REMI 2052. Ácido tranexámico en el paciente traumatizado grave con hiperfibrinolisis

Artículo original: The impact of tranexamic acid on mortality in injured patients with hyperfibrinolysis. Harvin JA, Peirce CA, Mims MM, Hudson JA, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB, Cotton BA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La hemorragia masiva continúa siendo un importante factor de mortalidad precoz en el paciente traumatizado grave. El tromboelastograma (TEG) ha identificado pacientes con hiperfibrinolisis asociándose con un aumento significativo de la mortalidad. Este estudio valora si la administración de ácido tranexámico (ATN) en pacientes con hiperfibrinolisis se asocia con una disminución de la mortalidad. 

      

Resumen: Análisis retrospectivo de tres años de duración de los pacientes traumatizados graves de 16 años o mayores y con evidencia de hiperfibrinolisis por TEG (lisis a los 30 minutos (LY-30) ≥ 3%). Se excluyeron los pacientes con quemaduras mayores del 20% de superficie corporal y quienes murieron en los primeros 30 minutos de la llegada al hospital. Se administró ATN si habían transcurrido menos de tres horas del traumatismo, había evidencia o sospecha de sangrado y TEG LY-30 ≥ 3%. Se administró 1 gramo en bolo de ATN seguidos de 1 gramo en perfusión en las siguientes 8 horas. Se identificaron dos grupos de estudio: pacientes que recibieron ATN (grupo I) y pacientes que no lo recibieron (grupo II). Se analizan: datos demográficos, signos vitales previo al ingreso, administración de fluidos y mortalidad. Hubo un total de 1032 pacientes, de los que solo el 6% tenían criterios de inclusión. 98 (9,5%) fueron incluidos en el grupo I y 934 (90,5%) en el grupo II. Los pacientes incluidos en el grupo I tuvieron mayor edad y presentaron lesiones más graves, recibieron mayor transfusión de hemoderivados, tenían mayor Abbreviated Injury Scale (AIS) para cabeza, tórax, abdomen y extremidades. El Injury Severity Score (ISS) fue significativamente mayor, tenían menor puntuación en la escala de Glasgow, menor temperatura corporal, mayor nivel de lactato, mayor coagulopatia y más días de ventilación mecánica. No hubo diferencias significativas en la mortalidad al ingreso (6,3% frente a 3,5%; P = 0,177) pero tuvieron mayor probabilidad de cirugía al ingreso (31% frente a 17%; P = 0,002). No hubo diferencias significativas en las complicaciones trombóticas entre los dos grupos. Las técnicas multivariantes no mostraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ácido tranexámico respecto a los que no lo recibieron (OR 0,74; IC 95% 0,38-1,40; P = 0,80)

      

Comentario: El estudio muestra que los pacientes con hiperfibrinolisis a los que se les administró ATN eran pacientes con lesiones más graves y con mayores complicaciones. Sin embargo, el estudio no muestra que el uso de ATN se asocie a una disminución en la mortalidad hospitalaria comparada con los pacientes que no lo recibieron. Otro dato importantes es que el ATN no estuvo asociado a un aumento de complicaciones trombóticas. El estudio tiene limitaciones: es retrospectivo y el número de pacientes es pequeño, motivo por el que se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados. 

      

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? Valle EJ, Allen CJ, Van Haren RM, Jouria JM, Li H, Livingstone AS, Namias N, Schulman CI, Proctor KG. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1373-1378. [PubMed]
2. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. Health Technol Assess 2013; 17: 1-79. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Artículos gratuitos sobre el uso de ácido tranexámico en pacientes traumatizados
• Sintaxis: tranexamic acid AND trauma AND "loattrfree full text"[sb]
• [Resultados]

       

REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?

Artículo original: Predictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).

      

Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed] 
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

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• Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
• [Resultados]

           

REMI 2050. Cánula nasal de alto flujo tras la extubación de pacientes con obesidad sometidos a cirugía cardiaca

Artículo original: Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Desde hace pocos años se viene empleando un dispositivo de gafas nasales de alto flujo (GNAF) que proporciona una FiO2 predecible y un flujo aéreo elevado (de hasta 60 L/min), que según las circunstancias puede proveer una presión positiva continua de bajo nivel (< 5 cmH2O), pese a tratarse de un sistema no cerrado. Además, el flujo de gas atraviesa un humidificador, lo que mejora adicionalmente su tolerabilidad. Este dispositivo se ha planteado como una alternativa a los modos convencionales de oxigenoterapia y a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes críticos.

     

Resumen: Se incluyeron en un ensayo clínico aleatorizado 155 pacientes obesos (IMC > 30) sometidos a cirugía coronaria y/o valvular con circulación extracorpórea son manejados, tras su extubación con oxigenoterapia convencional (74 pacientes) o con GNAF (81 pacientes). El objetivo primario es el impacto de esta medida sobre la aparicón de atelectasias radiológicas en los días siguientes. Objetivos secundarios son el impacto sobre la pO2/FiO2, la frecuencia respiratoria, la sensación de disnea y la estancia en UCI. Dos criterios relevantes de exclusión son una duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) superior a las 36 horas y la extubación facilitada mediante la instauración inmediata de VMNI. El flujo medio proporcionado mediante las GNAF fue de 45,5 L/min. No se observó diferencia en ninguna de las variables estudiadas, si bien las atelectasias en ambos grupos fueron moderadas y la pO2/FiO2 media fue mayor de 200 durante las 24 horas post-extubación, con frecuencias respiratorias medias menores de 18 igualmente en ambas ramas. Cinco pacientes en el grupo control requirieron un mayor soporte ventilatorio (3 GNAF, 1 VMNI y 1 VMI), frente a 3 en el grupo GNAF, que requirieron VMNI. Esto no tuvo significación estadística (RR 0,53). La estancia media en UCI fue de 38 horas en ambos grupos.

      

Comentario: Se han publicado diversos trabajos sobre el empleo en pacientes adultos críticos de GNAF: en IRA hipercápnica, en SDRA leve/moderado, en el periodo post-extubación y en edema cardiogénico, entre otros [1-6]. En general, se trata de estudios observacionales o de pequeños ensayos que arrojan resultados alentadores. Este trabajo explora su empleo en una población atractiva, como es la del paciente postquirúrgico obeso. Los resultados negativos en términos de aparición de atelectasias, de cifra de pO2/FiO2 o de fracaso de la terapia pueden entenderse en el contexto de los criterios de exclusión empleados. En realidad, se trata de un estudio sobre pacientes seleccionados en los que la duración de la VMI fue muy breve, la extubación inmediata fue exitosa, el nivel de hipoxemia leve y la gravedad sistémica baja. No sorprenden por tanto los resultados. Uno quisiera conocer los datos que se habrían obtenido sobre los pacientes que experimentaron alguno de los criterios de exclusión.

      

Alejandro Moneo González

Hospital Clínico San Carlos, Madrid

®REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

Enlaces:

1. Millar J, Lutton S, O´Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 63-64. [PubMed]
2. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Deyfuss D, Ricard J-D. Humidified high-flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012; 57: 1873-1878. [PubMed]
3. Rello J, Pérez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et al. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infection. A cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care 2012; 27: 434-439. [PubMed]
4. Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjets with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care 2015; 60: 162-169. [PubMed]
5. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed]
6. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care 2010; 25: 463-468. [PubMed]

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• Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos
• Resumen: high-flow nasal oxygen therapy AND critical illness[mh] 
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REMI 2049. Prácticas actuales en el pronóstico neurológico de la parada cardiaca

Artículo original: Survey on current practices for neurological prognostication after cardiac arrest. Friberg H, Cronberg T, Dünser MW, Duranteau J, Horn J, Oddo M. Resuscitation 2015; 90: 158-162. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: Un elevado porcentaje de los pacientes que recuperan la circulación espontánea (RCE) tras una parada cardiaca (PC) y son ingresados en el hospital presentan una mala evolución neurológica. Los autores del artículo que se presenta investigan las prácticas actuales que se aplican, para establecer el pronóstico neurológico, en los pacientes que se mantienen comatosos tras una PC. 

      

Resumen: A finales de 2012 se distribuyó un cuestionario a 8.000 miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Se respondieron y analizaron 1.025 encuestas (la mayoría, 80% médicos europeos). En los resultados hay que destacar una gran heterogeneidad en el manejo de estos enfermos intra y entre los diferentes países. Solo el 22% reconocen que tienen recomendaciones nacionales. El 89% usaron hipotermia terapéutica. Sólo el 20% tienen protocolos para establecer el pronóstico diferenciado para pacientes que reciben hipotermia. El 79% de las encuestas reconocen que para establecer el pronóstico neurológico no es suficiente la exploración clínica solo. Cuando se consideraba que el paciente tenía un pobre pronóstico, el 73% retirarían activamente las medidas, el 20% no lo harían y 7% no lo sabían. Los autores concluyen que las recomendaciones nacionales para realizar el pronóstico neurológico tras una PC son infrecuentes. Solo una exploración física se considera insuficiente para establecer el pronóstico.

      

Comentario: Aunque este artículo presenta limitaciones, ya que los resultados del trabajo pueden no representar la situación real en todos los ámbitos, esta encuesta nos debe plantear algunas reflexiones. Recientemente el ERC y la ESICM han publicado [1] unas recomendaciones en las que sugieren un algoritmo pronóstico, basado en una aproximación multimodal. Primero destaca la necesidad de excluir los factores de confusión (sedación, etc). Después en el paciente que sigue inconsciente destaca la importancia de la exploración clínica. En comatosos con puntuación motora en la escala de Glasgow de 1-2 a las 72 horas de la RCE, hay que realizar la evaluación de los predictores robustos: reflejos pupilares fotomotores y corneales, así como la ausencia bilateral de los potenciales evocados N20. Si los signos previos no están presentes, se deben evaluar los predictores menos potentes, así como las pruebas de imagen. La exploración física sigue siendo la base para establecer el pronóstico. Siempre que sea posible se deben evaluar múltiples predictores. El Dr López-Messa [2] nos adelanta en REMI cómo en las próximas recomendaciones 2015 para RCP se establecerán los parámetros de pronóstico neurológico. En conclusión, parece aconsejable la elaboración de unas recomendaciones y algoritmos de actuación que sirvan de apoyo al clínico. Estas deberían ser adaptadas en cada país y de forma local en cada centro, dependiendo de la disponibilidad de las pruebas complementarias y la experiencia del mismo. 

   

José Luis Pérez Vela

Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J. Intensive Care Med 2014; 40: 1816-1831. [PubMed] [PDF]
2. Lopez Messa J. Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP. [REMI 2015; 15(3): A202]

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• Enunciado: Probabilidad de recuperación neurológica en supervivientes de un paro cardiaco
• Sintaxis: neurological AND prognosis[mh] AND heart arrest[mh] AND survivors
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REMI 2048. No toda disnea es EPOC

Artículo original: Factors predictive of airflow obstruction among veterans with presumed empirical diagnosis and treatment of COPD. Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Chest 2015; 147: 369-376. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica una espirometría [1]. Sin embargo, hay pacientes con disnea que son etiquetados y tratados de EPOC sin tener esta prueba diagnóstica. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC.

     

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo realizado en 3 hospitales de los Estados Unidos durante 5 años. Primero se identificaron todos los pacientes con espirometrías realizadas durante ese periodo de tiempo y luego aquellos pacientes diagnosticados y tratados de EPOC antes de realizarse la espirometría. Mediante esta estrategia, pudieron localizar pacientes con diagnóstico empírico de EPOC a los que, por el motivo que fuera, luego les realizaron una espirometría. De los 3.200 pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC, sólo el 60% presentaron a posteriori una espirometría compatible. Los factores asociados con el EPOC real fueron la edad avanzada y el hábito tabáquico, pero no la obesidad.

     

Comentario: La principal limitación del estudio radica en que la espirometría se realizó una vez instaurado el tratamiento, lo que puede infradiagnosticar el diagnóstico real de EPOC. Sin embargo, se trata de un estudio interesante por su potencial impacto clínico y económico. El diagnóstico empírico de EPOC muchas veces no es preciso y se “condena” a tratamiento crónico a pacientes que no lo precisan.

     

Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

   
Enlaces:

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Diagnóstico empírico de EPOC
• Sintaxis: Empirical diagnosis AND COPD
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REMI 2047. ¿Cómo definir y detectar la sepsis?

Artículo original: Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Desde hace más de 20 años la sepsis se define como la respuesta inflamatoria a la infección, y se manifiesta por la presencia de dos o más criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con o sin disfunción de órganos [1, 2]; sin embargo, se reconoce que sus manifestaciones clínicas son variadas y heterogéneas [3], y la validez de la definición de sepsis no se ha evaluado de forma sistemática en una base amplia de pacientes.

      

Resumen: A fin de conocer la sensibilidad y validez de los criterios de definición de sepsis se evaluaron 109.663 pacientes con infección y fallo de órganos atendidos en 172 UCI de Australia y Nueva Zelanda entre 2000 y 2013. De ellos, el 12,1% no cumplían criterios de sepsis (menos de 2 criterios de SRIS). La mortalidad fue menor entre los pacientes sin criterios de SRIS, y a lo largo de los 14 años evaluados, la mortalidad disminuyó sustancialmente tanto en pacientes con como sin SRIS (con SRIS: de 36,1% a 18,3%; P < 0,001; sin SRIS: de 27,7% a 9,3%; P < 0,001). La mortalidad aumentó de forma lineal con cada criterio SRIS adicional (OR ajustada 1,13; IC 95% 1,11-1,15; P < 0,001), sin que se apreciara un punto de corte entre < 2 y 2 o más criterios (punto de corte empleado en la definición de sepsis).

      

Comentario: El estudio demuestra que la actualidad definición de sepsis no detecta una octava parte de los pacientes con infección y fallo de órganos, y que el punto de corte en 2 criterios de SRIS para etiquetar al paciente como "séptico" es arbitrario. En la actualidad se están validando herramientas informáticas como alertasepsis®, que pueden ser capaces de detectar una mayor proporción de pacientes con infecciones graves y valorar de forma individualizada el riesgo de muerte.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Palencia Herrejón E. La sepsis: definiciones y estadios. [REMI 2004; 4(6): C1]
2. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. JAMA 1995; 273: 117-123. [PubMed]
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [PubMed] 
4. Palencia Herrejón E. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. [REMI 2014; 14(4): A192]

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• Enunciado: Criterios de definición de sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] definition criteria 
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REMI 2046. Hipoxemia y SDRA en el traumatizado grave: características clínicas y factores de riesgo

Artículo original: Differences in degree, differences in kind: Characterizing lung injury in trauma. Howard BM, Kornblith LZ, Hendrickson MC, Redick BJ, Conroy AS, Nelson MF, Callcut RA, Calfee CS, Cohen MJ. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 735-741. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e hipoxemia en el paciente traumatizado grave es significativa. Sin embargo, los factores de riesgo de los pacientes que desarrollan únicamente hipoxemia y SDRA no ha sido bien analizada. 

      

Resumen: Análisis retrospectivo de los pacientes traumatizados graves que precisaron intubación traqueal en un periodo de 9 años. La hipoxemia fue definida por una ratio de paO2/FiO2 ≤ 300 durante los primeros 8 días de ingreso y el SDRA según los criterios de Berlin. Hubo un total de 621 pacientes, 395 (64%) desarrollaron hipoxemia y 183 (46%) SDRA. Se establecieron tres grupos: no hipoxemicos, hipoxemicos y SDRA. No hubo diferencias significativas en demografía y comorbilidades. Los pacientes que desarrollaron SDRA tenían traumatismos graves con mayor frecuencia (83%) que los pacientes no hipoxemicos o sin SDRA (72%). Se encontró un aumento gradual de la gravedad de pacientes que iba de no hipoxémicos a hipoxémicos y SDRA en las variables: Injury Severity Score (ISS), traumatismo torácico y gravedad del traumatismo torácico, número de fracturas costales, puntuación en la escala de Glasgow, taquicardia, déficit de bases, cantidad de cristaloides administrados en las primeras 6 horas de ingreso, transfusión de hemoderivados y transfusión. Los pacientes que desarrollaron SDRA precisaron más días de ventilación mecánica, tuvieron mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disfunción multiorgánica comparados con los pacientes que desarrollaron hipoxemia sola. Los pacientes con SDRA también tenían mayor estancia en UCI y hospitalaria y mayor mortalidad. Los factores independientes de hipoxemia fueron: el índice de masa corporal, traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, transfusión precoz de plasma fresco congelado y administración tardía de cristaloides. Los predictores de SDRA fueron: traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, administración precoz de cristaloides y transfusión tardía de plaquetas. 

      

Comentario: El estudio muestra que la hipoxemia y el SDRA son dos situaciones clínicas distintas en la disfunción respiratoria del traumatizado grave. Como es lógico suponer, a mayor gravedad de las variables analizadas, mayor probabilidad de que el paciente desarrolle SDRA, aunque los predictores sean similares, de ahí que haya estudios que usen solo la hipoxemia como un estadio más leve de SDRA. Los autores señalan que aunque exista un sustrato común a hipoxemia y SDRA existen otros factores que pueden contribuir a la hipoxemia, como atelectasia, shunt y secreciones. La hipoxemia sola no debe ser considerada sinónimo de lesión pulmonar.

      

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Application of the Berlin definition in PROMMTT patients: the impact of resuscitation on the incidence of hypoxemia. Robinson BR, Cotton BA, Pritts TA, Branson R, Holcomb JB, Muskat P, Fox EE, Wade CE, del Junco DJ, Bulger EM, Cohen MJ, Schreiber MA, Myers JG, Brasel KJ, Phelan HA, Alarcon LH, Rahbar MH, Callcut RA; PROMMTT study group. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(S1): S61-S67. [PubMed]
2. Acute respiratory distress syndrome in trauma patients: ICU mortality and prediction factors. Navarrete-Navarro P, Ruiz-Bailén M, Rivera-Fernández R, Guerrero-López F, Pola-Gallego-de-Guzmán MD, Vázquez-Mata G. Intensive Care Med 2000; 26: 1624-1629. [PubMed]

      

REMI 2045. El intervencionismo coronario en pacientes con función renal normal acarrea poco riesgo de daño renal significativo

Artículo original: Hernando L, Canovas E, Freites A, de la Rosa A, Alonso J, Del Castillo R, Salinas P, Montalvo GB, Huelmos AI, Botas J. Prevalencia y pronóstico de la nefropatías tras intervencionismo coronario percutáneo de pacientes con síndrome coronario agudo y función renal normal. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 310-316. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) requieren la administración intraarterial de altos volúmenes de contrastes radiológicos (CR), con el riesgo asociado de desarrollar nefropatía. El presente estudio evalúa la relevancia de este problema en pacientes con función renal previa normal.

      

Resumen: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en un hospital de Madrid con 470 pacientes consecutivos ingresados por SCA y sometidos a ICP, analizando la presencia de nefropatía tras intervencionismo (NTI), pronóstico y evolución de los pacientes. Se incluyeron exclusivamente pacientes sin insuficiencia renal previa y se excluyeron pacientes en shock. Un total de 30 pacientes (6,4%) desarrollaron NTI, pero sólo el 0,4% precisó diálisis. Los factores independientes predictores de NTI fueron la hemoglobina baja al ingreso (OR 0,71) y la troponina I máxima previa al intervencionismo (OR 1,02). En el seguimiento a largo plazo se observó una mayor mortalidad en los pacientes que desarrollaron NTI (16,7% frente a 6,1%), pero no como variable independiente per se.

      

Comentario: Como todo trabajo retrospectivo y unicéntrico tiene las limitaciones inherentes a estas publicaciones, pero en general, corrobora que en pacientes sin insuficiencia renal, el daño renal asociado a ICP es poco relevante (sólo un 0,4% de los pacientes precisó diálisis), y va en la línea de recientes publicaciones [1] en las que se observa menor problemática con los contrastes radiológicos que la que previamente se le atribuía.

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. García Jimenez A. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? REMI 2015; 15: 2023. [Enlace]    

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
• Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2044. Resucitación del shock séptico: el final del protocolo de Rivers

Artículo original: Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators. N Engl J Med 2015; 372 (14):1301-1311. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo gratuito]
   
Introducción: En el año 2001 se publicó un pequeño ensayo clínico realizado en el servicio de urgencias de un solo hospital americano, el estudio de Rivers [1], que aplicando un esquema de actuación sencillo pero invasivo que incluye la medición rutinaria y precoz de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) reducía de modo importante la mortalidad del shock séptico. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis se basan en dicho esquema; sin embargo, en la práctica el seguimiento de esta recomendación ha sido escaso [2]. Dos grandes ensayos clínicos realizados recientemente, el ARISE australiano [3] y el PROCESS estadounidense [4], no han encontrado ventajas del protocolo de Rivers sobre el tratamiento "usual" no protocolizado, que incluye la administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos. Faltaba por publicarse el tercero de ellos, el PROMISE, realizado en Reino Unido.

      

Resumen: En este ensayo clínico realizado en 56 hospitales del Reino Unido se incluyeron 1.251 pacientes con sepsis grave o shock séptico, aleatorizados a recibir resucitación basada en el algoritmo de Rivers [1], que incluyó la monitorización obligada de la PVC y la SvcO2, o tratamiento usual no protocolizado, en el que solo la mitad de los pacientes tenían una vía central y en ninguno se monitorizó la SvcO2. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, no difirió en ambos grupos (29,5 frente a 29,2%; RR 1,01; IC 95% 0,85-1,20). No hubo tampoco diferencias en los desenlaces secundarios.

      

Comentario: La tabla I resume los resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control que recibe tratamiento "usual" (no protocolizado). Entre el primero y los tres restantes han pasado más de diez años, en que se han hecho importantes progresos en la detección y resucitación precoces y el tratamiento de la disfunción de órganos; la mortalidad de la sepsis grave y shock séptico en los grupos control es ahora la mitad que entonces. Con dichas premisas (administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos y tratamiento de soporte óptimo), la aplicación del protocolo de Rivers no aporta beneficio adicional. Un ensayo clínico reciente encontró que la resucitación guiada por las cifras de lactato era equivalente y menos invasivo que la guiada por la SvcO2 [5]. Los resultados de estos ensayos clínicos dejan claro que para la resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico la monitorización de la PVC y la SvcO2 no están indicadas.
   
Tabla I. Resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control de tratamiento no protocolizado

   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

   

Enlaces:

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299: 2294-2303. [PubMed] [REMI] 
3. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506. [PubMed] [REMI]
4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [Resumen] [REMI]
5. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [Resumen] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre la fase de resucitación del shock séptico
• Sintaxis: shock, septic[mh] AND resuscitation[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 2043. Traumatismos cerrados de aorta torácica: tratamiento y pronóstico

Artículo original: Contemporary management and outcomes of blunt thoracic aortic injury: A multicenter retrospective study. DuBose JJ, Leake SS, Brenner M, Pasley J, O´Callaghan T, Luo-Owen X, Trust MD, Mooney J, Zhao FZ, Azizzadeh A, Aortic Trauma Foundation. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 360-369. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: El tratamiento aórtico endovascular (TAE) es una forma de tratamiento de los traumatismos de aorta torácica (TAT) que está reemplazando a la cirugía en los últimos años.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de 6 años de 382 pacientes con traumatismo de aorta torácica (TAT). Presentaron hipotensión arterial (TAS< 90 mm Hg) al ingreso 5%, puntuación de Glasgow ≤ 8 puntos 29%, AIS ≥ 3 para las regiones: cabeza 36%, abdomen 35% y extremidades 41%. El angio-TAC fue el primer método diagnóstico utilizado, diagnosticando las lesiones en el 95% de los pacientes. Los grados de lesión del TAT fueron: 25% lesión grado I, 18% lesión grado 2 y 50% lesión grado 3. Las imágenes radiológicas encontradas: hematoma mediastínico con compresión de estructuras 27% y hemotórax 29%. El 32% de los pacientes fueron manejados de forma conservadora, y estos tenían mayor edad, mayor probabilidad de TAT grado I y menor probabilidad de hematoma mediastínico. La mortalidad fue del 35%, con una mortalidad asociada al TAT del 10%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 16%, con un tiempo medio hasta la cirugía de 36 horas, la mortalidad quirúrgica fue del 9% con una mortalidad referida a la aorta del 3%. El TAE se realizó en el 52% con una media de 75 horas hasta su realización. Comparando los pacientes con TAE y cirugía, los pacientes tratados quirúrgicamente tenían mayor ISS, mayor probabilidad de hematoma mediastínico, y mayor número de transfusión de hemoderivados durante las primeras 24 horas de ingreso. Los pacientes con lesiones leves grado I y II a los que se trató de forma conservadora comparados con pacientes con TAT leve y TAE no tuvieron diferencias significativas en la evolución. La mortalidad total fue 19% (conservador 34%, quirúrgico 20%, TAE 9%) y la mortalidad asociada a la aorta del 6,5% (conservador 10%, quirúrgico 13% y TAE 3%). Los predictores independientes de mortalidad fueron: mayor ISS y mayor grado de TAT, menor puntuación de Glasgow al ingreso, mayor necesidad de transfusión en las primeras 24 horas y tratamiento conservador. Los factores independientes de mortalidad relacionados con la aorta incluyeron mayor ISS, mayor grado de TAT y mayor AIS de tórax.

      

Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo incluye un amplio número de pacientes y muestra que el TAE en los TAT, cuando está indicado, ha reemplazado a la cirugía con mejoría significativa de la morbimortalidad. Un dato importante encontrado es el menor número de complicaciones asociadas a la técnica y de complicaciones neurológicas comparado con estudios previos. La cirugía quedaría indicada en situaciones de emergencia, cuando la lesión no es anatómicamente accesible o el tiempo hasta el tratamiento endovascular es excesivo. Se precisan más estudios que definan mejor las indicaciones del TAE. 

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. J Vasc Surg 2009; 49: 1403-1408. [PubMed]
2. Late outcomes following open and endovascular repair of blunt thoracic aortic injury. Patel HJ, Hemmila MR, Williams DM, Diener AC, Deeb GM. J Vasc Surg 2011; 53: 615-620. [PubMed]

      
Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento endovascular de los traumatismos cerrados de aorta torácica
• Sintaxis: blunt thoracic aortic injury AND "endovascular repair"
• [Resultados]