miércoles, 23 de abril de 2014

A191. Campaña "Elegir Sabiamente" (Choosing Wisely): una apuesta por la calidad, el control del gasto sanitario y el profesionalismo

Recientemente se han presentado en REMI [1] las recomendaciones de la campaña “Elegir Sabiamente” (Choosing Wisely) correspondientes a la colaboración de cuatro diferentes sociedades norteamericanas de cuidados críticos [2]. En este sentido, muy probablemente sería también de interés para los lectores de esta revista la referencia a las recomendaciones dentro de esta campaña, de las sociedades de Anestesiología [3], Cardiología [4] y Emergencias [5], dado que algunas de ellas se refieren a ámbitos de la atención a pacientes en situaciones críticas y/o de emergencia.
      
Esta campaña, impulsada por el American Board of Internal Medicine (ABIM), comenzó a desarrollarse en el año 2011 y hasta el momento han presentado recomendaciones más de 50 sociedades de distintas especialidades [6]. La idea de consultar a las sociedades científicas a fin de elaborar por cada una de ellas una lista de cinco procedimientos o tratamientos excesivamente utilizados de forma inapropiada se gestó en el año 2010, a partir de un artículo aparecido en la revista New England Journal of Medicine [7]. En el mismo se argumentaba que las organizaciones profesionales médicas no estaban aportando su esfuerzo en el control del incremento de los costes sanitarios, y que el mito de que los médicos son testigos inocentes que asisten al progresivo incremento de costes sanitarios fuera de control, no debería mantenerse por más tiempo. Si los médicos son capaces de valorar su responsabilidad y sensibilizar lo bastante a otros colectivos en lo que es necesario, podrá mejorar el actual sistema [8].
      
Sin embargo, es difícil hacer comprender algo a un colectivo de personas, cuando su salario, su poder de influencia o de crecimiento corporativo, no dependen de comprenderlo. No ha existido hasta ahora sensibilidad por parte de los profesionales médicos en cuanto a su responsabilidad en el control de los costes del sistema sanitario. En una encuesta, solamente el 36% de los médicos norteamericanos encuestados estaban de acuerdo con que dicha responsabilidad les corresponde [9]. A pesar de ello, algo está cambiando y la relevancia de los costes se está viendo plasmada en las recomendaciones o guías de algunas asociaciones médicas [10].
      
La primera iniciativa fue publicada en 2011 por 3 sociedades de ámbito de atención primaria (Pediatría, Medicina Familiar y Medicina Interna), dentro de un denominado “Grupo de trabajo de Buena Custodia”. Publicaron 5 recomendaciones cada una de ellas, sobre procedimientos o tratamientos que no deberían utilizarse de forma rutinaria, a través de una metodología transparente y abierta a la participación de los miembros de las mismas [11], demostrándose las importantes y positivas repercusiones económicas que supondría su implementación [12].
      
La campaña ha reclutado hasta el momento más de 50 sociedades de especialidades médicas, cada una de las cuales ha elaborado una lista de cinco procedimientos o tratamientos, que en su ámbito consideran son sobreutilizados. De esta manera se han elaborado más de 300 recomendaciones, todas ellas con un texto iniciado por la palabra “No” [6]. Estas recomendaciones no son algo absoluto, que no deba nunca hacerse, sino que son áreas donde debe establecerse una valoración por parte de los clínicos e incluso una discusión entre éstos y sus pacientes.
      
Los criterios clave que debían influir en la elección de las cinco recomendaciones habrían sido: evidencia, prevalencia, costes, relevancia e innovación. Destacando por tanto para su elección su empleo frecuente, ser potencialmente perjudiciales para el paciente si se utilizan de forma inadecuada, tener una baja evidencia de beneficio y fundamentalmente que su aplicación dependiese exclusivamente del profesional médico.
      
Se intentó desligar el sentido de estas recomendaciones de los costes, dado el entorno político, donde cualquier mención a reducción, sería probablemente interpretada como medidas de recorte o racionamiento. La campaña trata de destacar fundamentalmente no una reducción del coste, sino su aplicabilidad en términos de calidad de los cuidados y de evitar daños a los pacientes. 
      
Al final de todas y cada una de las listas, se explica el proceso que cada sociedad ha seguido para la elaboración de las mismas y se presentan conflictos de intereses de los autores.
      
Aunque muchas sociedades profesionales han publicado la lista de cinco recomendaciones, la mayoría no han detallado con exhaustividad los métodos a través de los cuales las han elegido. En algunos casos, se han utilizado procesos que no han sido transparentes y sin criterios claros de inclusión de los procedimientos. Tampoco se ha asegurado una intervención y contribución importante de clínicos implicados en la práctica asistencial. 
      
La iniciativa Choosing Wisely trata de sensibilizar a los colectivos profesionales en su función de vigilantes o custodios de los limitados recursos sanitarios. La iniciativa recomienda la labor de diálogo y conversación con los pacientes, tratando de sus necesidades reales, preservando una preeminencia del juicio médico sobre la elección del paciente.
      
Lamentablemente algunas de las sociedades participantes han incluido dentro de la lista servicios o procedimientos que correspondían a otras especialidades. De hecho de todas las recomendaciones el 29% se refieren a pruebas radiológicas, el 21% a pruebas cardiológicas, el 21% a medicaciones, el 12% a pruebas de laboratorio y de anatomía patológica y el 18% a otros servicios [13].
      
Es necesario establecer una metodología clara en la elaboración de las recomendaciones y una implicación en aquellos aspectos más importantes de cada especialidad médica. Los conflictos de intereses deben dejarse de lado y dar valor fundamental al profesionalismo. Por el contrario, sociedades del ámbito quirúrgico han incluido únicamente dentro de la lista de cinco procesos o procedimientos aspectos de importancia menor, y no han abordado procesos quirúrgicos en los que se ha demostrado una extraordinaria variabilidad en cuanto a su aplicación [13].
       
Las recomendaciones elaboradas por el Colegio Americano de Médicos de Emergencias (ACEP) son un claro ejemplo de un buen hacer en la elaboración de la lista de las cinco recomendaciones [14]. Se creó inicialmente un grupo de trabajo que elaboró una encuesta distribuida a todos los miembros de la entidad, en relación a medidas que tuviesen las características anteriormente citadas. Los resultados de la encuesta se agruparon en dominios, y un panel de expertos utilizó una técnica Delphi para priorizar las recomendaciones. Se realizaron múltiples rondas de votación para elaborar una lista de prioridades de las estrategias que eran más coste efectivas y que producían mayor beneficio a los pacientes. El proceso fue por tanto transparente y con la colaboración de un gran número de especialistas. Un subcomité se encargó de realizar el soporte científico para todas y cada unas de las propuestas, que finalmente se llevaron a la lista de cinco recomendaciones. Asimismo, se estableció un panel en donde aparecían los conflictos de intereses de todos los implicados en la elaboración de las recomendaciones [15]. Este estudio nos da a entender la necesidad de una clara metodología para la elaboración de las recomendaciones de la campaña. 
       
Aparte de la transparencia en la elaboración de la lista y la rigurosa metodología, resulta absolutamente necesario un siguiente paso, que es medir estas intervenciones y medir la posible reducción en su utilización que la aplicación de la campaña pueda producir, así como incorporar a otros profesionales, como enfermeros y farmacéuticos.
      
Otro aspecto importante de la campaña es la necesaria implicación de la opinión pública y de los pacientes. Entendiendo que, más procedimientos y más tratamientos no aseguran mejores cuidados sanitarios y que incluso pueden ser perjudiciales para ellos, y suponer una utilización inadecuada de los recursos sanitarios.
      
Se confirma por tanto la necesidad de un claro cambio de paradigma. Si antes considerábamos que un tratamiento o procedimiento médico es bueno y cuánto más aplicación del mismo será mejor, en el momento actual el paradigma sería intentar hacer más, haciendo menos y aplicar el mejor cuidado al menor coste [16, 17].
      
En la necesaria mejora y adecuación de la práctica asistencial, son distintas las iniciativas emprendidas. La campaña Elegir Sabiamente es una de ellas, y se podría unir a las emprendidas por el británico National Institute of Clinical Excellence NICE (“Do not do”) [18], por el grupo de trabajo GRADE [19, 20], o en España por DIANA Salud [21].
      
El pasado día 2 de abril la Asociación Médica Canadiense y ocho sociedades de especialidades médicas presentaron una lista de 40 pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos considerados como no necesarios en todas circunstancias [22, 23]. La campaña ha sido llamada “Choosing Wisely Canada´s” o “Choisir avec Soin” en su versión francesa. Similares iniciativas se están desarrollando en otros países como Holanda, Alemania, Dinamarca, Italia, Nueva Zelanda, Australia o Israel [24]. En el Reino Unido se ha desarrollado una campaña similar titulada “Too Much Medicine” para tratar de llamar la atención sobre la amenaza para la salud de las personas que tienen los sobrediagnósticos y el consumo de los recursos sanitarios de forma innecesaria [25].
      
Demasiadas pruebas a personas con procesos no relevantes o incluso sanas, y no suficientes cuidados para personas enfermas producen desigualdades sanitarias, minan el profesionalismo médico y dañan tanto a los que necesitan un tratamiento como a los que no. Gran parte de nuestro tiempo y nuestros recursos se dedican a quienes menos lo necesitan y se detraen esfuerzos de aquellos más enfermos y más vulnerables. La excesiva medicalización está dañando tanto a enfermos como a sanos.
      
Con la expansión de las tecnologías médicas, técnicas de imagen, biomarcadores, secuenciación genómica, etc., y el fenómeno claramente comercializado de “venta de enfermedad”, es necesario establecer acciones en diversos frentes, que incluyan la educación y el entrenamiento, la investigación, los cambios de política y la defensa del sistema sanitario. La crisis económica y la necesidad de mantener un sistema sanitario público y universal hacen necesario el establecimiento de medidas seguras y adecuadas para evitar el daño que está produciendo la excesiva medicalización de la vida de los ciudadanos [25].
      
Se calcula que los costes sanitarios suponen un 10% del PIB y que aproximadamente un 30% de las intervenciones sanitarias son de dudoso valor, con lo que un 3% del PIB podría invertirse en otras áreas sociales o incluso del propio área de salud donde las necesidades o la cobertura no fueran las deseadas. Por otro lado, la perversión del sistema ha llevado al pago por servicios, medidas de desempeño que han dado énfasis al volumen más que al valor, claras actuaciones de medicina defensiva y finalmente excesivas expectativas de los pacientes, demandando servicios sanitarios innecesarios. Es necesario educar a los profesionales y a los pacientes en relación a los sobrediagnósticos y sobretratamientos [26].
      
En España el Ministerio de Sanidad ha presentado recientemente el proyecto “Compromiso por la calidad de las sociedades científicas”, al que se han adherido por el momento 39 sociedades, y en el que en una primera fase han trabajado 12 sociedades, que a finales de 2013 presentaron sus recomendaciones. El objetivo, similar a la campaña Elegir Sabiamente, es disminuir las intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste efectivas [27]. Pero en mi opinión, quedan varias preguntas por responder. ¿Se harán solo de cara a la galería, sin entrar en los procedimientos y tratamientos más relevantes? ¿Se llevarán a cabo con una metodología adecuada, de forma transparente y abierta a todos los miembros de dichas sociedades? ¿Se medirá y evaluará su grado de seguimiento y su impacto global? ¿Serán capaces las sociedades científicas de deshacerse de sus conflictos de intereses y de sus intereses corporativos? [28, 29].
      
En resumen, la participación de cualquier grupo profesional en la elaboración de recomendaciones para adecuar la calidad y racionalizar los costes, deberá basarse en:
  • Metodología adecuada
  • Transparencia y participación del más amplio grupo de profesionales
  • Selección de procedimientos o terapias de clara repercusión en los costes sanitarios y de cuestionable utilidad para mejorar la salud
  • Posibilidad de medir y evaluar estos procedimientos y las repercusiones que la aplicación de las recomendaciones puedan suponer de cambios de práctica
  • Desarrollo de un auténtico profesionalismo, sin conflictos de intereses ni corporativismos
Y a nivel de cada uno de los centros sanitarios sería aconsejable la constitución de “Grupos de trabajo de mejora y adecuación de la práctica asistencial y clínica”, de carácter multidisciplinar y multiprofesional, que evalúen las distintas recomendaciones, o las de mayor impacto en su medio, intentando llevar a cabo una política de educación y de formación al respecto para intentar mejorar.
      
El camino no es fácil y se va producir una transición muy difícil, pero a fin de cuentas es necesario el liderazgo profesional para llevar a cabo iniciativas como ésta.
      
Estas campañas llaman al corazón de los valores del profesionalismo médico y a recuperar los ideales del juramento hipocrático. Realmente son todo un reto y un desafío para los profesionales.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.
      
Enlaces:
  1. Critical Care Societies Collaborative – Critical Care. Five Things Physicians and Patients Should Question. [REMI 2014; 14(4): B80]
  2. Choosing Wisely Critical Care [Enlace]
  3. Choosing Wisely Anesthesiology [Enlace]  
  4. Choosing Wisely Cardiology [Enlace
  5. Choosing Wisely Emergency Medicine [Enlace
  6. Choosing Wisely Doctor Patient Lists [Enlace
  7. Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform—the top five list. N Engl J Med 2010; 362: 283-285.
  8. Dyer O. The challenge of doing less. BMJ 2013; 347: f5904. 
  9. Tilburt JC, Wynia MK, Sheeler RD, Thorsteinsdottir B, James KM, Egginton JS, et al. Views of US physicians about controlling health care costs. JAMA 2013; 310: 380-388. 
  10. Pollak A. Cost of treatment may influence doctors. New York Times, 17 abril 2014. [Enlace
  11. The Good Stewardship Working Group. The “Top 5” Lists in Primary Care. Meeting the responsibility of professionalism Arch Intern Med 2011; 171: 1385-1390.
  12. Kale MS, Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. Top 5 lists top $ 5 billion. Arch Intern Med 2011; 171: 1856-1858.
  13. Morden NE, Colla CH, Sequist TD, Rosenthal MB. Choosing Wisely- The politics and economics of labelling low-value services. N Engl J Med 2014; 370: 589-592.
  14. Schuur JD, Carney DP, Lyn ET, Raja AS, Michael JA, Ross NG, et al. A top-five list for emergency medicine: a pilot project to improve the value of emergency care. JAMA Intern Med 2014; 174: 509-515.
  15. Grady D, Redberg RF, Mallon WK. How should top-five list be developed? What is the next step? JAMA Intern Med 2014; 174: 498-499.
  16. Less is more. How less health care can result in better health. Arch Intern Med 2010;170:784-90
  17. Kox M, Pikkers P. “Less Is More” in Critically Ill Patients. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372.
  18. NICE [Enlace]
  19. GRADE [Enlace]
  20. Rochwerg B, Alhazzani W, Jaeschke R. Clinical meaning of the GRADE rules. Intensive Care Med 2014.
  21. Diana Salud [Enlace
  22. Choosing Wisely Canada [Enlace]
  23. Choosing Wisely Canada. Things you should question. [PDF
  24. Kermode-Scott B. Nine Canadian medical bodies launch campaign to reduce unnecessary medical tests and treatments. BMJ 2014; 348: g2673.
  25. Glasziou P et al. Too much medicine; too little care. BMJ 2013; 347: f4247.
  26. Baker DW et al. Design and Use of Performance Measures to Decrease Low-Value Services and Achieve Cost-Conscious Care. Ann Intern Med 2013; 158: 1-5.
  27. Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad [Enlace]
  28. Sitges-Serra A. Tecnología o tecnolatría: ¿a dónde van los cirujanos? Cir Esp 2012; 90: 156-161.
  29. Lopez Messa JB. Hacia dónde debería ir la medicina. [REMI 2013; 13(9): A178].
      

1 comentario:

  1. Excelente articulo que a mi juicio toca un aspecto sumamente importante para cualquier sistema de salud que se precie de favorecer un enfoque en la Seguridad del paciente, profesionales y la institución. En lo particular, dada mi condición de coordinar un programa de Administración del Sector salud en Venezuela y miembro titular de la Academia de medicina del Estado Zulia divulgare el contenido del articulo y reclutare profesionales que estén interesados en tan importante tema.

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