jueves, 20 de junio de 2013

REMI 1862. El decúbito prono iniciado precozmente aumenta la supervivencia en el SDRA grave

Artículo original: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-2168. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El decúbito prono (DP) viene utilizándose desde hace años en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); esta medida produce una mejora en la oxigenación y parece prevenir la lesión pulmonar inducida por el respirador; aunque los estudios individuales no han mostrado una clara mejoría en la supervivencia de los pacientes tratados en DP, varios metaanálisis sugieren que mejora la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hipoxemia grave [1].
 
Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico en 26 UCI francesas y 1 española (todas con experiencia en el uso de DP) en 466 pacientes con SDRA grave (paO2/FiO2 < 150 con FiO2 0,6+ y PEEP 5+, ventilados con volumen corriente [VT] 6 ml/kg), que fueron aleatorizados en las primeras 36 horas del inicio de la ventilación mecánica a DP (al menos 16 horas al día) o decúbito supino (DS) en posición semirecumbente. Las características basales entre ambos grupos fueron similares, salvo en el uso de vasopresores y bloqueantes neuromusculares y la puntuación SOFA, motivo por el que estas variables se incluyeron en un análisis multivariable mediante regresión de Cox. El desenlace principal, la mortalidad a los 28 días, fue menor entre los pacientes en DP (16,0% frente a 32,8%; P < 0,001; HR 0,39; IC 95% 0,25-0,63). El beneficio sobre la mortalidad se mantuvo a los 90 días (23,6% frente a 41,0%; P < 0,001; HR 0,44; IC 95% 0,29-0,67). Las diferencias se mantuvieron altamente significativas en el análisis multivariable. Los pacientes del grupo DP tuvieron mayor proporción de extubación con éxito, y más días libres de ventilación mecánica. No hubo diferencias en las complicaciones entre ambos grupos, salvo la parada cardiaca, que fue más frecuente entre los tratados en DS.
 
Comentario: Se trata del primer ensayo clínico aleatorizado que muestra un aumento de la supervivencia en los pacientes con SDRA, sin un aumento de complicaciones, y con un efecto terapéutico muy importante (el doble de supervivencia). En este estudio: 1) se incluyeron solo pacientes con SDRA grave; 2) el tratamiento se inició precozmente; 3) los pacientes fueron ventilados uniformemente con VT bajos; 4) el tratamiento se prolongó la mayor parte del día durante hasta 28 días. Por todo ello, el DP se debe considerar el tratamiento estándar en los pacientes con SDRA con criterios de gravedad similares a los empleados en este estudio, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Enlaces:
  1. Gordo-Vidal F. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave. REMI 2011; 11(3): 1611. [Enlace]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de decúbito prono en el SDRA
  • Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]
  

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