REMI 2233. El packing preperitoneal disminuye la mortalidad por shock hemorrágico en el paciente con fractura pélvica inestable

ARTÍCULO ORIGINAL: Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvis fractures. Burlew CC, Moore EE, Stahel PF, Geddes AE, Wafenaaar AE, Pieracci FM, Fox CJ, Campion EM, Johson KL, Mauffrey C. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82 (2): 233-242. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), la mortalidad por shock hemorrágico en las fracturas pélvicas inestables es del 32% [1]. El packing preperitoneal (PPP) combinado con fijación externa y angioembolización (AE) son las principales opciones para disminuir la mortalidad [2, 3].
  
RESUMEN: Estudio prospectivo de 11 años realizado en un solo centro donde realizan PPP a todos los pacientes con fractura pélvica que continúan inestables después de la resucitación. Analizan entre otras variables: datos demográficos, fisiológicos, administracción de hemoderivados, Injury Severity Score (ISS) y necesidad de angiografía. Se realizó estabilización pélvica y fijación externa con PPP y otras intervenciones según las lesiones asociadas. Se realizó angiografía cuando el paciente precisó más de 4 unidades de concentrados de hematíes con coagulopatía corregida. La retirada del PPP se realizó a las 24-48 horas de la completa estabilidad hemodinámica. Hubo un total de 2.293 pacientes con fractura pélvica, siendo en el 70% graves y 138 pacientes (6%) presentaron shock refractario a los que se les realizó PPP. El 60% fueron hombres con una media de edad de 45± 4 años y media de ISS 56±4. El 43% tenían otras lesiones asociadas: traumatismo craneoencefálico (TCE) 43%, torácicas 65%, abdominales 63%, ortopédicas 70% y 38% vertebromedular. El tiempo medio de cirugía fue de 44 minutos. El 27% de los pacientes precisaron angiografía diagnóstica después del PPP, con un 13% de AE. En el 54% no hubo sangrado arterial y en un pequeño porcentaje se realizó embolización empírica. No hubo diferencias significativas respecto a la edad, ISS, hemodinámica, transfusión de hemoderivados y entre los que sufrieron o no angioembolización. La única variable significativa fue menor frecuencia cardiaca en el Departamento de Urgencias en el grupo que no precisaron angiografía posterior al PPP. La mayoría de los pacientes precisaron sólo un procedimiento con PPP y el 16% repacking pélvico, siendo más frecuente la infección en los que precisaron repacking. La mortalidad global fue del 21%, contribuyendo otras causas: TCE asociado, fallo multiorgánico, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria
  
COMENTARIO: El estudio muestra que el PPP puede ser un método terapéutico de primera elección para el control del shock hemorrágico en las fracturas pélvicas cuando los pacientes se mantienen inestables a pesar de la resucitación óptima. La intervención es rápida, con una media de 44 minutos, que comparada con la angiografía (286 minutos), puede ser muy importante para salvar la vida del paciente. La AE fue realizada en los pacientes que continuaban inestables a pesar del tratamiento y que precisaban transfusión de hemoderivados (4 unidades de concentrados de hematíes postpacking). Este método terapeútico también puede facilitar el traslado de los pacientes a sus hospitales de referencia. El PPP combinado con fijación externa y AE disminuye la mortalidad en esta población de pacientes. Se precisan estudios multicéntricos que confirmen los resultados obtenidos.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
       
ENLACES:
  1. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Suleiman G, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717-23. [PubMed]
  2. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture--update and systematic review. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, Holevar M, Sabater EA, Sems SA, Vassy WM, Wynne JL.J Trauma. 2011 Dec;71(6):1850-68. [PubMed] [Texto completo]
  3. University of Pittsburgh Guidelines for the management of pelvic fracture (diagrama de flujo) [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Packing preperitoneal en el tratamiento de la hemorragia por fractura pélvica
  • Sintaxis: preperitoneal packing hemorrhage pelvic fracture
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