REMI 2234. Efecto de las maniobras de reclutamiento para ajustar la PEEP en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. JAMA. Published online September 27, 2017. doi:10.1001/jama.2017.14171. [PubMed[Texto completo]
  
INTRODUCCIÓN: El objetivo de las maniobras de reclutamiento y la titulación de la PEEP es abrir alveolos parcialmente colapsados y mantenerlos abiertos, disminuyendo así el atelectrauma y mejorando la mecánica pulmonar. El objetivo de este estudio es comprobar la eficacia de una estrategia de titulación de la PEEP guiada por una maniobra previa de reclutamiento en la mortalidad a los 28 días de pacientes con distrés moderado y grave.
  
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e internacional en la que 1.010 pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que la titulación de la PEEP se hizo de acuerdo a la mejor compliance del sistema respiratorio tras una maniobra de reclutamiento o a un grupo de control en el que la PEEP se tituló mendiante las tablas de la ARSDnet. Todos los pacientes fueron ventilados mediante control de volumen hasta el destete. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas hasta el día 28. Los secundarios fueron la duración de la estancia en UCI y en el hospital, los días libres de ventilación mecánica (VM) hasta el día 28, los neumotórax que requirieron drenaje y el barotrauma en los primeros 7 días y la mortalidad en la UCI, en el hospital y a los 6 meses.


La mortalidad a los 28 días fue mayor en el grupo experimental (55,3% contra 49,3%; HR 1,20; IC 95% 1,01-1,42; P = 0,041) y a los 6 meses (65,3% contra 59,9%; HR 1,18; IC 95% 1,01-1,38; P = 0,04). El grupo experimental también tuvo menos días libres de VM y mayor riesgo de neumotórax y barotrauma, mientras que no hubo diferencias en la duración de la estancia y la mortalidad en la UCI y en el hospital.
  
COMENTARIO: El protocolo de reclutamiento fue mucho más agresivo que en estudios previos, tanto es así que tuvo que modificarse después de detectar un exceso de efectos adversos. Su aplicación exigió más líquidos y vasoactivos, sugiriendo una frecuente afectación del ventrículo derecho que no fue estudiada. Además, aunque consiguió reducirse la driving pressure moderadamente con el nivel de PEEP así determinado, con respecto al grupo control, probablemente fue a costa de del empleo de una mayor energía mecánica, como parece deducirse de la mayor frecuencia respiratoria precisada en el grupo experimental. Finalmente, el grupo control fue tratado con PEEP más elevadas y un protocolo de ventilación protectora más estricto que en estudios anteriores, lo que puede haber influido en el resultado. Dados los hallazgos, parece que el exceso de mortalidad puede haber sido debido entre otras cosas al daño pulmonar inducido por unas maniobras de reclutamiento excesivamente agresivas utilizadas sin un conocimiento previo (difícil cuestión) de la capacidad de reclutamiento.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
  
ENLACES:
  1. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1775-86.  [PubMed] [Texto completo]
  2. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):637-45. [PubMed] [Texto completo]
  3. How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS. Crit Care. 2012 Jan 8;16(1):R4. [PubMed] [Texto completo]
  4. Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis.Suzumura EA, Figueiró M, Normilio-Silva K, Laranjeira L, Oliveira C, Buehler AM, Bugano D, Passos Amato MB, Ribeiro Carvalho CR, Berwanger O, Cavalcanti AB. Intensive Care Med. 2014 Sep;40(9):1227-40. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: maniobras de reclutamiento en el distrés
    • Sintaxis: recruitment maneuvers AND ards 
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