REMI 2277. Cristaloides en el paciente crítico: ¿son todos iguales?

ARTÍCULO ORIGINAL: Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, Stollings JL, Kumar AB, Hughes CG, Hernandez A, Guillamondegui OD, May AK, Weavind L, Casey JD, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839. [PubMed] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El suero salino al 0,9%, conocido popularmente como suero “fisiológico”, es el fluido más utilizado. Sin embargo, de “fisiológico” tiene poco. Su exceso de cloro respecto el plasma puede causar acidosis hiperclorémica y secundariamente, vasoconstricción renal e insuficiencia renal. Las soluciones balanceadas o tamponadas (tipo Ringer lactado o Plama-Lyte A) presentan una composición más parecida al plasma y podrían ser menos dañinas [1]. El objetivo de este estudio fue comparar el suero salino 0,9% frente a una solución balanceada en pacientes críticos no seleccionados.
   
RESUMEN: Estudio realizado en cinco UCI de un hospital de los Estados Unidos. La aleatorización se realizó por UCI y por meses. El objetivo principal fue la aparición de una variable compuesta (muerte, disfunción renal persistente y/o depuración renal) a los 30 días. Se incluyeron casi 16.000 pacientes. El 14% de los pacientes del grupo solución balanceada presentaron la variable preestablecida frente al 15% en el grupo de salino (P = 0,04). En el subgrupo de 2.300 pacientes con sepsis, las diferencias fueron más evidentes (34% frente 39%, P = 0,01).
   
COMENTARIO: Recientemente hablamos sobre la cantidad de fluidos [2], y hoy abordamos su composición. Los puntos fuertes del estudio son el tamaño de la muestra y los pocos criterios de exclusión que avalan su validez externa (lo llaman estudios pragmáticos y son cada vez más habituales en las grandes revistas). Por el contrario, el estudio es monocéntrico, no aleatorizado por paciente, no ciego, no diferencia entre soluciones balanceadas y el desenlace principal es una variable compuesta (recurso estadístico ante eventos que de manera independiente son poco frecuentes). Los resultados son confusos. La magnitud del efecto observado es pequeña, aunque sea estadísticamente significativa, y parece a expensas del subgrupo de pacientes sépticos. Impresiona que los efectos beneficiosos de las soluciones balanceadas son más evidentes a mayor gravedad de los pacientes y por lo tanto, mayor necesidad de fluidos y mayor riesgo basal de disfunción renal. Visto así, apoyaría los resultados negativos del único estudio aleatorizado realizado hasta ahora, y que fue criticado por la escasa gravedad de los pacientes [3]. Sin embargo, en el mismo número de la revista, el mismo grupo realiza un estudio similar en pacientes no críticos donde también observan una menor incidencia de fracaso renal [4], contradiciendo la teoría de “a más graves, más beneficio”. El tema está de moda y habrá nuevos estudios al respecto. Hasta entonces, prudencia, aunque si deben reanimar a un paciente séptico o inflamado con gran cantidad de fluidos, tal vez la mejor opción sean los balanceados.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.
  
ENLACES:
  1. Fluid Management for Critically Ill Patients: A Review of the Current State of Fluid Therapy in the Intensive Care Unit. Frazee E, Kashani K. Kidney Dis (Basel) 2016; 2: 64-71. [PubMed] [PDF]
  2. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 2263-2274. [Pubmed] [REMI 2275, 2018]
  3. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators; ANZICS CTG. JAMA 2015; 314: 1701-1710. [PubMed] [REMI 2084, 2015]
  4. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. N Engl J Med 2018; 378: 819-828. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Soluciones balanceadas y suero salino
  • Sintaxis: Balanced crystalloids AND saline
  • [Resultados]

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