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REMI 1928. Bloqueantes neuromusculares en pacientes con sepsis grave

[English version]
      
Artículo original: Steingrub JS, Lagu T, Rothberg MB, Nathanson BH, Raghunathan K, Lindenauer PK. Treatment with neuromuscular blocking agents and the risk of in-hospital mortality among mechanically ventilated patients with severe sepsis. Crit Care Med 2014; 42(1): 90-96. [Resumen] [Artículos relacionados]
          
Introducción: Estudios recientes han puesto de manifiesto el posible beneficio de emplear relajación muscular continua, durante 48 horas en fases precoces de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) grave [1, 2]. Este efecto beneficioso, entre otros factores puede ser debido a que permite una mejor aplicación de una estrategia ventilatoria protectora y a una disminución de las asincronías durante este periodo, aunque su uso sistemático es muy controvertido [3]. En el presente estudio se analiza la relación entre el tratamiento con bloqueantes neuromusculares (BN) y el pronóstico en pacientes ventilados con sepsis grave, independientemente de la existencia o no de SDRA.
      
Resumen: Analizan una cohorte de pacientes que precisan ventilación mecánica en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario con el diagnóstico de sepsis grave. Emplean fundamentalmente el método de “propensity score matching” para valorar el efecto en esta cohorte del empleo de BN. Los pacientes son seleccionados de una base de datos prospectiva realizada entre 2004 y 2006 e incluyen a 7.864 pacientes de los que 1.818 recibieron BN. El principal hallazgo de este estudio es que el uso de BN en esta población se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad en el hospital (risk ratio 0,88; IC 95% 0,80-0,96), de modo que recibir BN reduce el riesgo de muerte en el hospital en 4,3% (IC 95% -11,5%-1,5%).
      
Comentario: En una reciente revisión sistemática sobre el uso de BN (cisatracurio en perfusión) en SDRA realizada sobre tres estudios (431 pacientes), se ha objetivado una reducción significativa de la mortalidad, sin encontrarse efectos sobre el tiempo total de ventilación mecánica ni en la incidencia de debilidad neuromuscular en estos pacientes [4]. Como vemos incluso en SDRA el número de pacientes estudiados de forma aleatorizada no es muy elevado y se mantiene cierta controversia sobre su uso sistemático [5]. A mi modo de entender, el presente estudio es realmente confuso, con un diseño estadístico muy complejo y que parece más un juego matemático que una interpretación de lo que pasa en la clínica. Para interpretar este estudio hay que tener en cuenta que: la base datos inicial incluye unos 71.000 pacientes de los que se analizan 7.864; el grupo que recibió BN no es igual que el otro de modo que estos pacientes tuvieron menor edad (62 y 68) y desconocemos muchos otros factores como comorbilidades en los que también podía haber diferencias; los pacientes podían haber recibido cualquier relajante muscular (atracurium, cisatracurium, doxacurium, mivacurium, pancuronium, rocuronium, or vecuronium) e incluir solo una dosis durante 1 día; no se explica nada de algo tan básico como el modo de ventilación, ni la indicación de la relajación. Sin duda es un estudio interesante pero sus resultados deben ser interpretados con gran cautela y servir para generar hipótesis y no cambios en el tratamiento de los pacientes. 
      
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
      
Enlaces:
  1. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116. [PubMed]
  2. Eduardo Palencia Herrejón. REMI 1554. Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA. Palencia Herrejón E. [REMI 2010; 10(9): 1554]
  3. Bloqueo neuromuscular con cisatracurio en el SDRA precoz: no digas nunca jamás, pero siempre tampoco. Editorial. Gordo Vidal F, Garnero AJ. [REMI 2010; 10 (9): E69]
  4. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Crit Care 2013, 17: R43. [PubMed]
  5. REMI 1842. Bloqueo neuromuscular en el SDRA: revisión sistemática. Molina Lobo R. [REMI 2013; 13(4): 1842]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Sintaxis: Neuromuscular Blockers AND Acute Respiratory Distress Syndrome
  • [Resultados]
                

Comentarios

  1. Tal vez, pensando con sentido común, se podría llegar a pensar, que si parece posible, que dos días de relajación muscular, puedan ser beneficiosos y que incluso puedan salvar alguna vida o puntualmente tener alguna mejoría notable. Pero que pacientes, cómo los que se acumulan en la estadística, puedan tener esa suerte, parece que entraría en lo inverosimil. Dr. F. Hernández Altemir

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