REMI 1933. Diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica: ¿ayuda la procalcitonina?

Artículo original:  Sotillo-Díaz JC, Bermejo-López E, García-Olivares P, Peral-Gutiérrez JA, Sancho-González M, Guerrero-Sanz JE. Papel de la procalcitonina plasmática en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática y metaanálisis. Med Intensiva 2014. Avance on-line: DOI: 10.1016/j.medin.2013.07.001. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes que reciben ventilación mecánica y desarrollan fiebre o nuevos infiltrados pulmonares, se plantea el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Por desgracia, los criterios clínicos habituales presentan mucha imprecisión. La procalcitonina (PCT) plasmática es un marcador que se eleva en infecciones bacterianas y podría ser de ayuda para apoyar o descartar la posibilidad de que el paciente tenga una NAV.

      

Resumen: Tras una exhaustiva revisión bibliográfica se incluyeron 7 ensayos clínicos con un total de 373 pacientes. Los pacientes con cifras elevadas de PCT mostraron un mayor riesgo de padecer NAV (OR 8,39; UC 95% 5,4-12,6). Los valores de sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa y odds ratio de la PCT para el diagnóstico de NAV fueron respectivamente 76% (69-82), 79% (74-84), 4,35 (2,48-7,62), 0,26 (0,15-0,46) y 17,9 (10,1-31,7). La utilidad de la determinación de la PCR se vio modificada por estar recibiendo tratamiento antibiótico, y no se vio influenciada por el tipo de pacientes ni el tiempo de evolución clínica. En opinión de los autores, la inclusión de la determinación de PCT en los algoritmos de diagnóstico de la NAV podría mejorar la utilidad de los mismos.

       

Comentario: El presente metaanálisis es un estudio muy meticuloso, bien desarrollado y que sumariza adecuadamente la evidencia actual sobre el posible papel de la PCT en el diagnóstico de la NAV. Es de destacar que los datos son sólo de 373 pacientes y que en sólo 4 de los 7 estudios se muestran cifras de mejora del rendimiento diagnóstico con la PCT. Por otra parte, un valor de PCT elevado sería indicativo de probable infección bacteriana, pero no aportaría información sobre el foco de infección. Quizás el hallazgo más práctico sería que con una PCT normal, podríamos descartar con una alta probabilidad que el paciente tenga realmente neumonía (LR- 0,26), aunque el escaso número de pacientes (intervalos de confianza amplios) resta certidumbre a este hallazgo, por lo que son necesarios más estudios. 

   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Luyt CE, Combes A, Reynaud C, Hekimian G, Nieszkowska A, Tonnellier M, Aubry A, Trouillet JL, Bernard M, Chastre J. Intensive Care Med 2008; 34: 1434-1440. [PubMed]
2. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Rea-Neto A, Youssef NC, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y. Crit Care 2008; 12: R56. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Procalcitonina en el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: procalcitonin ventilator-associated pneumonia diagnosis
• [Resultados]

                     

REMI 1932. Calidad de la evidencia y conflictos de intereses en las guías de práctica clínica

Artículo original: Feuerstein JD, Akbari M, Gifford AE, Hurley CM, Leffler DA, Sheth SG, Cheifetz AS. Systematic Analysis Underlying the Quality of the Scientific Evidence and Conflicts of Interest in Interventional Medicine Subspecialty Guidelines. Mayo Clin Proc 2014; 89: 16-24. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las guías de práctica clínica (GPC) son documentos elaborados por expertos que valoran la evidencia científica y desarrollan en base a ella recomendaciones con la intención de que sean aplicadas ampliamente por parte de los profesionales. Ello hace inevitable que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos esté muy interesada en sus contenidos. Hace poco REMI se hacía eco de cómo en algún caso estudios fraudulentos se mantienen como base de las recomendaciones de algunas GPC [1]. Pero además de esos casos extremos, la validez de las GPC viene dada por la calidad de la evidencia científica en que se sustentan, y su credibilidad puede verse comprometida por los conflictos de intereses (CDI) económicos o científicos de sus autores o de las sociedades científicas que las desarrollan [2]. Este problema es conocido desde hace tiempo, pero sigue sin abordarse de manera decidida su solución [3].

      

Resumen: Los autores analizan los niveles de evidencia, métodos utilizados para clasificar la evidencia y declaraciones de CDI de 153 GPC de varias sociedades científicas americanas. Solo un 46% de las GPC habían clasificado el nivel de evidencia, y lo hicieron empleando siete métodos distintos. Una sociedad científica no clasificó la evidencia en ninguna de sus GPC. De un total de 3.425 recomendaciones revisadas, sólo el 11% tenía un nivel de evidencia A, un 42% un nivel B y un 48% un nivel C (clasificación según el sistema GRADE). Muchas de dichas guías no estaban actualizadas (promedio de tiempo desde su publicación: 5,2 años). El 62% de las GPC no hacían alusión a CDI y de las que lo referían, el 91% presentaban CDI. Casi la mitad de los autores de estas guías declararon CDI, con una media de 5,8 CDI por autor. 

         

Comentario: Precisamente por el hecho de que las GPC son herramientas de gran ayuda para los profesionales, es imprescindible que su elaboración sea no solo rigurosa metodológicamente, sino también y quizá más importante aún, que sean éticamente irreprochables. Para cumplir su objetivo, los autores y las sociedades científicas que las promueven deben tener el compromiso explícito de mantenerlas actualizadas; la valoración de la evidencia debe ser obligada, objetiva y explícita. Los autores y las sociedades científicas deben declarar sus CDI, tanto económicos, como científicos, y si éstos son significativos deben abstenerse de participar en su elaboración. Hasta ahora, estos requerimientos distan mucho de cumplirse en muchos casos, como pone en evidencia este estudio y otros que le han precedido [3-5].

   
Antonio García Jiménez. Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
Eduardo Palencia Herrejón. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. El fraude científico también contamina las guías de práctica clínica. Palencia Herrejón E. [REMI]
2. NCBI Bookshelf. Conflict of interest in Medical Research. Education and Practice. [Enlace] [PDF 2,2 Mb]
3. Underreporting of conflicts of interest in clinical practice guidelines: cross sectional study. Bindslev JB, Schroll J, Gøtzsche PC, Lundh A. BMC Med Ethics 2013; 14:19. [PubMed]
4. Systematic analysis underlying the quality of the scientific evidence and conflicts of interest in gastroenterology practice guidelines. Feuerstein JD, Gifford AE, Akbari M, Goldman J, Leffler DA, Sheth SG, Cheifetz AS. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1686-1693. [PubMed]
5. Invited Article: Conflicts of interest for authors of American Academy of Neurology clinical practice guidelines. Holloway RG, Mooney CJ, Getchius TS, Edlund WS, Miyasaki JO. Neurology 2008; 71: 57-63. [PubMed]

Otros enlaces (PubMed):

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11829700
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22039406
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21444849
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144816
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665816   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Conflictos de intereses en las guías de práctica clínica
• Sintaxis: conflicts of interest AND clinical practice guidelines
• [Resultados]

       

REMI 1931. El decúbito prono asociado a volumen corriente bajo disminuye la mortalidad en el SDRA: metaanálisis

Artículo original: Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, Devlin A, Loring SH, Talmor D, Malhotra A. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Aunque estaban claramente demostradas las ventajas fisiológicas de la ventilación en posición de decúbito prono y había evidencia tanto de una mejoría clara en desenlaces secundarios (mejoría en la oxigenación) como un posible efecto beneficioso sobre la mortalidad en los pacientes con hipoxemia grave (análisis post-hoc y metaanálisis de subgrupos), hasta hace poco [1] ningún ensayo clínico había conseguido demostrar esta reducción en la mortalidad. Además, los estudios previos habían sido realizados con diferentes estrategias ventilatorias. El presente metaanálisis plantea la hipótesis de una reducción de la mortalidad en pacientes en posición de prono, ventilados con bajo volumen circulante (VC), considerando como desenlace principal la mortalidad a los 60 días.

      

Resumen: Incluyen 7 ensayos clínicos con un total de 2.119 participantes. El único ensayo clínico que demuestra reducción en la mortalidad es el de Guerin y col. [1, 2], con un RR en el análisis global de 0,83 (IC 95% 0,68-1,02; P = 0,073), con heterogeneidad significativa en los resultados (Q 19,6; I2 = 64%; P = 0,006). Estratificando el análisis en función del VC empleado (superior o inferior a 8 ml/kg), la posición de prono se asoció con un descenso significativo en el RR de muerte en aquellos estudios en los que se empleó VC bajo (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86; P = 0,002) pero no en aquellos en los se no se redujo el VC (RR 1,00; IC 95% 0,88-1,13; P = 0,949). Mediante un análisis de metarregresión, se objetiva que un descenso en 1 ml/kg de Vt ajustado a peso ideal se asocia con un descenso en el RR de muerte de 16,7% (IC 95% 6,1-28,3; P = 0,001).

      

Comentario: El presente metaanálisis confirma los resultados del estudio PROSEVA [1], indicando que la combinación de una estrategia ventilatoria protectora del pulmón con bajo VC y posición de decúbito prono en situación de hipoxemia grave reduce de forma significativa la mortalidad a los 60 días. Los mismos autores plantean que en este metaanálisis no pueden identificar el efecto de la otra rama de la ventilación protectora que es el empleo de PEEP alta en hipoxemia grave, y que su efecto podría ser sinérgico con la posición de decúbito prono. Por todo ello, el prono se debe considerar el tratamiento estándar en los pacientes con SDRA con hipoxemia grave, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.

   
Federico Gordo Vidal

Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
   
Enlaces:

1. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
2. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave. Gordo-Vidal F. [REMI 2011; 11(3): 1611]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de decúbito prono en la lesión pulmonar aguda
• Sintaxis: acute lung injury AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

        

A190. Tratamiento antibiótico de las infecciones causadas por Enterobacter y otros microorganismos del grupo "ESCPM"

El denominado “grupo ESCPM” (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella) presenta en su codificación cromosómica beta-lactamasas inducibles del tipo amp-C. En ellos, la sensibilidad in vitro a cefalosporinas y otros betalactámicos no se corresponde con la eficacia clínica, pues durante el tratamiento con estos antibióticos pueden seleccionarse mutantes resistentes que hagan fracasar el tratamiento. El fracaso terapéutico está bien documentado en las bacteriemias producidas por Enterobacter y tratadas con cefalosporinas de tercera generación, sensibles según el antibiograma. La importancia de este hecho sin embargo no está clara en los otros microorganismos del grupo ni en infecciones menos serias, como las infecciones urinarias no complicadas.

            

En la práctica clínica, la cuestión se plantea en el tratamiento dirigido de infecciones una vez que ya se conoce el microorganismo causal y es uno de los pertenecientes a este grupo, que aparece en el antibiograma como sensible a cefalosporinas de tercera generación.

     

Como norma general se recomienda tratar las infecciones graves por Enterobacter o cualquiera de los otros microorganismos del grupo ESCPM con carbapenémicos, quinolonas o aminoglucósidos, familias de antibióticos que no seleccionan los mutantes resistentes citados. Se discute si se pueden emplear con seguridad piperacilina-tazobactam, cefepima o cotrimoxazol; ante la duda, parece prudente emplear alguno de los antibióticos considerados de primera línea.

      

La elección entre las distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de las infecciones causadas por Enterobacter u otros microorganismos del grupo ESCPM se basa en el contexto clínico y epidemiológico y los resultados del antibiograma. Se trata de una decisión compleja en la que hay que considerar distintos factores, por lo que no se puede dar una pauta que sea válida en todos los casos; se recomienda para ello la interconsulta con el equipo de sepsis del hospital.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

     

Enlaces:

1. Antibiotic therapy for inducible AmpC beta-lactamase-producing Gram-negative bacilli: what are the alternatives to carbapenems, quinolones and aminoglycosides? Harris PN, Ferguson JK. Int J Antimicrob Agents 2012; 40: 297-305. [PubMed]
2. Emergence of antibiotic resistance during therapy for infections caused by Enterobacteriaceae producing AmpC beta-lactamase: implications for antibiotic use. Choi SH, Lee JE, Park SJ, Choi SH, Lee SO, Jeong JY, Kim MN, Woo JH, Kim YS. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 995-1000. [PubMed]

      

A189. Estudio de Incidentes en Ventilación Mecánica y Vía Aérea (IVeMVA)

Estimados compañeros:

      

En el año 2007 se realizó el estudio SYREC, en el que participaron 79 servicios de Medicina Intensiva de nuestro país, encontrando que los incidentes sin daño y eventos adversos relacionados con la ventilación mecánica y la vía aérea artificial eran unos de los más frecuentes en nuestras unidades, representando el 10% de todos los incidentes notificados. 

      

Dada la importancia y el impacto negativo que esta clase de sucesos tienen en el enfermo crítico, desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), a través de los grupos de trabajo Planificación, Organización y Gestión e Insuficiencia Respiratoria Aguda, se ha considerado de interés profundizar en la epidemiología de este tipo de incidentes. Para ello, se ha diseñado el proyecto “Incidentes en Ventilación Mecánica y Vía Aérea. IVeMVA”, estudio multicéntrico, observacional, de cortes prospectivo con un periodo de seguimiento de una semana, que pretende evaluar su incidencia, gravedad y evitabilidad. El estudio IVeMVA cuenta con el aval científico de la SEMICYUC.

      

Os invitamos a participar en este estudio, cuya finalidad no es otra que prestar a nuestros pacientes una atención más segura y libre de riesgos.

   
Adjuntamos información de interés en los siguientes enlaces:

• Carta de invitación a participar en el estudio
• Aceptación de participación en el estudio

      

Fecha prevista para el estudio: del 24 al 30 de marzo de 2014
Fecha límite de inscripción: 20 de febrero 2014.
   

Los que estéis interesados, deberéis cumplimentar y remitir el registro de aceptación de participación en el estudio que os adjuntamos, a la siguiente dirección de correo electrónico: 

estudioivemva2014@gmail.com. 

      

En breve recibiréis la confirmación de admisión en el estudio IVeMVA. Cualquier duda o aclaración podéis transmitírnosla a través de dicho correo electrónico.

      

El equipo coordinador de este proyecto os agradece vuestra colaboración.

Ángela Alonso Ovies

Coordinadora del Grupo de Trabajo Planificación Organización y Gestión SEMICYUC.

Nicolás Nin 

Coordinador Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda SEMICYUC.

      

A188. Tamaño muestral en los ensayos clínicos sobre hipotermia en la parada cardiaca recuperada

[English version]

Hasta recientemente, solo se habían publicado cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre la eficacia de la hipotermia inducida en la parada cardiaca recuperada, uno de ellos solo en forma de abstract. Todos ellos eran de pequeño tamaño (figura), y adolecían de limitaciones metodológicas. Dos metaanálisis previos, realizados sobre cuatro [1] y cinco [2] ECA, concluían que la hipotermia disminuía la mortalidad y aumentaba la probabilidad de recuperación de la función cerebral, sin tener en cuenta la incertidumbre derivada de la escasa evidencia existente, lo que fue puesto de manifiesto en un tercer metaanálisis [3]. Hoy se sabe que el no tener en cuenta la imprecisión derivada del tamaño muestral y su relación con la magnitud del efecto terapéutico puede llevar a conclusiones erróneas en muchos metaanálisis [4], e informar así equivocadamente a las guías de práctica clínica.

      

Recientemente se ha publicado un nuevo ensayo clínico aleatorizado [5] sobre la hipotermia en la parada cardiaca recuperada, que, además de estar menos sujeto a sesgos que los estudios previos y ser más acorde con los estándares actuales de tratamiento, incluye muchos más pacientes, dando un vuelco a la evidencia [6]. El estudio de Nielsen aporta él solo el doble de pacientes que todos los estudios anteriores juntos. El ensayo clínico más reciente (Nielsen 2013) tiene casi cuatro veces más pacientes que el que hasta ahora era el de mayor tamaño (HACA 2002). El nº total de pacientes incluidos ahora triplica al que había antes del estudio de Nielsen (figura).

Eduardo Palencia Herrejón, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Domingo Díaz Díaz, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Ramón Díaz-Alersi, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.

Ferran Roche Campo, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

LOS AUTORES DECLARAN NO TENER NINGÚN CONFLICTO DE INTERÉS.

Enlaces:

1. Systematic review of randomized controlled trials of therapeutic hypothermia as a neuroprotectant in post cardiac arrest patients. Cheung KW, Green RS, Magee KD. CJEM 2006; 8: 329-337. [PubMed]
2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Herkner H, Mullner M. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004128. [PubMed]
3. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. International journal of cardiology 2011; 151: 333-341. [PubMed]
4. Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168: 1102-1107. [PubMed] [REMI]
5. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013. [PubMed] [REMI]
6. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183] 

   

A188E. Sample size in hypothermia randomized controlled trials

[Versión en español]

Until recently, only five randomized clinical trials (RCTs ) had been published on the effectiveness of induced hypothermia in recovered cardiac arrest, one of them only in abstract form. They were small size (figure), and suffered from methodological limitations. Two previous meta-analysis, carried out on four [1] and five [2] of these RCT concluded that hypothermia decreased mortality and increased the likelihood of brain function recovery, not taking into account the uncertainty arising from the limited available evidence, as shown in a third meta-analysis [3]. Empiric studies have shown that disregarding the inaccuracy derived from a small sample size in relation to the magnitude of the therapeutic effect can be misleading in many meta-analysis [4], and erroneously inform clinical practice guidelines.
   
Recently a new randomized clinical trial [5] on hypothermia in cardiac arrest has been published [5], which, besides being less prone to bias and more consistent with current standards of therapy than previous, includes many more patients, changing the sign of the summarized evidence [6]. Nielsen study alone provides twice as many patients than all previous studies combined. The most recent clinical trial (Nielsen 2013) includes almost four times more patients than the previous largest (HACA 2002). The total number of patients included now in the updated meta-analysis has been tripled by Nielsen study (Figure).

Eduardo Palencia Herrejón, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Domingo Díaz Díaz, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Ramón Díaz-Alersi, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.

Ferran Roche Campo, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

AUTHORS DECLARE NO CONFLICT OF INTERESTS.

Enlaces:

1. Systematic review of randomized controlled trials of therapeutic hypothermia as a neuroprotectant in post cardiac arrest patients. Cheung KW, Green RS, Magee KD. CJEM 2006; 8: 329-337. [PubMed]
2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Herkner H, Mullner M. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004128. [PubMed]
3. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. International journal of cardiology 2011; 151: 333-341. [PubMed]
4. Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168: 1102-1107. [PubMed] [REMI]
5. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013. [PubMed] [REMI]
6. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183] 

 

REMI 1930. Metaanálisis con conclusiones erróneas: el tamaño sí importa

[English version]

Artículo original: Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168(2): 1102-1107. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: El metaanálisis es un conjunto de herramientas estadísticas cuyo objetivo es ofrecer una síntesis cuantitativa a partir de una búsqueda exhaustiva (revisión sistemática) de la evidencia. Es sabido que un metaanálisis no puede ser clarificador si hay poca evidencia o si la evidencia es de poca calidad, por lo que es importante no interpretar nunca los resultados de forma mecanicista, sino teniendo en cuenta el riesgo de sesgos de los estudios en que se basa (error sistemático). Sin embargo, un aspecto hasta ahora poco tenido en cuenta de los metaanálisis es la probabilidad de que contengan error aleatorio (error tipo I, encontrar resultados estadísticamente significativos por azar, y error tipo II, no encontrar resultados significativos por azar) [1-3]. Este riesgo es mayor cuando el número de estudios, pacientes y eventos incluidos es escaso o cuando se someten a pruebas estadísticas repetidas, pero la magnitud y las implicaciones de este problema no se conocen bien todavía.

      

Resumen: Los autores evaluaron todos las revisiones publicadas por el grupo de cardiología de la Colaboración Cochrane el año 2012 que incluyeran al menos un metaanálisis de 5 o más ensayos clínicos aleatorizados. Mediante técnicas de análisis secuencial los metaanálisis se clasificaron como verdaderos positivos si alcanzando significación estadística su tamaño muestral agregado y/o su curva Z acumulativa cruzaban los límites de monitorización para detectar una reducción del riesgo relativo (RRR) de al menos el 25%, y verdaderos negativos si no alcanzando significación estadística su tamaño muestral era suficiente para rechazar una RRR del 25%. Se evaluaron 56 metaanálisis. De los 23 que presentaron resultados positivos, el 17% se consideraron potencialmente falsos positivos, y de los 33 que presentaron resultados negativos, el 64% fueron considerados potencialmente falsos negativos. Globalmente, el 45% de los MA contenían información insuficiente para descartar de forma concluyente un efecto distinto del encontrado. En la mayor parte de los casos, los autores de los metaanálisis no reconocieron las limitaciones de sus resultados.

       

Comentario: El estudio muestra el riesgo de obtener conclusiones prematuras con el metaanálisis (se dan por concluyentes cuando no lo son), y cómo incluso una organización tan rigurosa como la Colaboración Cochrane no tiene en cuenta en muchos casos el grado de incertidumbre en la interpretación de sus resultados. Un ejemplo claro es el de la hipotermia en la parada cardiaca recuperada, cuya efectividad se dio por probada prematuramente [4-5]. Para una interpretación correcta de los resultados es necesario incorporar en los metaanálisis técnicas que cuantifiquen el riesgo de error aleatorio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

      

Enlaces:

1. Trial sequential analysis reveals insufficient information size and potentially false positive results in many meta-analyses. Brok J, Thorlund K, Gluud C, Wetterslev J. J Clin Epidemiol 2008; 61: 763-769. [PubMed]
2. Updating meta-analyses leads to larger type I errors than publication bias. Borm GF, Donders AR. J Clin Epidemiol 2009; 62: 825-830. [PubMed]
3. Trial sequential analysis may establish when firm evidence is reached in cumulative meta-analysis. Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C. J Clin Epidemiol 2008; 61: 64-75. [PubMed]
4. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Mullner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004128. [PubMed]
5. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Int J Cardiol 2011; 151: 333-341. [PubMed]

  Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Importancia de la cantidad de información disponible sobre el riesgo de error en los metaanálisis
• Sintaxis: "information size" AND "meta-analysis as topic"[mh]
• [Resultados]

           

REMI 1930E. Meta-analysis with erroneous conclusions: size matters

[Versión en español]

Artículo original: Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168(2): 1102-1107. [Summary] [Related articles]

    

Introduction: Meta-analysis is a set of statistical tools to provide a quantitative synthesis of the evidence, obtained from an exhaustive and explicit search ("systematic review"). It is recognised that a meta-analysis can not be insightful if evidence is scarce or poor-quality, so its results should not be interpreted in a mechanistic way. Bias in the primary studies can cause systematic errors, so risk of bias must be thoroughly and carefully evaluated. However, an aspect hitherto little considered in meta-analysis methodology is the likelihood to commit random error (type I error, to find statistically significant results by chance, and type II error, not finding significant results by chance) [1-3]. This risk is greater when the number of studies, patients and/or events is scarce or when data are subjected to repeated statistical testing, but the magnitude and implications of this problem are not well understood.

    

Summary: The authors evaluated all the reviews published by the cardiology group of the Cochrane Collaboration in 2012 including one or more meta-analysis of at least 5 randomized clinical trials. Meta-analyses were classified as true positives if their pooled sample size and/or their cumulative Z-curve crossed the O'Brien-Fleming monitoring boundaries for detecting a relative risk reduction (RRR) of at least 25%, and true negatives if their pooled sample size was sufficient to reject a RRR of 25%. Meta-analysis evaluated were 56, 23 with positive results, and 33 with negative results. 17% were considered potentially false positive and 64% potentially false negative results. Overall, 45% of the meta-analysis contained insufficient information to conclusively rule out a different effect of found. In most cases, the authors of the meta-analysis did not recognize this limitation of their results.

      

Comment: The study shows the risk of reaching premature conclusions with meta-analysis, and how even meta-analysis from an organization as rigorous as the Cochrane Collaboration fail to take into account in many cases the degree of uncertainty in the interpretation of their results. A clear example is that of hypothermia in cardiac arrest, whose effectiveness was considered proven prematurely [4-5]. For a correct interpretation of meta-analysis results is necessary to incorporate techniques to quantify the risk of random error.

   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. January 2014.

       

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1. Trial sequential analysis reveals insufficient information size and potentially false positive results in many meta-analyses. Brok J, Thorlund K, Gluud C, Wetterslev J. J Clin Epidemiol 2008; 61: 763-769. [PubMed]
2. Updating meta-analyses leads to larger type I errors than publication bias. Borm GF, Donders AR. J Clin Epidemiol 2009; 62: 825-830. [PubMed]
3. Trial sequential analysis may establish when firm evidence is reached in cumulative meta-analysis. Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C. J Clin Epidemiol 2008; 61: 64-75. [PubMed]
4. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Mullner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004128. [PubMed]
5. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Int J Cardiol 2011; 151: 333-341. [PubMed]

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• Enunciado: Relevance of information size on error risk in meta-analysis
• Sintaxis: "information size" AND "meta-analysis as topic"[mh]
• [Results]

               

A187. Resuscitation 2014 Bilbao

Congreso del European Resuscitation Council (ERC)
Resuscitation 2014 – Bilbao 15, 16 y 17 de mayo de 2014
   

El tradicional congreso del ERC se celebrará en el mes de mayo, con el objetivo de crear más oportunidades de asistir y/o participar en las discusiones sobre los contenidos de las próximas Recomendaciones en Resucitación que se publicarán en 2015, antes de que se finalice su elaboración. Conocer cuál será el contenido y qué puede cambiar.

Asistir al Congreso de Bilbao es una oportunidad de aportar ideas y escuchar las de los líderes y expertos mundiales en el campo de la Resucitación. 

• La fecha límite para el envío de comunicaciones se ha prorrogado hasta el 31 de enero de 2014. Puede [enviar su abstract on-line].

• El programa preliminar está disponible on-line y puede ser descargado [AQUÍ].
  En la mañana del día 15 de mayo se celebrarán varias mesas redondas con expertos españoles y en español.

• La inscripción online está abierta. Puede realizarla [AQUÍ].
  Precios de inscripción reducidos si se realiza antes del 15 de marzo de 2014.
  Existe la posibilidad de realizar una INSCRIPCIÓN PARCIAL, únicamente a la Jornada del día 15 de mayo. 

Recordad que se trata de un congreso internacional, de interés multiprofesional (médicos, enfermeros, técnicos de emergencias y otros interesados por la resucitación) y multidisciplinar (emergencias, urgencia, intensivos, anestesia, medicina familiar, cardiología, etc).