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REMI 2085. Ventilación mecánica no invasiva comparada con oxigenoterapia en el paciente inmunocomprometido con fallo respiratorio hipoxémico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015 Oct 7: 1-9.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: Durante las dos últimas décadas ha ido aumentando el número de pacientes inmunocomprometidos ingresados en UCI. Dichos pacientes presentan con frecuencia insuficiencia respiratoria hipoxémica cuyo tratamiento con ventilación mecánica (VM) invasiva conlleva una elevada morbimortalidad. Por ello, basándose en los resultados de algunos estudios, las guías clínicas recomiendan tratarlos con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en lo posible. No obstante, a lo largo de este tiempo, el pronóstico de estos pacientes, muchos de ellos con enfermedades oncológicas, ha mejorado, al mismo tiempo que los equipos para VMNI y nuestra experiencia con ellos. Este estudio intenta determinar si la VMNI aplicada precozmente, mejora la superviviencia de los pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria hipoxémica.
      
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, realizado en 28 UCI de Francia y Bélgica, en el que se reclutaron 374 pacientes inmunocomprometidos, el 84,7% de ellos por tratamiento para procesos oncohematológicos o tumores sólidos. Entre los criterios de exclusión estuvieron el fallo respiratorio hipercápnico, el edema agudo de pulmón, la necesidad de soporte vasoactivo a dosis mayores de 0,3 mcg/Kg/m de adrenalina o noradrenalina y la enfermedad isquémica miocárdica. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a VMNI precoz o a oxigenoterapia sola. El desenlace principal fue la muerte a los 28 días y los secundarios la escala SOFA al tercer día, las infecciones relacionadas con la VM y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. La mediana del flujo de O2 administrado antes de la aleatorización fue de 9 L/m para ambos grupos. En el día 28, no hubo diferencias para la mortalidad entre los dos grupos (24,1% para la VMNI y 27,3% para la oxigenoterapia sola) ni para el fallo de oxigenación (41,4% y 38,2%, respectivamente), ni el resto de los desenlaces secundarios.
      
COMENTARIO: En este estudio se encontró un descenso del 50% de la mortalidad y de la necesidad de intubación en todos los pacientes con respecto a estudios anteriores. Esta puede ser una de las causas de que no se encontraran beneficios para la VMNI con respecto a la oxigenoterapia. Cabe pensar también que la gravedad de los pacientes quizás no era excesiva, aunque los autores no publican el APACHE II ni otra escala de gravedad. Otros motivos que pueden haber contribuido son la exclusión de los pacientes con fallo respiratorio hipercápnico y con edema agudo de pulmón (si bien es cierto que también fueron excluidos en otros estudios), y haber usado la cánula nasal de alto flujo de oxígeno en ambos grupos, aunque con mayor frecuencia en el grupo tratado con oxigenoterapia convencional. Este es un nuevo modo de soporte ventilatorio que ya ha mostrado ventajas sobre la VMNI tradicional en ciertas circunstancias, por lo que, claramente, puede haber influido sobre la mortalidad en ambos grupos.
    
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.
     
ENLACES: 
  1. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto A, Meduri GU. JAMA 2000; 283: 235-241. [PubMed[Texto completo]
  2. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP. N Engl J Med 2001; 344: 481-487. [PubMed[Texto completo]
  3. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196.  [Pubmed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: ensayos clínicos de VMNI en pacientes inmunocomprometidos
  • Sintaxis:  non invasive ventilation AND immunocompromised patients AND clinical trial 
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