CASO CLÍNICO
Paciente de 44 años de edad con antecedentes de bocio multinodular y menopausia precoz que fue diagnosticada en agosto de 2016 de mesotelioma peritoneal maligno con implantes en trompa uterina, ovario y peritoneo, realizándose en septiembre de 2016 histerectomía y doble anexectomía. La biopsia de omento mostró múltiples implantes de mesotelioma maligno sugestivos de carcinomatosis peritoneal, que fue confirmada por PET-TAC. Se realizó en noviembre de 2016 cirugía citorreductora, con hipertermia y perfusión de cisplatino. Se hicieron resección de implantes peritoneales, omentectomía, apendicectomía, resección de un implante en cápsula hepática y mínima actuación a nivel intestinal. Ingresó en la UCI para control postoperatorio.
La evolución fue buena en las primeras 24 horas; sin embargo, posteriormente la paciente inició disfunción multiorgánica: insuficiencia renal oligúrica, disfunción neurológica con delirio y agitación psicomotriz, transaminasemia de hasta 8.000 UI/ml con bilirrubinemia de 10-11 mg/dl y evolución a aplasia medular. La ecocardiografía descartó afectación cardiaca. El eco doppler del árbol portal descartó trombosis portal. La paciente empeoró precisando ventilación mecánica invasiva y depuración extrarrenal. Se inició antibioterapia empírica por fiebre y reacción leucemoide, realizándose ecografía abdominal que fue compatible con colecistitis, realizándose colecistectomía, aunque no se confirmó macroscópicamente. No se aislaron microorganismos en las muestras microbiológicas extraídas. La paciente presentó mejoría relativa, siendo trasladada a planta para reingresar en las siguientes 24 horas en insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales y edema pulmonar que precisó ventilación mecánica, diálisis y ultrafiltración. Se procedió a drenaje de los derrames pleurales y a monitorización mediante sistema PICCO, siendo los datos obtenidos compatibles con shock séptico. El lavado broncoalveolar fue positivo para Klebsiella pneumoniae y se detectó carga viral positiva para CMV, realizándose tratamiento dirigido.
La evolución posterior de la paciente fue mala con distensión abdominal, vómitos muy abundantes en posos de café y deterioro hemodinámico. Se solicitó Angio-TAC abdomino-pélvico (figuras), que objetivó neumatosis intestinal extendida hasta estómago y signos indirectos de aire en el sistema portal. Se decidió inicialmente actitud expectante; sin embargo, la paciente empeoró y fue intervenida, objetivándose isquemia de intestino delgado, sin viabilidad de yeyuno e íleon excepto 15 cm proximales de yeyuno y 40 cm distales de íleon, extirpándose el intestino no viable. Durante la cirugía se mantuvo muy inestable, con noradrenalina a dosis muy altas y precisando transfusión de hemoderivados. Posteriormente en UCI fue exitus en shock refractario y disfunción multiorgánica.
PREGUNTAS:
- ¿Cuáles son las posibles causas de la disfunción multiorgánica postoperatoria en esta paciente?
- ¿Qué significado tiene la neumatosis intestinal? ¿A qué causas puede deberse?
Autores: Encarnación Molina Domínguez y Carmen Hornos López
Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Ciudad Real
©REMI, http://medicina-intensiva.com, marzo 2017.
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William Sanchez (Venezuela) Suponemos que hubo trombosis mesenterica con isquemia intestinal y ruptura de viscera hueca. Peritonitis. Shock septico. Sindrome de intestino corto
ResponderEliminarDomingo Campusano{República Dominicana} La posibilidad de la trombosis mesentérica es planteable por los implantes en los diferentes órganos y el procedimiento quirúrgico en un organismo inmunocomprometido, y la segunda causa de la disfunción multiorgánica es una infección nosocomial ya que la klebsiella no es parte de la flora intestinal
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