REMI 2147. Neumonía asociada a ventilación mecánica de comienzo gradual: implicaciones diagnósticas y terapéuticas

ARTÍCULO ORIGINAL: From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia, choosing the right moment to start antibiotic treatment. Ramirez P, Lopez-Ferraz C, Gordon M, Gimeno A, Villarreal E, Ruiz J, Menendez R, Torres A. Crit Care 2016; 20(1): 169. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
INTRODUCCIÓN: En nuestro país el 4,7% de los pacientes intubados desarrollan neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), con una mortalidad del 30% [1]; en la mayor parte de los casos su aparición es tardía, y puede venir precedida o no por traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAV). El diagnóstico de NAV no siempre es fácil, en parte por la dificultad en la interpretación de las radiografías de tórax realizadas con aparatos portátiles, en parte porque los criterios de diagnóstico pueden no aparecer simultáneamente, sino gradualmente, y los signos de infección no siempre se acompañan de signos de localización [2-4]. El retraso en el diagnóstico de NAV puede a su vez retrasar el inicio de la antibioterapia correcta, lo que puede tener consecuencias desfavorables.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional en una UCI española durante 18 meses, en el que se siguió a los pacientes con ventilación mecánica de más de 48 horas. Los pacientes que presentaron NAV se dividieron en dos grupos según el modo de comienzo: de comienzo gradual (aparición de secreciones purulentas y fiebre o leucocitosis, pero inicialmente sin nuevo infiltrado radiológico) y no gradual. El 16% de los pacientes presentaron NAV, el 61% de comienzo gradual y el 39% no gradual. No hubo diferencias entre ambos grupos en etiología, respuesta inflamatoria, gravedad ni mortalidad. Las NAV con comienzo gradual fueron más a menudo neumonías tardías (88% frente a 42%). En el periodo previo a la aparición de la neumonía, los pacientes con NAV de comienzo gradual tuvieron puntuaciones CPIS más altas y valores de PCR más altos, y fue más frecuente la colonización previa de la vía aérea inferior. En el 51% de los casos el tratamiento antibiótico empírico fue inapropiado. En la NAV de comienzo gradual, cuando el tratamiento antibiótico empírico inicial fue apropiado se produjo respuesta clínica favorable precoz más a menudo (68%, frente al 28% cuando el tratamiento fue inapropiado), pero no hubo diferencias en la mortalidad.
   
COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que en muchos casos la NAV es de comienzo gradual, lo que dificulta el diagnóstico y el inicio precoz del tratamiento antibiótico correcto. Los resultados no son claramente generalizables, al ser un estudio realizado en un solo centro, con una elevada incidencia de NAV y un porcentaje muy elevado de tratamiento antibiótico inapropiado. Las recientes guías de práctica clínica de la IDSA/ATS [5] no recomiendan, a falta de evidencia firme, el tratamiento antibiótico de la TAV, pero los datos de este estudio, como otros previos, apuntan a que el tratamiento antibiótico precoz de la TAV, antes de que aparezcan claramente los criterios radiológicos de NAV, se asocia a una respuesta clínica más favorable. Son necesarios estudios más amplios para evaluar la efectividad de la antibioterapia precoz en la TAV y la NAV de comienzo gradual, pero para ello es un requisito previo que el tratamiento empírico sea apropiado en un elevado porcentaje de casos, para lo cual es necesario la elaboración de protocolos locales de tratamiento antibiótico adecuados a la flora de cada hospital.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
      
ENLACES:
  1. Informe ENVIN 2015 [PDF]
  2. Díaz-Alersi R. Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica: incidencia, pronóstico y relación con la neumonía. [REMI 2015; 15(10): 2086]
  3. How I diagnose and manage ventilator-associated tracheobronchitis. Kollef MH. Med Intensiva 2016; 40: 176-178. [PubMed] [Texto completo]
  4. Is there a continuum between ventilator-associated tracheobronchitis and ventilator-associated pneumonia? Nseir S, Povoa P, Salluh J, Rodriguez A, Martin-Loeches I. Intensive Care Med 2016; 42: 1190-1192. [PubMed]
  5. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Clin Infect Dis 2016. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Estudios sobre traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica
  • Sintaxis: ventilator-associated tracheobronchitis
  • [Resultados]

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