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REMI 2087. Troponina I de alta sensibilidad para descartar el síndrome coronario agudo en Urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. Shah AS, Anand A, Sandoval Y, Lee KK, Smith SW, Adamson PD, Chapman AR, Langdon T, Sandeman D, Vaswani A, Strachan FE, Ferry A, Stirzaker AG, Reid A, Gray AJ, Collinson PO, McAllister DA, Apple FS, Newby DE, Mills NL; High-STEACS investigators. Lancet 2015 Oct 7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00391-8. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de las visitas a urgencias. Aunque la mayoría de los pacientes acaban siendo dados de alta sin ingreso hospitalario, descartar un infarto agudo de miocardio (IAM) en el momento de su presentación es complicado y las guías clínicas recomiendan la seriación de la troponina, lo cual obliga a la permanencia de muchos pacientes en Urgencias durante varias horas. Dado que la mayoría de estos pacientes finalmente no tienen un síndrome coronario agudo (SCA), esto conduce a una sobrecarga de los Servicios de Urgencia que podría evitarse. Los test de troponina de alta sensibilidad, que tienen gran precisión a muy bajas concentraciones, pueden ayudar a la valoración del paciente con dolor torácico mediante el desarrollo de protocolos seguros para excluir el SCA en Urgencias, ya que, mientras que el SCA se diagnostica cuando los niveles de troponina superan el percentil 99, algunos estudios sugieren que los pacientes con niveles de troponina indetectables tienen un riesgo de SCA muy bajo.
      
RESUMEN: Este es un estudio prospectivo de cohorte en el que se enrolaron 6.304 pacientes consecutivos en Urgencias de 4 hospitales con sospecha de síndrome coronario agudo. Se midió  la concentración plasmática de troponina a su llegada con un test de alta sensibilidad. En la cohorte de derivación y en la de validación se evaluó el valor predictivo negativo de un rango de concentraciones de troponina para el desenlace principal de IAM índice, IAM subsiguiente o muerte cardiaca a los 30 días. 782 pacientes (el 16%) de la cohorte de derivación tuvieron un IAM índice, 32 pacientes (1%) un IAM subsecuente y 75 (2%) murieron en los siguientes 30 días. En los pacientes sin IAM al ingreso, los niveles de troponina fueron de menos de 5 ng/dL en el 61%, con un valor predictivo negativo del 99,6% (IC 95% 99,3-99,8) para el desenlace primario. Este valor predictivo negativo fue consistente en la estratificación por grupos de edad, sexo, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular previa. En dos cohortes de validación independientes, los niveles de troponina fueron inferiores a 5 ng/dL en el 56%, con un valor predictivo global del 99,4% (IC 95% 98,8-99,9). Al año, estos pacientes tuvieron un menor riesgo de IAM o muerte que los que tuvieron niveles superiores a 5 (0,6% contra 3,3% (HR ajustado de 0,41; IC 95% 0,21-0,80).
      
COMENTARIO: Una troponina menor de 0,5 ng/dL tiene un valor predictivo negativo del 99,5%, permitiendo descartar y dar de alta de Urgencias a dos tercios de los pacientes que se presentan con dolor torácico. Ello puede significar un importante alivio para los servicios de Urgencias; sin embargo, esto debe hacerse en el contexto de la clínica y no tomando la troponina como referencia única, y en pacientes que se presentan dentro de las dos primeras horas del inicio del cuadro, puede ser necesario repetir la prueba.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.
     
ENLACES: 
  1. NICE guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A; Chest Pain Guideline Development Group. Heart 2010; 96: 974-978. [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: ensayos clínicos con pruebas de troponina I de alta sensibilidad
  • Sintaxis: high-sensitivity troponin I AND Clinical Trial 
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