REMI 2313. Prevención de la trombosis venosa profunda en el paciente crítico: más no siempre es mejor

ARTÍCULO ORIGINAL: Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA, Mehta S, Alsolamy SJ, Alshahrani MS, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Almaani M, Al Bshabshe A, Finfer S, Arshad Z, Khalid I, Mehta Y, Gaur A, Hawa H, Buscher H, Lababidi H, Al Aithan A, Abdukahil SAI, Jose J, Afesh LY, Al-Dawood A; Saudi Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 2019 Apr 4;380(14):1305-1315. [PubMed] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: El 5-10% de los pacientes de UCI presentan trombosis venosa profunda proximal (TVP) a pesar del tratamiento profiláctico con heparina [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar si añadir compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores disminuye la incidencia de TVP.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico mundial, aleatorizado y no ciego. Se aleatorizaron 2.000 pacientes que recibieron compresión neumática intermitente durante al menos 18 horas al día más profilaxis farmacológica con cualquier tipo de heparina, frente a profilaxis farmacológica sola. Se realizaron dos ecografías de extremidades inferiores a la semana, la primera dentro de las primeras 48 horas de ingreso. El desenlace principal fue la aparición de una nueva trombosis venosa profunda a nivel proximal. Los grupos estuvieron bien balanceados. El 80% eran médicos y el 60% estaban con ventilación mecánica. No hubo diferencias en la incidencia de TVP (4% en ambos grupos). Tampoco hubo diferencias en otros desenlaces secundarios (1% de tromboembolismo pulmonar en ambos grupos).

  

COMENTARIO: El uso sistemático de sistemas de compresión neumática en extremidades inferiores no disminuye la incidencia de TVP respecto a la profilaxis con heparina. Sin embargo, puede haber poblaciones de riesgo poco expresadas en este estudio (7% de traumáticos), donde se podría considerar el sistema o al menos, plantearse aumentar la dosis de heparina profiláctica Hablo por ejemplo de pacientes con trauma craneal, obesos, oncológicos etc. No parece lógico dar la misma profilaxis a todos los pacientes indistintamente de su situación [2]. La compresión neumática intermitente sí está recomendada en aquellos pacientes con riesgo de sangrado y contraindicación a la heparina [3]. Como curiosidad, llama la atención que más del 50% de los pacientes reciban heparina no fraccionada (sódica) como profilaxis. En nuestro entorno geográfico y de acuerdo con las recomendaciones [3], la heparina fraccionada (de bajo peso) ha sustituido por completo a la no fraccionada.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Prevention of venous thromboembolism in the critically ill patient. Achaibar K, Waldmann C. J Intensive Care Soc. 2015 Aug;16(3):199-201. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Venous thromboembolism: a role for weight-stratified thromboprophylaxis? Balaji A, Mercer R, Mainwaring J. Clin Med (Lond). 2015 Dec;15(6):598-9. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
3. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, Kahn SR, Beyer-Westendorf J, Spencer FA, Rezende SM, Zakai NA, Bauer KA, Dentali F, Lansing J, Balduzzi S, Darzi A, Morgano GP, Neumann I, Nieuwlaat R, Yepes-Nuñez JJ, Zhang Y, Wiercioch W. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3198-3225. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Compresión neumática intermitente en paciente crítico
• Sintaxis: Intermittent Pneumatic Compression critically ill
• [Resultados]

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REMI A246. Documento de consenso Código sepsis Madrid

ARTÍCULO ORIGINAL: Documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid. Palencia-Herrejón E, González del Castillo J, Ramasco Rueda F, Candel González FJ, Sánchez Artola B, Von Wernitz Teleki A, Gordo Vidal F, Roces Iglesias P, Bejarano Redondo P, Rodríguez Serrano DA, Cobo Reinoso FJ, Corral Torres E, Martí de Gracia M, Ruiz Álvarez A, y el Grupo Multidisciplinar Código Sepsis Madrid. Rev Esp Quimioter 2019; 32(4): 400-409. [Resumen] [Texto completo PDF] [PubMed]

  

Resumen: "Se presenta aquí el documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid, cuya redacción se completó en abril de 2017. Este documento ha sido adoptado por la Consejería de Sanidad madrileña como base de trabajo para la puesta en marcha del Código Sepsis, tanto en el ámbito hospitalario (hospitales de agudos y de media y larga estancia) como en Atención Primaria y los Servicios de Emergencia Extrahospitalaria. Se publica ahora sin modificaciones con respecto a la versión original, añadiendo únicamente las referencias bibliográficas más significativas. El documento se estructura en cuatro partes: introducción, detección y valoración iniciales, tratamiento inicial y organización asistencial. En las partes segunda a cuarta se proponen 25 recomendaciones, consensuadas por los autores después de varias reuniones presenciales y una extensa discusión “online”. Se incluyen nueve tablas que pretenden servir de guía práctica para la activación y aplicación del código sepsis. Tanto el contenido de las recomendaciones como su redacción formal se han realizado teniendo en cuenta su aplicabilidad en todos los ámbitos a los que se dirigen, que cuentan con recursos y características estructurales y funcionales muy dispares, por lo que deliberadamente se ha huido de un mayor grado de concreción: el objetivo no es que el código sepsis se organice y se aplique de forma idéntica en todos ellos, sino que los recursos sanitarios trabajen de forma coordinada alineados en la misma dirección.".

    

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

       

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REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
• [Resultados]

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