Lo más leído del año en REMI

Los diez artículos más leídos en 2011, de mayor a menor número de visitas:

1. REMI A129. Tratamiento de rescate en el SDRA
2. REMI 1656. Manejo de líquidos en el shock séptico: balance hídrico positivo y mortalidad
3. REMI 1699. Noradrenalina, superior a dopamina en el shock séptico
4. REMI 1704. Superioridad del acceso intraóseo tibial frente al intravenoso periférico en la parada cardiaca extrahospitalaria
5. REMI 1682. Hipotensión sin hiperlactacidemia: ¿es shock séptico?
6. REMI 1707. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica
7. REMI 1643. Noradrenalina comparada con dopamina en el shock séptico
8. REMI 1664. Una imagen vale más que mil palabras
9. REMI 1621. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica
10. REMI 1710. Consecuencias del fracaso de la extubación

REMI A137. Wikis: otra forma de colaborar en Medicina

Serie Web 2.0

La palabra “wiki”, del hawaiano “rápido”, fue utilizada por primera vez en 1995 por Ward Cunnigham, un experto en programación, quien diseñó un tipo de web fácil de editar de modo colaborativo, sencilla de adaptar y que permitiera enlaces rápidos hacia afuera y dentro de la propia estructura, al tiempo que funcionara como base de datos. Aquella antigua y robusta wiki sigue aún funcionando, aunque el paradigma hoy día de este tipo de webs colaborativas sea la famosa Wikipedia.

Básicamente un wiki es un tipo especial de web donde las páginas pueden ser editadas por un número teóricamente ilimitado de usuarios sin otra herramienta que el propio navegador web. Estos usuarios pueden editar el contenido del wiki, modificar, crear, borrar, enlazar y desarrollar cualquier tipo de actividad dentro de él de modo colaborativo y simultáneo, lo cual reporta importantísimas ventajas, especialmente desde el punto de vista organizativo. Si se produce algún suceso adverso, como errores e incluso actos de vandalismo sobre la interfaz por algún usuario, es extremadamente sencillo restaurarla a su situación previa a través de la herramienta historial (además pueden hacerse backups del contenido del wiki a demanda de cualquier usuario).

Actualmente existe una cierta resistencia a desistir en el uso del email para el trabajo en grupo, lo cual suele derivar en una clara reducción de la productividad de los grupos de trabajo. El email tiene sus “indicaciones” y también su fecha de caducidad, a la cual ha llegado en lo tocante a la edición en grupo de documentos colaborativos o al desarrollo de proyectos (Berto Pena) [1]. Sin que pueda negarse su gran utilidad como elemento de comunicación, la falta de sincronía y el mal uso que suele hacerse del mismo habitualmente generan un ambiente de trabajo con cierto grado de caos y poco agradable para el trabajo en grupo. Los recursos tipo cloud y repositorios en la nube permiten, junto a las wikis, desarrollar un trabajo o investigación en grupo de manera eficiente y segura; hoy día podemos decir que las wikis se están convirtiendo en las herramientas colaborativas en línea por excelencia [2].

Existen múltiples sitios donde elaborar wikis de manera gratuita en internet. Como ejemplo disponemos de Wikispaces, Wikia, Wetpaint, PbWiki y Nirewiki por citar sólo algunos. Wikispaces tiene algunas características muy destacables además de la gratuidad: se puede manejar en español, tiene un editor visual sencillo, permite crear páginas de forma muy rápida y en cantidad ilimitada, la adición de archivos multimedia es rápida y sencilla. Además, nos permite seguir los cambios del wiki a través de un canal RSS y hacer backups del contenido para evitar pérdidas. Por último, al elegir el tipo de wiki que queremos desarrollar, el modelo para profesores o educación secundaria, proporciona recursos gratuitos que están muy próximos a la edición de pago.

Otros servicios de ofimática online como Google o Zoho permiten también el desarrollo de webs tipo wiki, Google Sites es una buena alternativa de manejo relativamente sencillo.

Citaremos algunas ventajas de las Wikis:

1. Permiten crear las páginas de modo instantáneo, colaborativo, mediante herramientas muy similares a sencillos editores de texto. No es necesario conocer sintaxis técnica del tipo HTML, XML ni ningún tipo de lenguaje de programación para comenzar a trabajar con ellas [3]
   
2. La actualización de la versión web de la página es instantánea, evitando el problema de las versiones y ficheros cruzados tan usual con el uso del email (vídeo de ejemplo)
   
3. Permiten construir foros de debate en cada una de las páginas de modo que, tras el texto definitivo, puede darse una discusión sobre contenidos, formato, etc.
   
4. Pueden funcionar como una web clásica sin las desventajas que supone tener que adquirir conocimientos especializados para desarrollarla. En este sentido permiten el hipertexto total, a diferencia de los blogs, facilitando una navegación no lineal. Exelearning es un buen ejemplo de ello.
   
5. Permiten intercambiar informaciones online entre clínicos, pacientes, etc. Es posible implementar bases de datos a través de un wiki para recolección de toda la información necesaria. En resumen: permiten el desarrollo y facilitan el trabajo de grupos médicos de investigación.

Entre las desventajas de los wikis y sus posibles soluciones queremos destacar las siguientes:

1. Si la wiki es abierta (no hay restricción de permisos para la edición), pueden darse casos de borrado accidental o voluntario de datos. Frente a este problema hay dos fáciles soluciones: restauración desde el historial de la página o administración individualizada de los permisos de edición. Ante “ataques” más serios siempre puede anularse la capacidad de edición del web, si bien ésto no es en absoluto frecuente.
   
2. Limitación del espacio de hosting: normalmente la capacidad de almacenamiento del wiki oscila entre los 2 y 5 GB para los formatos gratuitos, siendo muy ampliable en las opciones de pago o Premium. Una forma sencilla y eficiente de no consumir apenas espacio en el wiki e integrar toda la documentación que sea precisa, es almacenarla en repositorios tipo Slideshare o Scribd, e incluso desde Box.com y obtener el código de incrustación –embed- lo cual nos permite tener acceso al documento sin consumo de espacio ya que está alojado en un servidor totalmente distinto (ejemplo de incrustación de un fichero pdf desde Slideshare en un wiki).
   
3. Necesidad de cuidado de la protección de datos, licencias del material que se incluye y, especialmente, la intimidad de los pacientes en los wikis de tipo médico.

Entre los principales usos de los wikis médicos, además de los citados, encontramos la posibilidad de crear contenidos en red de gran utilidad (protocolos de servicios, dosis y fórmulas, etc), desarrollo de trabajos de investigación en equipo, con posibilidad de añadir multimedia (audio tipo podcast, vídeo en streaming o en flash). También es posible el desarrollo de cursos sobre cualquier temática utilizando este formato, permitiendo incluso la integración con apps o aplicaciones tipo videoconferencia (Webinars).

Veamos algunos ejemplos de wikis en el entorno médico y científico en general:

1. Coordinación de las actividades de formación en un hospital: En docenciahtc el autor de este artículo está actualmente creando un wiki que permita aunar los contenidos formativos de un centro hospitalario. Es posible encontrar convocatorias de I+D+I, calendario de sesiones clínicas, documentación administrativa, clínica, etc. El recurso es de interfaz sencilla pero ágil, de modo que cada tutoría de especialidad pueda colaborar en su sección correspondiente. El beneficio es claro, tanto en cuanto se unifican en un lugar único y centralizado los contenidos formativos del centro.

2. Scholarpedia es un sitio web que permite la publicación de artículos incluyendo el peer review. Es una wiki que abarca desde las matemáticas a la física y tiene un bien constituido comité editorial al estilo de las publicaciones indexadas digitales.

3. Dentro de Wikipedia, existe un hilo sobre medicina intensiva en el que es posible colaborar.

4. Ganfyd: al más puro estilo Wikipedia, es una wiki médica, en inglés. Otra wiki médica de gran aceptación y calidad es WikiMD o la excelente wiki sobre radiología Radiopaedia.

5. David Rothman, documentalista de referencia en el Community General Hospital –USA- elaboró una lista reciente con los 69 wikis médicos más interesantes, incluyendo sus accesos y contenidos básicos para navegar de forma orientada en ésta no tan nueva forma de colaborar en medicina.

Los wikis son, en el momento actual, la herramienta idónea para crear y compartir conocimiento; de uso amplio en medicina, sus limitaciones vienen dadas más por la falta de originalidad del creador y los editores que por las limitaciones de orden técnico. Una relativamente antigua forma de colaborar en red que adquiere posibilidades nuevas día a día y que gracias al soporte de las nuevas herramientas de la Web 2.0 permite su expansión y la posibilidad de alcanzar desarrollos hasta ahora insospechados.

Enlaces:

1. No al «Inbox a cero», sí al Email inteligente | ThinkWasabi [Enlace]
2. Que es un wiki - WikiEducator [Enlace]
3. Las Wikis como herramientas de trabajo colaborativo [Enlace]

Juan Manuel García Torrecillas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Experto Universitario en Epidemiología, Estadística y Nuevas Tecnologías
SCCU del CH Torrecárdenas. Almería
Mail: juanma.gator@gmail.com
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011

REMI 1714. Neumonía no nosocomial: valoración del riesgo de patógenos resistentes

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A menudo se olvida que más de la mitad de los pacientes que ingresan en el hospital desde urgencias por presentar una neumonía no deben encuadrarse como "neumonía adquirida en la comunidad", sino como "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) (tabla I) [1]. En ellos el riesgo de presentar microorganismos multirresistentes (MMR) es elevado, por lo que las guías de práctica clínica [1] recomiendan una cobertura antibiótica distinta y de amplio espectro, que incluya tanto MMR gram positivos como gram negativos. Sin embargo, dicha cobertura resulta excesiva en un tercio de los casos [2], con el consiguiente aumento de los costes y de selección de más resistencias. Conocer mejor los factores de riesgo de presentar neumonía causada por MMR permitiría evitar una cobertura antibiótica excesivamente amplia sin comprometer la adecuación del tratamiento antibiótico.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en un solo centro de un año de duración, que incluyó 977 pacientes adultos que ingresaron por urgencias con una neumonía bacteriana. Se consideraron MMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, y Acinetobacter baumannii. Se evaluó la validez diagnóstica de la definición de NACS [1] y de un sistema de puntuación previamente publicado (tabla II) [2] para predecir la presencia de MMR. El 46,7% de todas las neumonías bacterianas ingresadas desde urgencias estaban causadas por MMR. El sistema de puntuación resultó superior a los criterios de NACS (área bajo la curva ROC 0,71 frente a 0,62; P = 0,045). El riesgo de presentar MMR aumentó con la puntuación de riesgo (15% con 0 puntos, 55% con 1-5 puntos, 75% con 6-10 puntos; P < 0,001). Con una puntuación > 0 como punto de corte, el 24,3% habrían recibido antibióticos innecesarios frente a MMR, a costa de un 2,4% de pacientes con MMR no cubiertos.

Comentario: El estudio destaca la elevada prevalencia de MMR en las neumonías no nosocomiales, lo que plantea un grave problema, ya que obliga a iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro mientras no dispongamos de mejores herramientas predictivas y diagnósticas. El sistema de puntuación propuesto resulta algo mejor que los criterios estándar de NACS, pero con un área ROC de 0,71 queda lejos de ser un sistema óptimo. En cualquier caso, en pacientes críticos la cobertura empírica de amplio espectro es obligada, pues no se puede correr el riesgo de iniciar un tratamiento antibiótico inapropiado para infecciones que ponen en peligro la vida.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Artículo completo]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "healthcare-associated pneumonia"
• [Resultados]

Tabla I: Neumonía asociada a cuidados sanitarios [cualquiera de los siguientes]

1. Hospitalización reciente (dos o más días en los tres últimos meses)
2. Vive en residencia asistida o en centro sociosanitario
3. Tratamiento intravenoso o cura de heridas domiciliario o en hospital de día
4. Diálisis crónica
5. Tratamiento antibiótico (de amplio espectro) en los tres últimos meses (30 días?)
6. Enfermedad (cáncer activo, quimioterapia, SIDA) o tratamiento inmunosupresor

Tabla II. Puntuación de riesgo (de 0 a 10 puntos) de presentar microorganismos multirresistentes en pacientes que ingresan por urgencias en el hospital con neumonía

• Hospitalización reciente: 4 puntos
• Vive en residencia asistida o centro sociosanitario: 3 puntos
• Hemodiálisis crónica: 2 puntos
• Ingreso en UCI en las primeras 24 horas desde la llegada al hospital: 1 punto

 

REMI 1713. Respuesta a acetazolamida en el paciente con EPOC en ventilación mecánica

Artículo original: Population pharmacodynamic model of bicarbonate response to acetazolamide in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients. Heming N , Faisy C , Urien S. Crit Care 2011; 15: R213. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La acetazolamida se administra de forma habitual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada con alcalosis metabólica; sin embargo, se desconocen las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la acetazolamida en pacientes críticos.

Resumen: Estudio observacional y retrospectivo de 10 años que analiza 68 pacientes EPOC con ventilación mecánica invasiva que recibieron acetazolamida (entre 250 y 500 mg dos veces al día) durante el destete. Se analizó mediante un modelo de compartimento abierto el bicarbonato en 207 muestras. Las covariables principales que interactuaron con la farmacodinámica de la acetazolamida fueron el SAPS II (incluye el bicarbonato) al ingreso en UCI (P = 0,01), la concentración de cloruro en suero (P < 0,001) y la administración concomitante de corticoides (P = 0,02). La co-administración de furosemida redujo significativamente la eliminación de bicarbonato. Según los resultados del estudio, se necesitan dosis mayores de 500 mg dos veces al día para reducir las concentraciones séricas de bicarbonato en > 5 mmol/L en presencia de altos niveles de cloruro en suero o si se administran esteroides sistémicos o furosemida. No se registraron efectos adversos del fármaco.

Comentario: A pesar de ser un estudio limitado (un único centro, muestra pequeña y retrospectivo), se intenta abrir una puerta a la investigación. Aún nos quedan las preguntas más interesantes sin responder, como el efecto de la administración de la acetazolamida en los niveles de PaCO2 y la ventilación minuto en estos pacientes. Nuevos estudios tendrán que evaluar el efecto del fármaco sobre la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad. En este sentido, esperamos hallar respuestas en el ensayo clínico multicéntrico TRAMA que acaba de comenzar.

Gabriel Heras la Calle
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis in weaning COPD patients from mechanical ventilation. Faisy C, Mokline A, Sanchez O, Tadié JM, Fagon JY. Intensive Care Med 2010; 36(5): 859-863. [PubMed]
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(6): 532-555. [PubMed]
3. Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Mazur JE, Devlin JW, Peters MJ, Jankowski MA, Iannuzzi MC, Zarowitz BJ. Crit Care Med 1999; 27(7): 1257-1261. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Influencia de la alcalosis metabólica en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: mechanical ventilation AND metabolic alkalosis AND weaning
• [Resultados]

La entrada a Giverny bajo la nieve, de Monet

La entrada a Giverny bajo la nieve. Claude Monet, 1885-1886, 65,4 x 81,5 cm, óleo sobre lienzo (colección privada). “Efectos de nieve”

En el pintoresco (y ahora invadido por visitantes) pueblo de Giverny en la ribera occidental del Sena, pintó Monet algunas de sus mejores series paisajísticas.

En esta genialidad renuncia por completo al detalle. No dibuja una escena, sino un efecto de nieve, una atmósfera inhabitada de formas sólo intuidas.

La brillante contraposición de los dominantes azules con los cálidos sienas y asalmonados en trazos fugados en sentido ascendente, crea, fiel al concepto impresionista de captación de lo efímero, una imagen casi evanescente cubierta por una nieve que ni es fría ni es blanca.

El efecto final es una sorprendente escena que roza el abstraccionismo.

"El tema para mí es un objeto secundario, lo que deseo pintar es aquello que se encuentra entre el tema y yo".

¡Feliz Navidad!

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

• Fundación Monet
• Museo Marmottan

REMI 1712. Control continuo de la presión del neumotaponamiento y microaspiración de contenido gástrico

Artículo original: Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, Balduyck M. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11. [ Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La acumulación de secreciones en el estómago y la orofaringe por encima del manguito de neumotaponamiento, es muy común en los pacientes intubados y de ahí pueden producirse microaspiraciones hacia las vías aéreas inferiores que pueden causar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Por ello se ha propuesto la aspiración continua o intermitente de dichas secreciones mediante tubos especiales y el mantenimiento de una presión continua de 20-30 cmH2O en el neumotaponamiento como medidas de prevención. Es conocido que dicha presión es difícil de mantener en el tiempo y que frecuentemente el manguito está a menos presión. Por ello, este estudio intenta determinar el impacto que tiene sobre las microaspiraciones de contenido gástrico el uso de un dispositivo neumático que garantiza un control constante de la presión del manguito.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 122 pacientes con una duración de la ventilación mecánica esperada superior a 48 horas fueron aleatorizados a un grupo en el que se controló la presión del manguito continuamente o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue la microaspiración de contenido gástrico definido como un contenido de pepsina > 200 ng/ml en el aspirado traqueobronquial (dicha medición se realizó en todos los aspirados traqueales durante las primeras 48 horas). Los desenlaces secundarios fueron la incidencia de NAV, la concentración de bacterias en el aspirado traqueobronquial y las lesiones isquémicas traqueales. El funcionamiento del dispositivo fue eficiente para disminuir el número de microaspirados (18% contra 46% de las aspiraciones traqueobronquiales con contenido de pepsina significativo: OR 0,25; IC 95% 0,11-0,59; P = 0,002); la concentración de bacterias en el aspirado (media 1,6±2,4 contra 3,1±3,7 log10 ufc/ml; P = 0,014) y la frecuencia de NAV (9,8% contra 26,2%; IC 95% 0,11-0,84). No se encontraron diferencias en cuanto a las lesiones isquémicas, exploradas mediante fibrobroncoscopia tras la extubación. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al tiempo desde el comienzo de la ventilación mecánica y la aparición de la NAV o la colonización traqueobronquial entre los dos grupos. La mayoría de las NAV fueron de comienzo tardío, sin diferencias entre los dos grupos (83% contra 75%; P = 0,115).

Comentario: Se trata de un estudio que evalúa la eficacia de una sola medida en la prevención de la NAV. Sus resultados entran en conflicto con los de un estudio español que evaluó una medida semejante, teniendo la NAV como desenlace principal [1]. Una medida que se utilizó en él, los lavados orofaríngeos con clorhexidina, no se utilizaron en éste. Las principales limitaciones de este estudio derivan de haber sido realizado en un solo centro y de la imposibilidad de enmascarar la intervención.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial. Valencia M, Ferrer M, Farre R, Navajas D, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Crit Care Med 2007; 35(6): 1543-1549. [PubMed] [REMI]
2. New issues and controversies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(7): 870-876. [PubMed]
3. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R; VAP Care Bundle Contributors. Intensive Care Med 2010; 36(5): 773-780. [PubMed]
4. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Eur Respir J 2007; 30(6): 1193-1207. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la NAV mediante control de la presión del neumotaponamiento
• Sintaxis: Ventilator associated pneumonia AND Tracheal tube cuff pressure AND prevention
• [Resultados]

REMI 1711. Colecciones subdurales contralaterales después de la craniectomía descompresiva en el traumatismo craneoencefálico grave

Artículo original: Contralateral Subdural Effusion After Decompressive Craniectomy in Patients With Severe Traumatic Brain Injury: Clinical Features and Outcome. TSu TM, Lee TH, Huang YH, Su FW, Chen WF. J Trauma 2011; 71: 833-837. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) tienen un riesgo elevado de desarrollar complicaciones después de la craniectomia descompresiva (CD), entre ellos las colecciones subdurales contralaterales (CSC), que aunque infrecuentes, precisan en ocasiones de tratamiento agresivo.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de tres años donde analizan 187 pacientes con TCEG que precisaron CD. Analizan datos demográficos, clínicos, hallazgos en la TAC, hallazgos neurológicos al diagnóstico de CD, tiempo transcurrido desde la realización de la CD al diagnóstico de CD y grado funcional mediante Glasgow Outcome Scale a los 6 meses. Hubo un total de 13 pacientes que desarrollaron CSC tras la CD. El tiempo medio desde la realización de la CD al diagnóstico fue de 13 días. Hubo 4 pacientes en los que se registraron cambios en la exploración neurológica y a los que se realizó TAC para descartar complicaciones, mientras que en el resto el diagnóstico fue fortuito en TAC de control. Del total de pacientes: 6 fueron tratados de forma conservadora resolviéndose gradualmente la CSC, 6 pacientes precisaron craniectomía para evacuar la CSC y tres pacientes precisaron shunt subduroperitoneal para tratamiento. La hidrocefalia se presentó como complicación tardía en el 46%, y precisó como tratamiento la colocación de un shunt ventriculoperitoneal.

Comentario: El estudio muestra que las CSC pueden ser subvaloradas cuando cursan sin datos clínicos, de ahí que los autores aconsejen la realización de TAC de control para descartar dichas colecciones. Asimismo, otro dato que se observó en las pruebas de imagen fue la herniación cerebral a través del orificio de CD que podría contribuir al desarrollo de estas colecciones, o bien alteraciones en la circulación del LCR, dado que en casi la mitad de los casos los pacientes mostraron hidrocefalia. Dados los hallazgos encontrados, se aconsejaría la realización de TAC para descartar estas colecciones e instaurar un tratamiento lo más precoz posible.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Stiver SI. Neurosurg Focus 2009; 26(6): E7. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Colección subdural contralateral tras craniectomía descompresiva en el TCE
• Sintaxis: Contralateral Subdural Effusion AND Decompressive Craniectomy AND Traumatic Brain Injury
• [Resultados]

REMI 1710. Consecuencias del fracaso de la extubación

Artículo original: Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Thille AW, Harrois A, Schortgen F, Brun-Buisson C, Brochard L. Crit Care Med 2011; 39(12): 2612-2618. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Entre un 10-20% de las extubaciones programadas fracasan. El fracaso de la extubación se asocia con mal pronóstico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del fracaso de la extubación tanto programada como no programada e identificar los factores de riesgo asociados.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado durante un año en una UCI francesa. El fracaso de la extubación se definió como la reintubación en las 72 horas siguientes a la extubación. Se incluyeron de manera consecutiva, los 340 pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva. La edad media fue de 59±16 años, el SAPS II de 56±23 y la mortalidad en UCI del 49% (predicha según SAPS II del 60%). De los 168 pacientes que presentaron una extubación programada, 26 (15%) fracasaron y de estos, 13 (50%) fallecieron. Las razones de la reintubación fueron la insuficiencia respiratoria (73%), el coma (15%) y el shock (12%). El fracaso de la extubación se asoció con una edad mayor de 65 años y presencia de una enfermedad cardiológica o pulmonar crónica de base. Un 9% de los pacientes presentó una extubación no programada (accidental o autoextubación) que se asoció con una posición inadecuada del tubo endotraqueal.

Comentario: Se trata de un estudio monocéntrico con pacientes muy graves. Aporta pocos datos sobre la fisiopatología del fracaso de la extubación, imprescindible para entender el porqué sucede. Sin embargo, podemos obtener importantes conclusiones: a) la ventilación no invasiva profiláctica postextubación pudiera ser de utilidad en los pacientes de riesgo ya mencionados independientemente del motivo de admisión [3]; b) la evaluación sistemática de la posición del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax pudiera disminuir el porcentaje de extubaciones no programadas; c) el 50% de mortalidad en los pacientes que fracasan una extubación programada (en esta población) es lo suficientemente importante como para intentar asegurar bien cada extubación, a expensas quizás, de extubar tarde algún paciente.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Chest 1997; 112(1): 186-192. [PubMed][PDF]
2. Extubation failure: an outcome to be avoided. Epstein SK. Crit Care 2004; 8(5): 310-312. [PubMed] [PDF]
3. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico del fracaso de la extubación
• Sintaxis: mechanical ventilation AND extubation failure AND (intensive care OR critical care OR critically ill)
• [Resultados] 

REMI 1709. Exposición a antibióticos y desarrollo de resistencias

Artículo original: Antibiotic exposure and resistance development in Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter species in intensive care units. Ong DS, Jongerden IP, Buiting AG, Hall MA, Speelberg B, Kesecioglu J, Bonten MJ. Crit Care Med 2011; 39(11): 2458-2463. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Ante la sospecha de una infección, el médico se enfrenta a una gran disyuntiva. Por un lado, el uso de antibióticos de amplio espectro puede originar el desarrollo de resistencias [1]; y por otro lado, una mala elección inicial del antibiótico aumenta la mortalidad del paciente crítico [2].

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre la exposición a antibióticos y la adquisición de resistencias en Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se realizó un estudio prospectivo observacional en 4 UCI holandesas durante un año. Se incluyeron 1.201 pacientes intubados a los que se realizó de manera sistemática un aspirado endotraqueal al ingreso y luego dos veces por semana. El empleo de antibióticos dependió del médico responsable. De los 126 pacientes inicialmente colonizados por Pseudomonas aeruginosa, en 41 (33%) de ellos, la bacteria se hizo resistente. En el análisis multivariante, la exposición a ciprofloxacino, ceftazidima y meropenem se asoció a un riesgo para desarrollar resistencias, siendo el más elevado para meropenem con un "hazard ratio" de 11,1 (IC 95% 2,4-51,5) respecto a la no exposición. De los 108 pacientes inicialmente colonizados a Enterobacter, en 46 (43%) de ellos, la bacteria se hizo resistente. En el análisis multivariante, no se encontró asociación significativa con la exposición previa a antibióticos. Los autores concluyen que la exposición a meropenem se asocia a mayor riesgo de desarrollar resistencia a Pseudomonas aeruginosa.

Comentario: Estos resultados confirman los publicados anteriormente y sugieren que la administración de antibióticos de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de resistencias en la Pseudomonas aeruginosa. Un punto fuerte del estudio es el análisis del genotipo de las bacterias aisladas, que permite asegurar que se está estudiando el mismo microorganismo y descarta la infección cruzada. Aunque los resultados de este estudio no nos proporcionan una solución a la problemática actual, nos permiten reafirmar la importancia del manejo responsable de los antibióticos, insistiendo en la necesidad de implementar protocolos en cuanto a la prescripción, duración y desescalamiento de los mismos [3]. De todos modos, si esta política no es rigurosa y global, la batalla probablemente esté perdida.

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century--a clinical super-challenge. Arias CA, Murray BE. N Engl J Med 2009; 360(5): 439-443. [PubMed] [PDF] 
2. Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Kollef KE, Schramm GE, Wills AR, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH. Chest 2008; 134(2): 281-287. [PubMed] [PDF]
3. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy". Sandiumenge A, Diaz E, Bodí M, Rello J. Intensive Care Med 2003; 29(6): 876-883. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Uso de antibióticos y resistencias
• Sintaxis: Antibiotic exposure AND Antibiotic resistance AND (Intensive care OR Critical care OR Critically ill).
• [Resultados]

REMI 1708. Relación entre presión arterial media y función renal en la fase precoz del shock

Artículo original: Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011, 15: R135. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Un bajo gasto cardíaco y/o presión arterial media (PAM) ocasionan hipoperfusión renal, pudiendo resultar en fracaso de este órgano en el contexto de insuficiencia circulatoria. No obstante, a pesar de que una PAM > 65 mmHg se considera suficiente para salvaguardar la perfusión de los órganos diana, el verdadero valor de PAM capaz de proteger el riñón todavía se desconoce existiendo controversia al respecto, debiendo tenerse en cuenta que el riñón del sujeto en estado de shock (especialmente séptico) pierde su capacidad de autorregulación, pudiendo precisar de cifras de PAM incluso superiores a 75 mmHg de cara a evitar la progresión de la enfermedad.

Resumen: Estudio prospectivo que incluyó a 217 pacientes con hipotensión mantenida, comparándose la PAM durante las primeras 24 horas que mostraban fracaso renal agudo (FRA) a las 72 horas de su inclusión y aquellos que no, considerándose como FRA a la necesidad de reemplazo renal o clases I o F de la clasificación RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of function, End of stage), empleándose los parámetros de creatinina sérica y volumen de diuresis y subdividiéndose a los enfermos en cuanto a la presencia de FRA a la 6ª hora y a la presencia o no de shock séptico en el momento de inclusión. La capacidad predictiva de la PAM de la hora 6 a la 24 de cara a predecir el FRA a las 72 horas se evaluó mediante la curva ROC, verificándose que la PAM entre la hora 6 y la 24 o entre la 12 y la 24 era significativamente menor en pacientes que presentaban FRA a las 72 horas, sólo en pacientes en shock séptico con FRA a las 6 horas. El área bajo la curva fue de 0,83 (0,72-0,92) o 0,84 (0,72-0,92) para predecir FRA a las 72 horas en paciente en shock séptico y FRA a las 6 horas con PAM promedio de la hora 6 a la 24 o de la hora 12 a la 24, respectivamente. En estos pacientes, el mejor nivel de PAM para evitar el FRA se situó entre 72 y 82 mmHg.

Comentario: Dada la pérdida de autorregulación renal, cifras de PAM comprendidas entre 72 y 82 mmHg podrían ser necesarias para evitar el FRA en el shock séptico en pacientes con empeoramiento inicial de la función renal, siendo precisa la realización de ensayos clínicos aleatorizados de cara a determinar el nivel óptimo de PAM a alcanzar en el shock, tanto séptico como no.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J, Swärd K, Ricksten SE. Effects of norepinephrine on renal perfusion, filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 2011; 37: 60-67. [PubMed] 
2. Deruddre S, Cheisson G, Mazoit JX, Vicaut E, Benhamou D, Duranteau J. Renal arterial resistance in septic shock: effects of increasing mean arterial pressure with norepinephrine on the renal resistive index assessed with Doppler ultrasonography. Intensive Care Med 2007; 33: 1557-1562. [PubMed] 
3. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, Garnier F, Albanese J, Martin C. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005; 33: 780-786. [PubMed] 
4. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presión arterial y disfunción renal aguda en el shock séptico
• Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND arterial pressure
• [Resultados]