REMI 1762. Meropenem solo o asociado a moxifloxacino en la sepsis grave

Artículo original: Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, Bloos F, Ludewig K, Putensen C, Nierhaus A, Jaschinski U, Meier-Hellmann A, Weyland A, Gründling M, Moerer O, Riessen R, Seibel A, Ragaller M, Büchler MW, John S, Bach F, Spies C, Reill L, Fritz H, Kiehntopf M, Kuhnt E, Bogatsch H, Engel C, Loeffler M, Kollef MH, Reinhart K, Welte T; German Study Group Competence Network Sepsis (SepNet). JAMA 2012; 307(22): 2390-2399. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Para disminuir la probabilidad de un tratamiento antibiótico incorrecto en la sepsis, se recomienda combinar empíricamente dos antibióticos para cubrir a las bacterias gram negativas, especialmente Pseudomonas [1]. Sin embargo, ningún estudio o metanálisis ha demostrado que la combinación sea superior a la monoterapia para ningún microorganismo en ningún grupo de pacientes. El objetivo principal de este ensayo es comparar el efecto de una combinación sobre la monoterapia en la disfunción orgánica relacionada con la sepsis utilizando dos antibióticos de amplio espectro en el tratamiento empírico de pacientes con sepsis grave.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico no enmascarado en el que 600 pacientes con sepsis grave reclutados en 44 UCI de hospitales terciarios alemanes entre 2007 y 2010 fueron aleatorizados a tratamiento con la combinación de meropenen y moxifloxacino o con meropenem solo durante un mínimo de 7 días y un máximo de 14 o hasta el alta en la UCI. Se excluyeron entre otros, los pacientes colonizados o infectados por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina o por enterococos resistentes a vancomicina, y los que tenían infecciones para las que las guías clínicas recomendaban otros antibióticos. Si en los cultivos realizados antes de la primera dosis crecía Pseudomonas, se recomendó utilizar dos antibioticos con antividad antipseudomónica. El desenlace principal fue el grado de fallo orgánico, medido mediante el SOFA medio diario durante 14 días, y los secundarios fueron la mortalidad a los 28 y a los 90 días. Se obtuvieron hemocultivos positivos en el 33% de los pacientes, siendo los microorganismos más comunes E. coli y S. aureus meticilin-sensible. Se cultivaron Pseudomonas en solo 9 pacientes (5 en el grupo de la combinación y 4 en el monoterapia). Todos los microorganismos cultivados fueron sensibles al meropenem en el grupo de la combinación y en el 94,2% del de monoterapia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al SOFA medio (8,3 puntos; IC 95% 7,8-8,8 para el grupo de la combinación y 7,9 puntos; 7,5-8,4 para el grupo tratado solo con meropenem; P = 0,36). Las tasas de mortalidad a los 28 o 90 días tampoco mostraron diferencias significativas.

Comentario: Los resultados de este ensayo no aportan demasiada información útil. Que la combinación de meropenem y moxifloxacino no haya sido superior a meropenem solo no significa que otra combinación de antibióticos pudiera ser más eficaz que la monoterapia. En este ensayo hubo pocas infecciones por Streptococcus pneumoniae, por lo que sus resultados no pueden extrapolarse a pacientes con sepsis por neumonía. En el protocolo del ensayo, la suspensión de los antibióticos estudiados se basó en los niveles de procalcitonina, sin embargo, no se aporta información sobre los cambios de antibióticos ni del tiempo de permanencia de los nuevos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2012.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed] [Texto completo]
2. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375(9713): 463-474. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre monoterapia o antibioterapia combinada en la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND antibiotic combination therapy AND monotherapy AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]