REMI 1974. PEEP en el SDRA. El grial está en el paciente (2ª parte)

Artículo originalOxygenation Response to Positive End-Expiratory Pressure Predicts Mortality in Acute Respiratory Distress Syndrome. 
A Secondary Analysis of the LOVS and ExPress Trials. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, Adhikari NK, Pinto R, Fan E, Brochard LJ, Granton JT, Mercat A, Marie Richard JC, Chretien JM, Jones GL, Cook DJ, Stewart TE, Slutsky AS, Meade MO, Ferguson ND. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 70-76. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Hace un año en un comentario sobre el artículo de Pintado MC y col. [1] comentamos como en los últimos años hemos aprendido que para ajustar el volumen circulante y la PEEP es necesario tener en cuenta la monitorización hemodinámica y de mecánica pulmonar de los pacientes con SDRA, de modo que lo importante para establecer el modo ventilatorio es conocer la capacidad de reclutamiento pulmonar (para evitar los fenómenos de atelectrauma) y balancearlos con el volumen circulante adecuado (para evitar los fenómenos de sobredistensión) [2]. El presente análisis, se basa en el planteamiento de que los estudios previos sobre diferentes niveles de PEEP no consiguen demostrar un beneficio en la mortalidad, debido posiblemente a diferencias en la posibilidad de reclutamiento de los pacientes incluidos en los estudios. El objetivo es determinar si la respuesta fisiológica al incremento de PEEP puede ser el indicador de un posible beneficio sobre la mortalidad. 
      
Resumen: Utilizan los datos obtenidos en los estudios LOVS [3] y ExPress [4] y analizan la relación existente entre los cambios de PEEP iniciales tras la aleatorización y la mortalidad. Analizan los pacientes incluidos en el estudio LOVS y comprueban los resultados con los incluidos en el ExPress. El principal hallazgo es que un incremento en la relación PaO2/FiO2 en aquellos pacientes en los que se incrementa el nivel de PEEP se asociaba con una reducción en la mortalidad en el análisis de regresión logística (OR ajustada: 0,80 [IC 95% 0,72-0,89] para un incremento de 25 mmHg en la PaO2/FiO2). Esta reducción es más relevante en aquellos casos con SDRA más grave, con PaO2/FiO2 inferior a 150.
      
Comentario: El presente artículo tiene algunas limitaciones derivadas de su metodología y fundamentalmente porque la relación PaO2/FiO2 es solo una variable que por sí misma no estima el reclutamiento pulmonar. Los resultados del estudio sugieren que la respuesta de la oxigenación en respuesta al aumento del nivel de PEEP se correlaciona con la mortalidad en los pacientes con SDRA, especialmente en los pacientes con SDRA más grave. En todo caso este estudio sigue siendo una llamada a la individualización de los parámetros de ventilación mecánica en los pacientes con SDRA, de modo que no parece haber reglas fijas para la ventilación de todos los pacientes, la clave puede estar en el análisis de la mecánica pulmonar y buscar los mejores parámetros de ventilación (incluyendo la PEEP para cada paciente). Quizás haga falta seguir afinando mediante nuevos sistemas de monitorización que nos permitan identificar la distribución del gas dentro del pulmón y su situación de colapso o apertura. En este sentido seguramente las medidas a pie de cama mediante ecografía torácica o tomografía de impedancia puedan ayudarnos en un futuro próximo. 
      
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
Facultad de Medicina. Universidad Francisco de Vitoria (Madrid).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.

Enlaces:
  1. Individualized positive end-expiratory pressure setting in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled pilot study. Pintado MC, de Pablo R, Trascasa M, Milicua JM, Rogero S, Daguerre M, Cambronero JA, Arribas I, Sánchez-García M. Respir Care 2013; 58: 1416-1423. [PubMed] [Texto completo]
  2. PEEP: el grial está en cada paciente. Gordo Vidal F. [REMI 2013; 13(8): 1884]
  3. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, et al.; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA 2008; 299: 637-645. [PubMed]
  4. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, et al.; Expiratory Pressure (ExPress) Study Group. JAMA 2008; 299: 646-655. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Efecto de la PEEP sobre la mortalidad en el SDRA
  • Sintaxis: "Positive End-Expiratory Pressure" AND "Acute Respiratory Distress Syndrome" AND mortality 
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