar seguimiento dirigido al alta de la UCI con vistas a identificar problemas secundarios y factores de riesgo asociados sobre los que pudiéramos actuar. 

Ferrán Roche Campo
Hospital Sant Pau, Barcelona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces: 

1. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Kudlow P, Cook D, Slutsky AS, Cheung AM; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2011; 364: 1293-1304. [PubMed]
2. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R, Wong JB, Egli A, Kiel DP, Henschkowski J. BMJ 2009; 339: b3692. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Patología del metabolismo óseo en el paciente crítico
• Sintaxis: bone diseases, metabolic[mh] AND critical illness[mh]
• [Resultados]

REMI 1646. Transfusión de Plasma Fresco Congelado en el paciente crítico

Artículo original: A national study of plasma use in critical care: clinical indications, dose and effect on prothrombin time. Stanworth SJ, Walsh TS, Prescott RJ, Lee RJ, Watson DM, Wyncoll D. Crit Care 2011; 15(2): R108. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha comprobado el amplio uso de plasma fresco congelado (PFC) en pacientes críticos, que en muchas ocasiones es inadecuado. Sin embargo, no hay muchos datos sobre las indicaciones clínicas, las dosis empleadas y el efecto de la transfusión de PFC sobre el tiempo de protrombina (TP).

Resumen: Se llevó a cabo un estudio observacional a lo largo de ocho semanas en 29 UCI de adultos de Reino Unido. De 1.923 pacientes ingresados, el 12,7% recibieron PFC durante su estancia en la UCI (0,63 U PFC por ingreso, 0,11 U PFC por día de estancia). Las indicaciones fueron hemorragia (48%), profilaxis previa a procedimientos invasivos (15%) y profilaxis sin procedimientos previstos (36%). La dosis mediana de PFC empleada fue de 10,8 ml/kg. El 31% de las dosis se administraron a pacientes sin prolongación del TP. La corrección postransfusional del INR fue pequeña, salvo cuando el INR previo era > 2,5 o cuando el PFC se indicó por hemorragia.

Comentario: El estudio confirma hallazgos anteriores acerca de la frecuente indicación de PFC en situaciones clínicas en que no existe evidencia de beneficio [1], así como el discreto efecto del PFC sobre el INR cuando éste no se encuentra previamente muy alterado [2]. Como señalan los autores, son necesarios estudios que aclaren las indicaciones de PFC en el paciente crítico.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

• Impact of national transfusion indicators on appropriate blood usage in critically ill patients. Leal-Noval SR, Arellano-Orden V, Maestre-Romero A, Muñoz-Gómez M, Fernández-Cisneros V, Ferrándiz-Millón C, Corcia Y. Transfusion 2011. [PubMed]
• A survey of physicians' reasons to transfuse plasma and platelets in the critically ill: a prospective single-centre cohort study. Vlaar AP, in der Maur AL, Binnekade JM, Schultz MJ, Juffermans NP. Transfus Med 2009; 19(4): 207-212. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Transfusión de plasma fresco congelado en el paciente crítico
• Sintaxis: "fresh frozen plasma" transfusion AND critical illness[mh]
• [Resultados]

REMI 1645. Efecto de las estatinas en la mortalidad de las infecciones graves y sepsis

Articulo original: The effect of statins on mortality from severe infections and sepsis: a systematic review and meta-analysis. Janda S, Young A, Fitzgerald JM, Etminan M, Swiston J. J Crit Care 2010; 25(4): 656.e7-656.e22. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las estatinas poseen numerosas propiedades (incremento en las concentraciones de óxido nítrico, descenso en la producción de citoquinas proinflamatorias, interfieren en el reconocimiento de los productos microbiológicos por las células inmunes, propiedades antioxidantes, antiapoptóticas y antitrombóticas), que hacen suponer un efecto beneficioso inhibiendo la cascada inflamatoria del síndrome de sepsis.

Resumen: El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la literatura sobre el efecto de las estatinas en la mortalidad de los pacientes con infección y/o sepsis. La búsqueda se realizó en diciembre de 2009 en MEDLINE, EMBASE, la colaboración Cochrane y el registro Cochrane de ensayos controlados. La exposición se definió como el uso de una estatina por alguna indicación. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa, y los objetivos secundarios incluyeron mortalidad: a los 30 días, hospitalaria, por neumonía, por bacteriemia, por sepsis, y por infección mixta. Se incluyeron un total de 20 estudios: 18 estudios de cohortes (12 retrospectivos, 6 prospectivos), un estudio de casos y controles, y un ensayo controlado aleatorizado. El metaanálisis mostró para diversos subgrupos las siguientes odds ratio favorables al uso de estatinas: 0,61 (IC 95% 0,48-0,73) para la mortalidad a 30 días (n= 7); 0,38 (IC 95% 0,13-0,64) para la mortalidad en el hospital (n= 7); 0,63 (IC 95% 0,55-0,71) para la mortalidad relacionada con neumonía (n= 7); 0,33 (IC 95% 0,09-0,75) para la mortalidad relacionada con bacteriemia (n= 4); 0,40 (IC 95% 0,23-0,57) para la mortalidad relacionada con la sepsis (n= 4), y 0,50 (IC 95% 0,18-0,83) para la mortalidad por infecciones mixtas (n= 4).

Comentario: Este nuevo metaanálisis con un elevado número de pacientes reclutados N= 265.558, llega a las mismas conclusiones que los previos de Tleyjeh [1] y Kopterides [2], demostrando un efecto protector de las estatinas en pacientes con sepsis y/o otras infecciones en comparación con el placebo. Sin embargo, los resultados están limitados por el diseño de los estudios seleccionados (observacionales muy variables) y el grado de heterogeneidad entre ellos (distintas poblaciones, enfermedades y exposiciones en cuanto a tiempo, dosis). Como consecuencia de ello, se necesita esperar el resultado de los ensayos clínicos ya en marcha [3] o diseñar nuevos para validar el uso de las estatinas para la sepsis y / u otras infecciones.

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Statins for the prevention and treatment of infections: a systematic review and meta-analysis. Tleyjeh IM, Kashour T, Hakim FA, Zimmerman VA, Erwin PJ, Sutton AJ, Ibrahim T. Arch Intern Med 2009; 169: 1658-1667. [PubMed]
2. Statins for sepsis: a critical and updated review. Kopterides P, Falagas ME. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 325-334. [PubMed]
3. Simvastatin in Patients with Septic Shock. Schenk P. ClinicalTrials.gov: NCT00450840. [Enlace]

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• Enunciado: Estatinas y mortalidad en la sepsis
• Sintaxis: Statins AND sepsis AND mortality
• [Resultados]

REMI 1644. Tratamiento con corticoides en neumonía grave, lesión pulmonar aguda y SDRA

Artículo original: Corticosteroid therapy for acute lung injury, acute respiratory distress syndrome, and severe pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lamontagne F, Briel M, Guyatt GH, Cook DJ, Bhatnagar N, Meade M. Journal of critical care 2010; 25(3): 420-435. J Crit Care 2010; 25(3): 420-435. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: los corticoides modulan la mayoría de los pasos del proceso inflamatorio, causando una reducción significativa de los niveles circulantes del factor de necrosis tumoral α, de IL-1, y otros medidores proinflamatorios, con resultados contradictorios sobre el descenso de la mortalidad en la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [1-3].

Resumen: El objetivo principal fue tratar de determinar si los corticoides sistémicos reducen la mortalidad hospitalaria en LPA, SDRA, o neumonía grave. Se realizó una revisión sistemática de ensayos aleatorizados publicados y no publicados. La búsqueda se realizo en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y CINAHL y se revisaron las comunicaciones más relevantes de las reuniones de diferentes Sociedades Científicas. Dos revisores seleccionaron la literatura y extrajeron los datos de forma independiente. Para cada uno de los resultados, se utilizó la clasificación (GRADE) para evaluar la calidad de las pruebas. Se incluyeron 12 ensayos con 966 pacientes. En todos los ensayos, los corticoides no reducen significativamente la mortalidad hospitalaria (riesgo relativo 0,84; IC 95% 0,66-1,06). En un análisis de subgrupos por la dosis de corticoides, los ensayos con una dosis ≤ 2 mg kg/día o equivalentes de metilprednisolona (9 ensayos) encuentran una menor mortalidad hospitalaria con la terapia con corticoides (RR 0,68; IC 95% 0,49-0,96).

Comentario: Los autores concluyen que el uso de corticoides a bajas dosis en los primeros 14 días de la enfermedad disminuye la mortalidad, en los 7 días aumenta el número de días libres de ventilación mecánica, y que el número de infecciones aumenta con dosis altas de corticoides. Sin embargo, la calidad de las pruebas impide llegar a conclusiones definitivas sobre el uso de corticosteroides en esta población. Existen varias limitaciones del estudio: 1) los beneficios de mortalidad se basan en el análisis de subgrupos que son incompatibles (basados en la inclusión selectiva de subgrupos de los datos del ensayo LateSteroid Rescue y en un punto de corte de la dosis, que estaban influidos por los resultados publicados) e imprecisos (dado el pequeño tamaño muestral y número de eventos); 2) suponiendo el beneficio, tampoco estaría claro qué regimen terapéutico, porque los tres EC utilizados para obtener beneficios pueden haber sesgado los resultados a favor de la intervención al detener la administración; 3) Este análisis combinado carece de poder para detectar efectos nocivos potencialmente significativos (diferencias en la naturaleza de los eventos adversos, no todos informaron sobre infecciones y dentro de los que informaron la definición varió considerablemente)

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: Meta-analysis. Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA, Bersten A. BMJ 2008; 336: 1006-1009. [PubMed]
2. Steroid treatment in ARDS: A critical appraisal of the ARDS network trial and the recent literature. Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, Pastores SM, Arlt W, Beishuizen A, Bokhari F, Zaloga G, Annane D. Intensive Care Med 2008; 34: 61-69. [PubMed]
3. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. BMJ 2004; 329: 480. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre esteroides en LPA, SDRA o neumonía
• Sintaxis: randomized controlled trial[pt] AND steroids[mh] AND (respiratory distress syndrome, adult[mh] OR acute lung injury[mh] OR pneumonia[mh])
• [Resultados]

REMI 1643. Noradrenalina comparada con dopamina en el shock séptico

Artículo original: Norephinephrine or Dopamine for Septic Shock: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE. J Intensive Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las guías de práctica clínica de 2008 consideran tanto a la dopamina como a la noradrenalina fármacos de primera línea en el soporte vasoactivo del shock séptico [1]. Sin embargo, dos recientes ensayos clínicos sugieren la superioridad de la noradrenalina, aunque en ninguno se demuestra una disminución de la mortalidad [2, 3].

Resumen: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos que comparasen noradrenalina con dopamina en pacientes con shock séptico. Se encontraron seis estudios, con un total de 2.043 pacientes, el principal de los cuales [2] incluía una población mixta de pacientes con shock de diversas etiologías, sin que se pudiera estudiar en él de forma independiente el subgrupo (mayoritario) de pacientes con shock séptico. La mortalidad hospitalaria o a los 28 días con noradrenalina (48%) fue menor que con dopamina (53%): RR 0,91; IC 95% 0,83-0,99; P = 0,028. La noradrenalina se asoció a un menor riesgo de arritmias (RR 0,43; IC 95% 0,26-0,69; P < 0,001).

Comentario: La principal limitación de este metaanálisis es que sus resultados están influidos sobretodo por el estudio de de Backer [2], que incluyó no solo pacientes sépticos. Sin embargo, la homogeneidad de los resultados de todos los ensayos clínicos incluidos refuerza la validez del metaanálisis, importante porque confirma la superioridad de la noradrenalina como fármaco vasoactivo en el shock séptico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
2. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789. [PubMed] [REMI]
3. Efficacy and Safety of Dopamine versus Norepinephrine in the Management of Septic Shock. Patel GP, Grahe JS, Sperry M, Singla S, Elpern E, Lateef O, Balk RA. Shock 2010; 33(4): 375-380. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento del shock séptico con dopamina y noradrenalina
• Sintaxis: dopamine and norepinephrine AND septic shock AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]

    

REMI 1642. Influencia de los protocolos de destete en la duración de la ventilación mecánica

Artículo original: Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O'Halloran P. BMJ 2011; 342: c7237. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La prolongación de la ventilación mecánica (VM) se asocia a un aumento de costes e importantes efectos adversos (lesión pulmonar, neumonía), así como a una mayor mortalidad. Por este motivo es importante cualquier medida dirigida a reducir la duración de la VM. La aplicación de protocolos de destete tiene como uno de sus objetivos principales el acortar el periodo de destete y de la ventilación mecánica sin comprometer la seguridad del paciente.

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados y casi-aleatorizados realizados en pacientes críticos adultos que comparasen el destete guiado o no guiado por un protocolo. Se encontraron 11 estudios, con un total de 1.971 pacientes. El uso de un protocolo se asoció a una menor duración del destete (78%; P = 0,009), de la ventilación mecánica (25%; P = 0,006) y de la estancia en la UCI (10%; P = 0,02). Hubo importante heterogeneidad entre los distintos estudios para los dos primeros desenlaces, en el tipo de pacientes incluidos, en las prácticas de destete del grupo control y en los protocolos de destete empleados. El análisis de subgrupos no encontró diferencias según el tipo de unidad o el uso o no de protocolos dirigidos por ordenador. No hubo diferencias en la mortalidad en la UCI ni en el hospital, y no se encontraron diferencias en el riesgo de autoextubación, reintubación, destete prolongado y necesidad de traqueostomía.

Comentario: El limitado número de estudios y de pacientes incluidos impide aclarar qué tipo de unidades o de pacientes se pueden beneficiar mejor de la intervención, y qué elementos del protocolo de destete son los más importantes. La imposibilidad de hacer doble ciego introduce la posibilidad de sesgos favorables al tratamiento protocolizado. Las dificultades de este tipo de estudios son las propias de las intervenciones complejas, cuya evaluación e investigación es importante pero metodológicamente difícil [1-4]. Por los anteriores motivos, las conclusiones prácticas a extraer son escasas. Más importante que recordar la utilidad del trabajo protocolizado, que parece obvia, es encontrar métodos de destete seguros, efectivos y reproducibles para poblaciones de pacientes específicas, a partir de los cuales elaborar y aplicar protocolos basados en evidencias fuertes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S, Harrison DA, Huang DT, Myburgh JA, Peake SL, Reade MC, Webb SA, Yealy DM. Crit Care 2008; 12(2): 210. [PubMed]
2. Testing protocols in the intensive care unit: complex trials of complex interventions for complex patients. Chiche JD, Angus DC. JAMA 2008; 299(6): 693-695. [PubMed]
3. Usual care as the control group in clinical trials of nonpharmacologic interventions. Thompson BT, Schoenfeld D. Proc Am Thorac Soc 2007; 4(7): 577-582. [PubMed]
4. Better conduct of clinical trials: the control group in critical care trials. Takala J. Critical care medicine 2009; 37(1 Suppl): S80-90. [PubMed]

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• Enunciado: Protocolos de destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: "weaning protocol" AND "mechanical ventilation"
• [Resultados]

REMI 1641. Adición de dipéptido de glutamina en la nutrición parenteral de enfermos críticos

Artículo original: Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; for the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011; 39(6): 1263-1268. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La glutamina es un transportador de nitrógeno útil para mejorar la síntesis proteica y el metabolismo de la glucosa en enfermos críticos. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos positivos de la aditivación de dipéptido de glutamina (L-alanil-L-glutamina; DPGlu) a la nutrición parenteral (NPT) en estos enfermos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 12 UCI españolas. Se incluyeron 159 pacientes con APACHE II > 12, y que requerían NPT entre 5-9 días. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una NPT isocalórica (25 Kcal/kg) e isonitrogenada (0,25 gr N/Kg) en el grupo control, o el mismo preparado aditivado con DPGlu (0,5 gr/Kg). Los pacientes no difirieron en gravedad o aporte nutricional recibido. El análisis por protocolo mostró que el grupo tratado con DPGlu tuvo menos infecciones urinarias (2,5 frente a 16,7 episodios/1000 días de sondaje (P = 0,04)), y neumonía nosocomial (8 frente a 29,5 episodios/1000 días de ventilación mecánica (P = 0,02) El control de la glucemia fue mejor en el grupo de tratamiento, con un 54% menos de requerimientos de insulina. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad en UCI, en el hospital o a seis meses.

Comentario: El DPGlu mejora la morbilidad infecciosa y la tolerancia a la insulina en una población mixta de enfermos críticos de alta gravedad. Este es un ensayo metodológicamente riguroso con un adecuado control de los sesgos, y que apoya con datos convincentes las recomendaciones de las Guías ASPEN [1] y ESPEN [2]. Una de sus virtudes estriba en que valora el DPGlu no como una droga, sino como un nutriente esencial deficitario en la situación de alta agresión, y que debe suplementarse en las dosis necesarias (frecuentemente se infradosifica, lo que origina estudios falsamente negativos [3]) y durante el tiempo adecuado. Además el DPGlu es una medida posiblemente coste/eficiente al balancear el sobrecoste (35 gr de DPGlu para 70 Kg, supondrían 48 euros añadidos al precio de la NPT) con las infecciones prevenidas. La relación coste/utilidad es más difícil de probar. No obstante cabe hacer algunas consideraciones. La reducción de neumonía sólo fue significativa en el análisis por protocolo, y no por intención de tratar, lo cual es posible que se deba a las exigentes condiciones de exclusión para mejorar la validez interna del estudio. En segundo lugar, los beneficios sobre la mortalidad, pueden haberse visto disminuidos, como bien reconocen los autores, porque la Agencia Española del Medicamento limita a nueve días la duración del tratamiento con DPGlu, restricción posiblemente innecesaria dada su seguridad.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM/ASPEN: Executive Summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37(5): 1757-1761.  [PubMed]
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28(4): 387-400. [PubMed]
3. Results of The SIGNET Trial. A randomised controlled trial of glutamine and/or selenium supplemented parenteral nutrition in critical illness. Andrews PJ, Avenell A: the Signet Trial Group. Proc Nutr Soc 2010; 69: E170.

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• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: Glutamine AND Parenteral Nutrition AND (Intensive Care OR Crit* Care OR Crit* ill)
• [Resultados]

REMI 1640. Predicción precoz de cardiotoxicidad por quimioterápicos

Artículo original: Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Cohen V, Gosavi S, Carver JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter I, Scherrer-Crosbie M. Am J Cardiol 2011; 107(9): 1375-1380. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La cardiotoxicidad asociada a antraciclinas o trastuzumab supone un incremento en la morbi-mortalidad en pacientes tratadas de cáncer de mama. Mediante la estimación  aislada de la  contractilidad (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI) no puede detectarse precozmente el daño miocárdico. En el presente artículo se evalúan otras medidas ecocardiográficas y marcadores bioquímicos que pueden predecir un deterioro futuro de la FEVI.

Resumen: Se incluyeron en el estudio 43 pacientes consecutivas con cáncer de mama, tratadas con antraciclinas y trastuzumab. Se realizó una evaluación de parámetros ecocardiográficos  tales como FEVI, deformidad o tensión ("strain") longitudinal, radial y circunferencial, marcadores ecocardiográficos de función diastólica y determinación de parámetros analíticos, tales como NT-proBNP y troponina I ultrasensible, basalmente, a los 3 y a los 6 meses del tratamiento. Se consideró cardiotoxicidad un deterioro de la FEVI < 55% con caída del 5% para pacientes sintomáticas para insuficiencia cardiaca o caída del 10% en pacientes asintomáticas. Se consideraron anormales elevaciones de NT-proBNP > 125 pg/ml y de troponina I ultrasensible (TnIus) > 0,015 μg/l. Se observó que 9 pacientes (21%) presentaron cardiotoxicidad (1 paciente en los 3 primeros meses y las 8 restantes a los 6 meses del tratamiento). No se observaron diferencias significativas en cuanto a: edad, factores de riesgo cardiovascular, tratamiento neurohormonal (IECAs/betabloqueantes) ni radioterapia previa entre el grupo que desarrolló cardiotoxicidad y el que no lo hizo. Ningún parámetro ecocardiográfico o bioquímico basal permitió predecir cardiotoxicidad. Se observó, sin embargo, que el deterioro de la tensión longitudinal a los 3 meses (OR 500; IC 95% 6,7-110; P < 0,02) y el incremento de TnIus a los 3 meses (OR 9; IC 95% 1,8-50; P < 0,02) respecto a los valores basales fueron predictores independientes de cardiotoxicidad por antraciclinas y trastuzumab a los 6 meses.

Comentario: Las implicaciones clínicas de este estudio son potencialmente importantes, dado que tanto la troponina como la medición de la deformación del miocardio, son dos parámetros de fácil realización, no invasivos, que pueden predecir a largo plazo la disminución de la FEVI, permitiendo la detección precoz de pacientes con riesgo incrementado de desarrollar cardiotoxicidad, la instauración rápida de un tratamiento neurohormonal y del uso de otros quimioterápicos menos cardiotóxicos, como son los inhibidores de la tirosin-kinasa. Sin embargo el presente estudio tiene como principales limitaciones el incluir un número pequeño de casos y haber tenido un seguimiento limitado de los pacientes.

Domingo Díaz Díaz

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Martin M, Esteva FJ, Alba E, Khandheria B, Perez-Isla L, Garcia-Saenz JA, Marquez A, Sengupta P, Zamorano J. Minimizing cardiotoxicity while optimizing treatment efficacy with trastuzumab: review and expert recommendations. Oncologist 2009; 14: 1-11. [PubMed]
2. Hare JL, Brown JK, Leano R, Jenkins C, Woodward N, Marwick TH. Use of myocardial deformation imaging to detect preclinical myocardial dysfunction before conventional measures in patients undergoing breast cancer treatment with trastuzumab. Am Heart J 2009; 158: 294-301. [PubMed]
3. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Colombo N, Boeri M, Lamantia G, Civelli M, Peccatori F, Martinelli G, Fiorentini C, Cipolla CM. Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation 2004; 109: 2749-2754. [PubMed]
4. Pudil R, Horacek JM, Strasova A, Jebavy L, Vojacek J. Monitoring of the very early changes of left ventricular diastolic function in patients with acute leukemia treated with anthracyclines. Exp Oncol 2008; 30: 160-162. [PubMed]

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• Enunciado: Predicción de la cardiotoxicidad por quimioterapia
• Sintaxis: chemotherapy cardiotoxicity AND prediction
• [Resultados]

Congreso español de Medicina Intensiva, Bilbao 2011

Programa social

Los organizadores de Bilbao 2011 desean facilitar al congresista la mejor relación calidad/precio en los gastos de comida, viajes por la ciudad y ocio, especialmente en un año de crisis.

Para ello hemos diseñado un Plan Integral de Movimientos que facilite las gestiones de llegada sea cual sea el medio, evitando las molestias de esperas excesivas, pagos imprevistos o ausencia de medios de desplazamiento o sitios de aparcamiento.

Igualmente hemos querido asegurar que se cena y se come bien al mejor precio posible, tanto para congresistas como para patrocinadores, incluso en un día tan difícil como suele ser la cena del domingo. En la web hay 4 ofertas de restaurantes, con menús de 15, 20, 30, 40 euros por menú, en restaurantes de toda la vida de Bilbao y con garantía de calidad, situados en el centro-centro de la villa. Estas cenas pueden reservarse por correo electrónico o por teléfono, para facilitar los preparativos de los hosteleros que hacen el esfuerzo de abrir, por especial empeño de los organizadores.

En Málaga se votó por mayoría el plan de ocio mas deseado: barco por la ría y pinchos. Y así lo hemos "precocinado"; el éxito dependerá de la rapidez de la gestión por parte de los propios congresistas interesados. En la web del congreso aparece un enlace para precontratar un servicio de: barco + guías + cena de pinchos + autobús de regreso por 37 euros (que nadie podría conseguir fuera del congreso). La única condición es que el barco se llene para zarpar, porque si hay solo 5 reservas, no hay plan.

También hay una visita estelar al Guggenheim, que tiene que fragmentarse en grupos/turnos (confiemos en que serán solo dos), cuya organización está detallada en el Programa de Acogida al Congresista de la web. Es importante respetar el orden de llegada a Bilbao y recogida de la documentación. Los madrugadores podrán asistir en el primer turno y los demás pasarán un poco de hambre (esto incluye a todos los congresistas vascos, como cortesía a los de fuera) hasta realizar su cena en el interior del Museo. Como contrapartida, realizarán un paseo guiado cuyo privilegio solo es posible para este congreso.

Esto y más está en las webs de SEMICYUC y de SEEIUC. No hay que esperar a llegar a Bilbao para hacer reservas y para estudiar los planes y su posible conveniencia. Una vez en el Congreso, Bilbao-Turismo tendrá un mostrador entre SEMICYUC y SEEIUC, donde se recogerán más reservas y se ratificarán las realizadas on-line o por teléfono.

Para los organizadores todos los congresistas son VIPs, como decíamos en la primera carta de presentación del Avance del Congreso hace un año. Y como tal hemos preparado todos los detalles.

No queremos chulear de nuestro esfuerzo, pedimos tolerancia con nuestros errores organizativos y comprensión-colaboración con algunas normas que nos vemos obligados a diseñar para asegurar el éxito de una gestión que puede afectar a 1.500 congresistas, todos los cuales tienen que salir "enamorados" de la experiencia Bilbao-LA UVI DA VIDA-2011.

Comité Organizador Congreso SEMICYUC-SEEIUC, Bilbao 2011

REMI 1639. Riesgo de hemorragia en el infarto agudo de miocardio

Artículo original: In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG. Mathews R, Peterson ED, Chen AY, Wang TY, Chin CT, Fonarow GC, Cannon CP, Rumsfeld JS, Roe MT, Alexander KP. Am J Cardiol 2011; 107(8): 1136-1143. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El sangrado es una complicación habitual del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST, asociándose con peores resultados. La obtención de un modelo de riesgo de hemorragias graves permitiría estratificar a los pacientes y ajustar el tratamiento  antitrombótico óptimo del IAM.

Resumen: Utilizando la base de datos del "Acute Coronay Treatment and Intervention Outcomes Network Registry- Get With the Guidelines" (ACTION Registry-GWTG), que recoge pacientes con IAM (con y sin elevación del ST), se desarrolla y valida un modelo de riesgo de sangrado grave en el hospital. El modelo utiliza variables de referencia al ingreso. Se desarrolla en 72.313 pacientes y es validado en 17.960, durante 2 años en 251 hospitales de Estados Unidos. Se seleccionaron 12 variables, en base a la importancia clínica y significación estadística. Se produjo hemorragia grave en el 10,8%. Los 12 factores asociados con hemorragia grave fueron: frecuencia cardiaca, hemoglobina al ingreso inferior a 12 g/dl, sexo femenino, creatinina serica basal, edad, cambios en el electrocardiograma, insuficiencia cardiaca o shock, diabetes, enfermedad arterial periférica, peso corporal, presión arterial sistólica y tratamiento con warfarina. La puntuación del riesgo se calculó sumando los valores ponderados de cada variable, y la estimación final del riesgo de sangrado grave se dividió en percentiles: muy bajo riesgo (< 20), bajo riesgo (21-30), riesgo moderado (31-40), alto riesgo (41-50) y muy alto riesgo (> 50). El modelo mostró una buena correlación entre los valores observados y predichos de hemorragia grave, así como una buena discriminación entre los pacientes que recibieron tratamiento y no desarrollaron grandes eventos de sangrado grave en la cohorte de derivación (estadístico C 0,73), y de validación (estadístico C 0,71). Los porcentajes de sangrado grave aumentaron a medida que aumentaba la puntuación de las categorías de riesgo en la cohorte de derivación y validación: muy bajo riesgo (3,9%), bajo riesgo (7,3%), riesgo moderado (16,1%), alto riesgo (29,0%) y muy alto riesgo (39,8%).

Comentario: El tratamiento del IAM debe barajar riesgo de isquemia y complicaciones hemorrágicas. Este modelo permite estratificar el riesgo hemorrágico de forma rápida y en un amplísimo espectro de pacientes con IAM, con variables no incluidas en otros modelos. Sin embargo presenta algunas limitaciones, dado que la definición de sangrado grave esta basada en la disposición de variables y procedimientos de recopilación de datos; además, no contempla la historia de sangrado previo, siendo un factor de predicción utilizado en otros modelos.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Peterson ED, Roe MT, Rumsfeld JS, Shaw RE, Brindis RG, FonarowGC, Cannon CP. A call to ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network): a national effort to promote timely clinical feedback and support continuous quality improvement for acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 491- 499. [PubMed]
2. Moscucci M, Fox KAA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J,Montalescot G, White K, Goldberg RJ, for the GRACE Investigators. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. [PubMed]
3. Manoukian SV, Feit F, Mehran R, Voeltz MD, Ebrahimi R, Hamon M,Dangas GD, Lincoff AM, White HD, Moses JW, King SB III, OhmanEM, Stone GW. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1362-1368. [PubMed]
4. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK,Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr, Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) bleeding score. Circulation 2009; 119: 1873-1882. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: hemorrhagic risk AND acute coronary syndrome[mh]
• [Resultados]