REMI 2229. Fijación precoz o tardía de las fracturas pélvicas graves

ARTÍCULO ORIGINAL: Impact of early operative pelvic fixation on long-term self-reported outcome following severe pelvic fracture. Sharpe JP, Magnotti LJ, Gobbell WC, Huang X, Perez EA, Fabian TC, Croce MA. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82 (3): 444-450. [Resumen]
   
INTRODUCCIÓN: La cavidad pélvica posee una rica vascularización, lo que contribuye al shock hemorrágico de la fractura pélvica grave (FPG). La estabilización precoz ayuda al control de la hemorragia; sin embargo, los pacientes precisan de inmovilización prolongada y rehabilitación, siendo frecuentes los déficit funcionales a largo plazo.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 18 años de las FPG, definidas como: fractura pélvica múltiple con lesión vascular y gran hematoma retroperitoneal, pelvis “abierta en libro” por diástasis de la sínfisis púbica y fractura-luxación sacroiliaca con línea de fractura vertical. Se analizaron entre otras variables: Injury Severity Score (ISS), días de estancia hospitalaria y de UCI, lesiones asociadas, tiempo hasta la fijación definitiva y resultados. Se midieron los resultados según el test Boston University Activity Measure for Post-Acute Care (AM-PAC), que valora la funcionalidad a tres niveles: movilidad, actividades diarias y capacidad cognitiva. La independencia funcional y de actividad fue definida con una puntuación mayor de 84 y el nivel cognitivo normal mayor de 56. Hubo un total de 401 pacientes, lográndose un seguimiento en aproximadamente la mitad (media de seguimiento 8 años; rango: 15 meses-20 años); el 60% fueron varones y la mortalidad global fue 29%. El tipo de fractura más frecuente fue: “pelvis abierta en libro” (51%), fractura-luxación sacroiliaca (30%) y fracturas pélvicas múltiples con gran hematoma retroperitoneal (19%). Las lesiones asociadas fueron: abdominales (61%), torácicas (57%) y craneales (19%); ISS de 27, estancia hospitalaria 28 días y de UCI 13. El tiempo medio hasta la fijación definitiva de la FPG fue de 5,8 días en los pacientes seguidos, estando determinado por el estado hemodinámico y otras lesiones asociadas. En las puntuaciones medidas, la medida de movilidad fue de 55±17, media de actividad diaria 63±23 y la media de capacidad cognitiva 59±16. En el análisis estadístico el único predictor del estado funcional y movilidad a largo plazo fue la fijación precoz de la FPG. 
   
COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo con un seguimiento a largo plazo en solo el 51% de los casos, es una serie amplia de pacientes. El AM-PAC demostró que la mayoría llegaron a ser independientes para caminar por su casa, aunque con dificultad para realizar determinadas actividades como sentarse o subir escaleras. En relación con las actividades diarias, los pacientes no eran del todo independientes para algunas actividades y desde el punto de vista neurológico la mayoría podían leer y escribir, aunque en este dato influyó si hubo TCE asociado. Aún no se ha establecido el momento óptimo de fijación de las FPG, debiendo ser individualizado en el paciente crítico. Sin embargo, los resultados analizados en esta serie empeoraron significativamente si la cirugía definitiva se difería hasta el 7º a 10º día del traumatismo. Un dato importante es que la fijación precoz de la pelvis fue el único factor que influyó en el mejor pronóstico funcional de los pacientes. 

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.
      
ENLACES:
  1. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Suleiman G, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717-23; discussion 723-5. [PubMed]
  2. Complications are reduced with a protocol to standardize timing of fixation based on response to resuscitation. Vallier HA, Moore TA, Como JJ, Wilczewski PA, Steinmetz MP, Wagner KG, Smith CE, Wang XF, Dolenc AJ. J Orthop Surg Res. 2015 Oct 1;10:155. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: pronóstico de las fracturas de pelvis y fijación precoz
  • Sintaxis: pelvic fracture early fixation prognosis
  • [Resultados]

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