REMI 1857. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Metanálisis de datos individuales.

Artículo original: Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bauer TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M, Krueger WA, Lacherade JC, Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, O'Keefe GE, Nakos G, Scannapieco FA, Seguin P, Staudinger T, Topeli A, Ferrer M, Bonten MJ. Lancet Infect Dis 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En el EPIC-II [1], de 13.796 pacientes, un 51% estaban infectados el día del estudio, y de estos un 64% tenían una infección respiratoria. El riesgo de infección aumenta con la duración de la estancia en la UCI. Muchas de las infecciones respiratorias están asociadas a la ventilación mecánica (VM) y su prevención ha llegado a considerarse un estándar de calidad. La mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es difícil de determinar debido a varios factores de confusión, variando las estimaciones del 0% al 60%. Este estudio intenta precisarla más usando los datos originales de los pacientes de ensayos clínicos publicados relacionados con la prevención de NAV.
 
Resumen: Se realizó una revisión sistemática de estudios aleatorizados en inglés que valorasen medidas de prevención de la NAV entre 1998 y 2010 en Pubmed, Embase, Cochrane Library y WOB, usando los términos “ventilator-associated pneumonia” y “randomisation”. Se eligieron aquellos que incluyeron a pacientes en VM y con datos de NAV y tasa de mortalidad durante la estancia en UCI. Se dispusieron de datos individuales de 6.284 pacientes de 24 ensayos. La mortalidad global atribuible fue del 13%, siendo mayor en los pacientes quirúrgicos y en los que tenían una puntuación media en las escalas de gravedad al ingreso (APACHE II y SAPS 2). La mortalidad atribuible fue próxima a 0 en los pacientes traumátológicos, en los médicos y en los que tenían una puntuación alta o baja en las escalas de gravedad. Fue posible realizar un análisis de riesgos competitivos en 5.162 pacientes de 19 estudios. En ellos, el riesgo global de muerte en la UCI diario fue de 1,13 (IC 95% 0,98-1,31). El riesgo global de alta diario tras NAV fue de 0,74 (IC 95% 0,68-0,80), dando lugar a riesgo global acumulativo de muerte en la UCI de 2,2 (IC 95% 1,91-2,54). Nuevamente, el mayor riesgo fue para pacientes quirúrgicos (2,97; IC 95% 2,24-3,94) y para pacientes con puntuaciones medias en las escalas de gravedad (2,49; 1,81-3,44) para APACHE 20-29.
 
Comentario: Según este metanálisis, la mortalidad afecta especialmente a aquellos grupos de pacientes, como los quirúrgicos y los que tienen una gravedad media, en los que es más probable que la NAV prolongue la estancia en la UCI, por lo que los futuros estudios de prevención deberían focalizarse en ellos. También sería importante redefinir la NAV haciéndola más objetiva, facilitando así los estudios comparativos de las medidas de prevención. Este metanálisis tiene la debilidad debida a esta definición, que puede condicionar una infraestimación de la mortalidad si ésta se sobrediagnostica, y que puede haber afectado a los ensayos que se analizan.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
 
Enlaces:
    1. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Sakr Y, Reinhart K; EPIC II Group of Investigators. JAMA 2009; 302: 2323-2329. [PubMed] [Texto completo]
    2. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37: 2709-2718. [PubMed] [REMI]
    3. Attributable Mortality of Ventilator Associated Pneumonia: A Reappraisal Using Causal Analysis. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; The paper was written on behalf of the OUTCOMEREA. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1133-1139. [PubMed] [REMI]
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