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REMI 2094. No hay motivos para no emplear esteroides sistémicos en el SDRA precoz

ARTÍCULO ORIGINAL: Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients’ data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Meduri GU, Bridges L, Shih MC, Marik PE, Siemieniuk RA, Kocak M. Intensive Care Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los esteroides son tema frecuente de debate en UCI y este debate afecta a prácticamente todas las enfermedades que conllevan un componente inflamatorio. Esta controversia ha motivado ciertos vaivenes en la recomendación de su empleo, de modo que se pasa de una recomendación generalizada para su uso a una prohibición prácticamente absoluta. El presente estudio pretende arrojar más luz mediante el análisis conjunto de varios ensayos clínicos y metaanálisis sobre la eficacia del empleo de esteroides en SDRA en fase precoz. 
   
RESUMEN: Análisis por intención de tratar de los datos de pacientes incluidos en ensayos clínicos de empleo de metilprednisolona en SDRA. Analizan 322 pacientes incluidos en 4 ensayos clínicos. También realizan un metaanálisis de 8 ensayos clínicos que analizan el efecto de la metilprednisolona en pacientes con SDRA precoz (297 pacientes). Todas las definiciones fueron estandarizadas a los criterios de la conferencia de Berlín y el desenlace principal estudiado es el tiempo en alcanzar la desconexión del respirador. El principal resultado es que los pacientes tratados con metilprednisolona tuvieron un tiempo más corto de ventilación mecánica (HR 2,59; IC 95% 1,95-3,43; P = 0,001) y menor mortalidad hospitalaria (20 frente a 33%; P = 0,006). El metaanálisis establece que aquellos pacientes que fueron tratados antes del día 14 de SDRA tuvieron una menor mortalidad hospitalaria (36 frente a 49%; RR 0,76; IC 95% 0,59-0,98; I2 = 17%; P = 0,035). El tratamiento además no se asoció a aumento de complicaciones infeccionas (RR 0,77; IC 95% 0,56-1,08; I2 26%; P = 0,13). 
   
COMENTARIO: Con los resultados actuales derivados de ensayos clínicos y metaanálisis como el presente y teniendo en cuenta la metodología GRADE que tenga en cuenta el posible beneficio y riesgos asociados con un tratamiento, creemos que los esteroides pueden reducir el tiempo de ventilación mecánica y la mortalidad en pacientes con SDRA. Ya en 2009, nuestro grupo publicó un análisis GRADE en el que se establecía una recomendación en este sentido [1], y el tratamiento forma parte de nuestro protocolo habitual en pacientes con SDRA. 
    
Federico Gordo Vidal, Inés Torrejón 
Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid
Universidad Francisco de Vitoria. Pozuelo de Alarcón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

ENLACES:
  1. Utilidad del empleo de esteroides en la disfunción pulmonar aguda. Gordo-Vidal F, Calvo Herranz E, Mozo Martín MT, Latour Pérez J. Med Intensiva 2009; 33: 293-296. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de corticoides en el SDRA
  • Sintaxis: steroids[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND "randomized controlled trial"[ptyp] 
  • [Resultados]
      

Comentarios

  1. Interesante apreciación basada en evidencia, creo que el problema sin embargo va a la necesidad de protocolizar y estandarizar el manejo de metilprednisolona desde fases realmente precoces de la enfermedad, siendo que Steimberg ya nos ha demostrado que mas allá del dia catorce es totalmente fútil. Esto debido a que el fenómeno inflamatorio y por ende el potencial lesivo del SDRA empieza desde el primer dia del cuadro, por ello el mejor momento de inicio está en los primero tres días de la enfermedad. En un estudio hasta ahora pequeño que venimos realizando en Bolivia, la administración sistemática antes de las 72 horas replica la disminución de días de ventilación, indirectamente reduciendo las complicaciones por instrumetacion de via aerea y las infecciones tipo NAV, que suponen menor mortalidad indirectamene, por otra parte una observación en nuestro estudio es que los grupos de peores indices respiratorios progresan más rapido en la mejoría ventilatoria hasta superar prácticamente a los controles antes del dia siete, hecho plasmado en otros estudios, por tanto no solo es seguro administrar corticoides, si no necesario, recordando que no es una medida mágica, si no adyuvante a un buen protocolo ventilatorio entre otras medidas.

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