A228. Respuestas comentadas al caso clínico: disfunción multiorgánica en el postoperatorio de cirugía citorreductora de mesotelioma peritoneal

Discusión del caso clínico A228: disfunción multiorgánica en el postoperatorio de cirugía citorreductora de mesotelioma peritoneal. [http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A228.html]

Autores: Encarnación Molina Domínguez y Carmen Hornos López
Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Ciudad Real
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.

2.- Indique las respuestas correctas respecto a la cirugía citorreductora con HIPEC (cirugía citorreductora con quimioterapia intraperitoneal con cisplatino e hipertermia (HIPEC))
  • A.- El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es habitual en las cirugías agresivas y citorreducción con HIPEC
  • B.- El síndrome de disfunción multiórgánica (SDMO) es habitual en las cirugías citorreductoras con HIPEC complicadas
  • C.- El diagnóstico diferencial entre sepsis, SDMO y SRIS es generalmente difícil
  • D.- Hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que complican el postoperatorio inmediato y que cursan con similar cuadro clínico
  • E.- Todas son correctas
La respuesta correcta es la E (todas son correctas).
   
El SRIS es una respuesta inflamatoria sistémica que puede ser iniciada por múltiples factores infecciosos y no infecciosos. Fue previamente definido como dos o más alteraciones en temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y cifra de leucocitos. Un problema de esta definición es que son criterios muy inespecíficos y no establece la etiología del síndrome. Las causas clásicas no infecciósas son: enfermedades autoinmunes, vasculitis, pancreatitis, quemados, tromboembolismo, vasculitis y cirugía [12].
   
En las cirugías citorreductoras e HIPEC es habitual en el postoperatorio inmediato el SRIS, ya que son cirugías muy agresivas, especialmente en las carcinomatosis muy extendidas donde es necesario realizar exéresis multiviscerales y resecciones intestinales amplias o multisegmentarias con varias anastomosis digestivas. Por ello, la morbilidad es de hasta el 50% y la mortalidad del 8%. 
   
Entre las causas no infecciosas asociadas al SIRS durante el postoperatorio inmediato y con las que hay que hacer diagnóstico diferencial son: la pancreatitis aguda postoperatoria, tromboembolismo pulmonar (dada la diátesis trombótica del paciente oncológico), el infarto de miocardio, reacción a hemoderivados y reacción a anestésicos fundamentalmente. Las pruebas de imagen y demás pruebas complementarias ayudan a establecer el diagnóstico. 
   
El organismo pone en marcha su respuesta adaptativa que tiende a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos necesarios. Si la agresión es muy intensa y mantenida, puede evolucionar hacia el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), definida en el año 2016 por la SCCM/ESICM Task force, como un incremento de dos o más puntos de la escala SOFA. La escala SOFA es una escala que valora exclusivamente la disfunción de órganos, no diagnostica la sepsis, aunque puede identificar a los pacientes que pueden fallecer de infección [9, 10, 11].
   
En las cirugías citorreductoras con HIPEC los pacientes presentan en las primeras horas del postoperatorio un cuadro de SRIS e incluso SDMO leve en la escala SOFA. El fallo hemodinámico debido a la vasodilatación e hipovolemia precisa de noradrenalina y sobrecarga de volumen para controlar el cuadro clínico, que va cediendo progresivamente. Los cultivos microbiológicos son negativos para aislamiento de gérmenes.
   
El diagnóstico diferencial con la sepsis y el shock séptico es difícil en ocasiones [8], ya que el uso de drogas vasoactivas y reposición de volemia ocurre en ambas situaciones. Para hablar de shock séptico tenemos que tener alta sospecha o evidencia de infección, de ahí que los cultivos microbiológicos deban de hacerse de forma rutinaria y deba de iniciarse tratamiento antibiótico empírico [6].
   
En el postoperatorio de cirugía citorreductora con HIPEC, cuando el paciente empeora o no mejora de su SRIS o SDMO leve, hay que pensar en complicaciones asociadas a la cirugía o al tratamiento quimioterápico. Seymur y col. demostraron la validez de un aumento en dos o más puntos en la escala SOFA para diagnosticar sepsis en pacientes críticamente enfermos con sospecha de infección. La escala qSOFA [16, 17] es mejor que los criterios de SRIS, aunque son inferiores en cuanto al pronóstico respecto a la escala SOFA, por tanto, al no tener escalas que nos diagnostiquen con certeza la infección, la sospecha clínica es muy importante en estas cirugías, obligando al clínico a descartar complicaciones, fundamentalmente la dehiscencia de suturas o infección en el paciente oncológico sometido a quimioterapia.
   
También en estos pacientes hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas que simulan la sepsis, siendo las mismas que las referidas anteriormente en el caso del SRIS y SDMO.
   
3.- Indique las respuestas correctas respecto a la neumatosis intestinal:
  • A.- La neumatosis intestinal es una hallazgo habitual en la cirugía citorreductora e HIPEC
  • B.- Existen múltiples patologías digestivas y no digestivas con las que se le ha relacionado
  • C.- La etiopatogenia de la neumatosis intestinal es incierta, aunque se cree que es de origen multifactorial
  • D.- Es una patología benigna, con mínimos síntomas y que no precisa tratamiento
  • E.- Las pruebas de imagen son necesarias para realizar el diagnóstico.
Respuesta: B, C y E son las correctas
   
La neumatosis intestinal es la presencia de gas dentro de la pared del intestino delgado o grueso, y en ocasiones el estómago y árbol portal. No se considera un hallazgo habitual de las cirugías citorreductoras, obligando al médico buscar patologías importantes como la isquemia intestinal, toxicidad por quimioterapia u obstrucción intestinal, sobre todo el hallazgo de gas en el sistema portal.
   
Su etiología es incierta, aunque se cree que es multifactorial. Se asocia a patología benigna pero también indica la evolución a otras patologías más graves. Es idiopática en el 15% y secundaria en el 85%. La mayoría de casos en el niño se debe a enterocolitis necrotizante.
   
Las patologías más frecuentes asociadas a la neumatosis colónica son [14, 15]:
  1. Cuadros intestinales graves: isquemia intestinal, infarto intestinal, obstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante y tiflitis
  2. Lesiones de la mucosa gastrointestinal: enfermedad ulcerosa péptica, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, sonda de yeyunostomia, ingesta de cáusticos, rotura diverticular, quimioterapia
  3. Infecciones: Clostridium difficile, tuberculosis, enfermedad de Whipple, enterocolitis por SIDA: CMV, Mycobacterium avium intracellulare, Cryptosporidium
  4. Procesos pulmonares: EPOC, asma, ventilación mecánica, fibrosis quística
  5. Procedimientos endoscópicos, patologías que afectan a la motilidad intestinal como la esclerodermia, bypass yeyunoileal, diabetes
  6. Alteraciones inmunológicas: SIDA, esteroides, quimioterapia, síndromes linfoproliferativos, transplante de médula ósea y órganos sólidos, enfermedad injerto contra huésped, amiloidosis, enfermedades del colágeno
En el caso clínico que tratamos, la infección por CMV, la ventilación mecánica, la nutrición enteral, la toxicidad por cisplatino y la cirugía han podido contribuir al cuadro clínico; sin embargo, dado que los pacientes son tratados según protocolos clínicos, el único factor nuevo en este caso ha sido el tratamiento con cisplatino, motivo por el que pensamos que ha sido la contribución más importante a la neumatosis intestinal.

Existen distintas hipótesis que intentan explicar la neumatosis intestinal:
  1. Teoría mecánica: el gas diseca la pared intestinal a través de roturas de la mucosa o de la serosa viajando a lo largo de los vasos mesentéricos. Este mecanismo se asocia con la enfermedad pulmonar crónica ya que la tos puede producir rotura alveolar y el aire puede viajar a lo largo de los vasos mediastínicos, diafragma, mesenterio, y posteriormente penetrar en la pared intestinal.
  2. Teoría bacteriana: el gas producido por las bacterias penetra a través de la submucosa desgarrada. La dieta se ha argumentado a favor de esta teoría al contener sustratos utilizados por las bacterias productoras de gas.
  3. Teoría bioquímica: las bacterias en la luz intestinal producen excesiva cantidad de hidrogeniones por fermentación de carbohidratos y otros nutrientes. La presión del gas dentro de la luz intestinal, puede quedar atrapado en la submucosa.
La neumatosis intestinal puede afectar a todo el tubo digestivo, siendo más frecuente en el intestino delgado (42%) y los quistes pueden estar confinados a la mucosa, submucosa o subserosa o una combinación de ellos.
   
Cuando los pacientes están asintomáticos no requieren tratamiento especial, solo cuando existen signos moderados se indica el tratamiento antibiótico (metronidazol) y dieta elemental. Cuando el paciente tiene síntomas moderados o graves se recomienda hospitalizar y administrar antibioterapia, dieta elemental y tratamiento con oxígeno (para alcanzar paO2 de 200-350 mm Hg durante 4-10 días); la cirugía se indica en los pacientes que continúan sintomáticos a pesar de tratamiento o que presentan complicaciones, como obstrucción, perforación, peritonitis y necrosis intestinal. El oxígeno hiperbárico es tóxico para las bacterias anaerobias que producen gas dentro de los quistes, creando un gradiente que favorece la salida de otros gases como el nitrógeno presente en el quiste.
  
Existen diversas pruebas diagnósticas de neumatosis intestinal [13]. En la endoscopia los quistes varían en tamaño y pueden vaciarse al biopsiarlos, produciendo un sonido característico.
   
La TAC establece el diagnóstico, la enfermedad de base y las complicaciones asociadas.
   
La RNM también puede llegar al diagnóstico, indicándonos la morfología quística, lineal o circular, y la presencia de aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo).
   
En la radiología simple abdominal se puede apreciar gas portal,  que se identifica como imágenes lineales radiolúcidas y ramificadas, que se extienden desde el hilio hasta la periferia de los lóbulos hepáticos, pero se requieren grandes cantidades de gas para su diagnóstico.
   
La ecografia muestra focos ecogénicos móviles en dirección del flujo dentro de la luz de la vena porta y focos ecogénicos parcheados más evidentes en su porción no dependiente. En el eco-doppler se evidencian picos afilados bidireccionales superpuestos al patrón de onda monofásica normal de la vena portal.
   
4.- Indique la respuesta correcta respecto a la toxicidad del cisplatino:
  • A.- La toxicidad por cisplatino es una causa infrecuente de SDMO tras cirugía citorreductora con HIPEC
  • B.- El tratamiento con quimioterapia iv es una causa etiológica de neumatosis intestinal
  • C.- Al cisplatino se le relaciona con producción de neumatosis intestinal, aunque el mecanismo exacto se desconoce
  • D.- La isquemia intestinal puede ser la evolución de la neumatosis intestinal cuando se asocia vasocontricción por drogas, o por bajo flujo intestinal de diversas causas
  • E.- todas son ciertas
Respuesta: La E es a correcta (todas son ciertas).
  
Durante la cirugía citorreductora con HIPEC existe escasa salida de quimioterapia a la circulación sistémica, ya que son moléculas de elevado peso molecular, quedando confinadas al peritoneo; por tanto, los efectos secundarios sistémicos de la quimioterapia son mínimos.
  
No hay descritos casos en la literatura de toxicidad por cisplatino cuando es utilizado en este tipo de cirugías. La toxicidad del fármaco es dosis dependiente, siendo la toxicidad renal, neurológica, hematológica y gastrointestinal las más frecuentes. No es frecuente la neumatosis intestinal.
  
En el caso clínico que nos ocupa, la toxicidad por cisplatino fue la causa de un SDMO inusual con disfunción neurológica, renal, hematológica y gastrointestinal que incluyó marcada elevación de transaminasas y bilirrubina. Las pruebas de imagen realizadas fueron inicialmente compatibles con colecistitis, aunque posteriormente ésta no se documentó en la pieza quirúrgica. Aunque los datos en la literatura dicen que la mayoría son reversibles, el fallo renal y la hiperbilirrubinemia directa fueron los datos que continuaron elevados durante todo el cuadro clínico. 
  
Aunque la pneumatosis intestinal se ha asociado a tratamiento con quimioterapia, la incidencia es infrecuente. En tratamientos combinados se ha descrito que el cisplatino potencia el efecto de otros fármacos. La neumatosis intestinal en el carcinoma de pulmón tratado con docetaxel y cisplatino está documentada, aunque se ha relacionado más con el citostático docetaxel. La citotoxicidad directa de este agente puede ser un factor a tener en cuenta, y puede ser debido a la dosis acumulativa del fármaco [18, 19].
  
La neumatosis intestinal no está descrita en la ficha técnica del fármaco cisplatino. En la base de datos de las Agencia Europea del Medicamento [20] existen documentadas más de 15.000 sospechas de reacción adversa registrada en toda Europa referentes a cisplatino, existiendo solamente 19 notificadas como neumatosis intestinal referidas a cisplatino, de las cuales solo existe un exitus registrado.
  
La quimioterapia es una potencial causa de iatrogenia intestinal, y debe ser sospechada en los pacientes con cáncer que presentan neumatosis intestinal en las pruebas de imagen.
  
Existen dos mecanismos propuestos: la distensión intestinal y la úlcera mucosas (mucositis) permite el acceso de gas a la pared intestinal y venoso portal, o puede existir invasión submucosa de la pared intestinal por la formación de gas de bacterias anaerobias. Otros quimioterápicos relacionados con la neumatosis intestinal son el irinotecan, bezacizumab y sunitinib, desapareciendo la neumatosis intestinal cuando se suspende la medicación. Sin embargo, están descritos cuando son utilizados por vía sistémica y no por vía intraperitoneal.
  
En el caso que hemos descrito la paciente presentó: afasia, pérdida auditiva, neuropatía sensitiva por daño inducido en la célula de Schwann y visión borrosa. La evolución a aplasia medular no es lo habitual, ya que es un fármaco que no disminuye excesivamente la médula ósea; sin embargo, la paciente evolucionó a aplasia medular por toxicidad dosis dependiente. La insuficiencia renal se asocia a daño en los túbulos renales y alteración en la absorción del sodio, y fue la primera manifestación de toxicidad por cisplatino.
  
La isquemia intestinal es una complicación de la neumatosis intestinal, siendo un hallazgo fundamental la presencia de gas en el sistema portal. Puede ser oclusiva o no, siendo la etiología en los cuadros no oclusivos el bajo flujo, daño directo de quimioterapia o el uso de vasopresores. La inflamación y la infección también son causa de isquemia intestinal. En nuestro caso, la paciente al final de la evolución presentó shock séptico de origen pulmonar debido a neumonía por Klebsiella, que precisó dosis elevadas de noradrenalina, pudiendo producir vasoconstricción, isquemia y necrosis intestinal como causa del shock séptico refractario y SDMO.
   
BIBLIOGRAFÍA
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Encarnación Molina Domínguez y Carmen Hornos López
Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Ciudad Real
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
        

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