REMI 2314. Filtro en vena cava inferior en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. Ho KM, Rao S, Honeybul S, Zellweger R, Wibrow B, Lipman J, Holley A, Kop A, Geelhoed E, Corcoran T, Misur P, Edibam C, Baker RI, Chamberlain J, Forsdyke C, Rogers FB. N Engl J Med. 2019 Jul 25;381(4):328-337. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta un 15% de los pacientes traumáticos graves pueden sufrir un tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes, la anticoagulación profiláctica durante los primeros días puede estar contraindicada [1]. En muchos “trauma centers” americanos se utiliza el filtro en vena cava inferior (VCI) preventivo sin una sólida evidencia científica [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico australiano no ciego. Se aleatorizaron 240 pacientes traumáticos graves con contraindicación para anticoagular en las primeras 72 horas. Al grupo intervención se le insertó un filtro en VCI en las primeras 24 horas además de la compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores no lesionadas mientras que el grupo control solo recibió la compresión neumática intermitente. El objetivo principal fue un compuesto de embolismo pulmonar sintomático y/o muerte por cualquier causa en los primeros 90 días. No hubo diferencias significativas y el desenlace principal ocurrió en el 14% de los pacientes en ambos grupos. El 70% de los pacientes pudieron ser anticoagulados durante los primeros 7 días del traumatismo, pero en el 30% de los pacientes en los que persistía la contraindicación para anticoagular (mayoritariamente por hematomas cerebrales), ningún paciente del grupo intervención presentó un embolismo pulmonar mientras que 5 (15%) del grupo control sí lo presentaron. A destacar que el 5% de pacientes del grupo intervención sufrió alguna complicación relacionada con el filtro.

  

COMENTARIO: El uso sistemático de filtros en VCI en esta población de pacientes no está indicado. La compresión neumática intermitente y una actitud proactiva e individualizada en el inicio de la anticoagulación profiláctica resulta más eficiente (mismos resultados, menos riesgos y más barato). Solo podría ser una opción y no urgente, en pacientes con contraindicación prolongada (más de 7 días) a la anticoagulación (múltiples cirugías o hemorragias cerebrales inestables), sobre todo si la compresión neumática intermitente no es viable (fracturas en extremidades inferiores).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Early post-traumatic pulmonary-embolism in patients requiring ICU admission: more complicated than we think! Bahloul M, Dlela M, Khlaf Bouaziz N, Turki O, Chelly H, Bouaziz M. J Thorac Dis. 2018 Nov;10(Suppl 33):S3850-S3854. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Vena Cava Filter Use in Trauma and Rates of Pulmonary Embolism, 2003-2015. Cook AD, Gross BW, Osler TM, Rittenhouse KJ, Bradburn EH, Shackford SR, Rogers FB. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):724-732. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Filtro en vena cava inferior en pacientes traumáticos
• Sintaxis: Vena Cava Filters AND Injured Patients
• [Resultados]

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REMI 2313. Prevención de la trombosis venosa profunda en el paciente crítico: más no siempre es mejor

ARTÍCULO ORIGINAL: Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA, Mehta S, Alsolamy SJ, Alshahrani MS, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Almaani M, Al Bshabshe A, Finfer S, Arshad Z, Khalid I, Mehta Y, Gaur A, Hawa H, Buscher H, Lababidi H, Al Aithan A, Abdukahil SAI, Jose J, Afesh LY, Al-Dawood A; Saudi Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 2019 Apr 4;380(14):1305-1315. [PubMed] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: El 5-10% de los pacientes de UCI presentan trombosis venosa profunda proximal (TVP) a pesar del tratamiento profiláctico con heparina [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar si añadir compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores disminuye la incidencia de TVP.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico mundial, aleatorizado y no ciego. Se aleatorizaron 2.000 pacientes que recibieron compresión neumática intermitente durante al menos 18 horas al día más profilaxis farmacológica con cualquier tipo de heparina, frente a profilaxis farmacológica sola. Se realizaron dos ecografías de extremidades inferiores a la semana, la primera dentro de las primeras 48 horas de ingreso. El desenlace principal fue la aparición de una nueva trombosis venosa profunda a nivel proximal. Los grupos estuvieron bien balanceados. El 80% eran médicos y el 60% estaban con ventilación mecánica. No hubo diferencias en la incidencia de TVP (4% en ambos grupos). Tampoco hubo diferencias en otros desenlaces secundarios (1% de tromboembolismo pulmonar en ambos grupos).

  

COMENTARIO: El uso sistemático de sistemas de compresión neumática en extremidades inferiores no disminuye la incidencia de TVP respecto a la profilaxis con heparina. Sin embargo, puede haber poblaciones de riesgo poco expresadas en este estudio (7% de traumáticos), donde se podría considerar el sistema o al menos, plantearse aumentar la dosis de heparina profiláctica Hablo por ejemplo de pacientes con trauma craneal, obesos, oncológicos etc. No parece lógico dar la misma profilaxis a todos los pacientes indistintamente de su situación [2]. La compresión neumática intermitente sí está recomendada en aquellos pacientes con riesgo de sangrado y contraindicación a la heparina [3]. Como curiosidad, llama la atención que más del 50% de los pacientes reciban heparina no fraccionada (sódica) como profilaxis. En nuestro entorno geográfico y de acuerdo con las recomendaciones [3], la heparina fraccionada (de bajo peso) ha sustituido por completo a la no fraccionada.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Prevention of venous thromboembolism in the critically ill patient. Achaibar K, Waldmann C. J Intensive Care Soc. 2015 Aug;16(3):199-201. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Venous thromboembolism: a role for weight-stratified thromboprophylaxis? Balaji A, Mercer R, Mainwaring J. Clin Med (Lond). 2015 Dec;15(6):598-9. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
3. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, Kahn SR, Beyer-Westendorf J, Spencer FA, Rezende SM, Zakai NA, Bauer KA, Dentali F, Lansing J, Balduzzi S, Darzi A, Morgano GP, Neumann I, Nieuwlaat R, Yepes-Nuñez JJ, Zhang Y, Wiercioch W. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3198-3225. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Compresión neumática intermitente en paciente crítico
• Sintaxis: Intermittent Pneumatic Compression critically ill
• [Resultados]

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