REMI 2267. Decúbito prono: una maniobra sencilla aún infrautilizada

TÍTULO ORIGINAL: A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Guérin C, Beuret P, Constantin JM, Bellani G, Garcia-Olivares P, Roca O, Meertens JH, Maia PA, Becher T, Peterson J, Larsson A, Gurjar M, Hajjej Z, Kovari F, Assiri AH, Mainas E, Hasan MS, Morocho-Tutillo DR, Baboi L, Chrétien JM, François G, Ayzac L, Chen L, Brochard L, Mercat A; investigators of the APRONET Study Group, the REVA Network, the Réseau recherche de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR-recherche) and the ESICM Trials Group. Intensive Care Med 2018; 44(1): 22-37. [PubMed] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La ventilación en decúbito prono disminuye la mortalidad en pacientes con distrés respiratorio grave [1]. Sin embargo, su aplicación real es menor a la recomendada. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia actual de su aplicación, los motivos para su no aplicación y sus complicaciones.
   
RESUMEN: Se trata de un estudio prospectivo observacional internacional. Se recogieron datos durante cuatro días puntuales intercalados en el tiempo. El porcentaje de pacientes en decúbito prono varió en función de la gravedad del SDRA (6% en el leve, 10% en el moderado y 33% en el grave). Los principales motivos, según el clínico, para no pronar fueron la ausencia de hipoxemia grave, la inestabilidad hemodinámica y la limitación terapéutica. Un 5% de los pacientes pronados presentaron complicaciones relacionadas con la oxigenación y el tubo endotraqueal.
   
COMENTARIO: A pesar de que la aplicación del decúbito prono aumenta con el curso de los años y las complicaciones disminuyen, en la práctica clínica probablemente sigue considerándose como una maniobra de rescate. Error. El decúbito prono disminuye la mortalidad no por mejorar el intercambio de gases, sino por prevenir/disminuir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica, igual que el volumen corriente bajo y la PEEP [2]. Como comentan los autores del estudio, uno de los factores limitantes de su uso es que los clínicos siguen creyendo que los pacientes deben estar “muy hipoxémicos” para beneficiarse del prono. En el estudio PROSEVA, se incluyeron pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg con FiO2 ≥ 60% + PEEP ≥ 5 cmH2O. Uno de los problemas es la falta de un valor estándar de PEEP para realizar la medida de la PaO2/FiO2 y graduar el SDRA. El mismo paciente puede no cumplir criterios con PEEP de 10 cmH2O pero sí con PEEP de 5 cmH2O. Algunos autores han propuesto estandarizar la medida utilizando una FiO2 del 50% y una PEEP de 10 cmH2O a las 24 horas del ingresso [3]. Otro factor de confusión es la creencia de que todo SDRA debe tener una imagen radiológica de pulmón blanco bilateral, cuando la definición sólo habla de opacidades bilaterales [4]. Me gustaría recordar que la duración de las sesiones no debe ser inferior a 16 horas al día y que el momento para dejar de realizar las sesiones debe coincidir con el inicio del destete, no cuando el paciente deja de estar “muy hipoxémico”. Debemos perder el miedo (o la pereza) a pronar a los pacientes. 
  
Ferran Roche Campo 
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.
   
ENLACES: 
  1. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed] [PDF] [REMI 1862]
  2. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri VM, Thompson BT, Papazian L, Schultz MJ, Amato M, Gattinoni L, Mercat A, Pesenti A, Talmor D, Vincent JL. Crit Care 2017; 21: 240. [PubMed] [PDF]
  3. A universal definition of ARDS: the PaO2/FiO2 ratio under a standard ventilatory setting--a prospective, multicenter validation study. Villar J, Pérez-Méndez L, Blanco J, Añón JM, Blanch L, Belda J, Santos-Bouza A, Fernández RL, Kacmarek RM; Spanish Initiative for Epidemiology, Stratification, and Therapies for ARDS (SIESTA) Network. Intensive Care Med 2013; 39: 583-592. [PubMed]
  4. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, Rhodes A, Slutsky AS, Vincent JL, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ranieri VM. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38: 1573-1582. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Decúbito prono y distrés respiratorio
  • Sintaxis: Prone position AND ARDS
  • [Resultados

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