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REMI 1931. El decúbito prono asociado a volumen corriente bajo disminuye la mortalidad en el SDRA: metaanálisis

Artículo original: Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, Devlin A, Loring SH, Talmor D, Malhotra A. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Aunque estaban claramente demostradas las ventajas fisiológicas de la ventilación en posición de decúbito prono y había evidencia tanto de una mejoría clara en desenlaces secundarios (mejoría en la oxigenación) como un posible efecto beneficioso sobre la mortalidad en los pacientes con hipoxemia grave (análisis post-hoc y metaanálisis de subgrupos), hasta hace poco [1] ningún ensayo clínico había conseguido demostrar esta reducción en la mortalidad. Además, los estudios previos habían sido realizados con diferentes estrategias ventilatorias. El presente metaanálisis plantea la hipótesis de una reducción de la mortalidad en pacientes en posición de prono, ventilados con bajo volumen circulante (VC), considerando como desenlace principal la mortalidad a los 60 días.
      
Resumen: Incluyen 7 ensayos clínicos con un total de 2.119 participantes. El único ensayo clínico que demuestra reducción en la mortalidad es el de Guerin y col. [1, 2], con un RR en el análisis global de 0,83 (IC 95% 0,68-1,02; P = 0,073), con heterogeneidad significativa en los resultados (Q 19,6; I2 = 64%; P = 0,006). Estratificando el análisis en función del VC empleado (superior o inferior a 8 ml/kg), la posición de prono se asoció con un descenso significativo en el RR de muerte en aquellos estudios en los que se empleó VC bajo (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86; P = 0,002) pero no en aquellos en los se no se redujo el VC (RR 1,00; IC 95% 0,88-1,13; P = 0,949). Mediante un análisis de metarregresión, se objetiva que un descenso en 1 ml/kg de Vt ajustado a peso ideal se asocia con un descenso en el RR de muerte de 16,7% (IC 95% 6,1-28,3; P = 0,001).
      
Comentario: El presente metaanálisis confirma los resultados del estudio PROSEVA [1], indicando que la combinación de una estrategia ventilatoria protectora del pulmón con bajo VC y posición de decúbito prono en situación de hipoxemia grave reduce de forma significativa la mortalidad a los 60 días. Los mismos autores plantean que en este metaanálisis no pueden identificar el efecto de la otra rama de la ventilación protectora que es el empleo de PEEP alta en hipoxemia grave, y que su efecto podría ser sinérgico con la posición de decúbito prono. Por todo ello, el prono se debe considerar el tratamiento estándar en los pacientes con SDRA con hipoxemia grave, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
   
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
   
Enlaces:
  1. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
  2. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave. Gordo-Vidal F. [REMI 2011; 11(3): 1611]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de decúbito prono en la lesión pulmonar aguda
  • Sintaxis: acute lung injury AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]
        

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