domingo, 17 de junio de 2012

REMI 1760. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes con SDRA grave ventilados con estrategia protectora

Artículo original: Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy. Forel JM, Voillet F, Pulina D, Gaucouin A, Perrin G, Barrau K, Jaber S, Arnal JM, Fathallah M, Auquier P, Roch A, Azoulay E, Papazian L. Crit Care 2012; 16: R65. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se asocia a mayor mortalidad, pero no está aclarado si ésta es atribuible a la propia neumonía o por el contrario es reflejo de un mayor riesgo de muerte por otras causas. Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tienen un riesgo elevado de presentar NAV, pero no hay datos recientes sobre la incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la NAV en los pacientes con SDRA ventilados con volúmenes corrientes bajos, estándar actual de tratamiento.

Resumen: Se trata de un subestudio de un ensayo clínico aleatorizado que comparó cisatracurio con placebo en las primeras 48 horas de evolución en pacientes con SDRA grave (pO2/FiO2 < 150) realizado en 20 UCI francesas entre 2006 y 2008, en que el grupo tratado con este bloqueante neuromuscular (BNM) tuvo una menor mortalidad ajustada [1-3]. Se incluyeron 339 pacientes, de los que presentaron NAV el 29%; el diagnóstico se confirmó en todos los casos mediante cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar. Los pacientes con NAV tuvieron mayor mortalidad que los que no la presentaron (42% frente a 31%); sin embargo, en un modelo ajustado por la edad y la gravedad inicial, la presencia de NAV no se asoció a mayor mortalidad. Se asociaron a un mayor riesgo de NAV el sexo masculino y la menor puntuación de Glasgow para el coma, y fueron factores protectores la traqueostomía, la nutrición enteral y la aspiración de secreciones subglóticas. No hubo asociación entre el uso de BNM o protectores gástricos y el desarrollo de NAV.

Comentario: Este estudio es el de mayor tamaño publicado hasta la fecha sobre incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la NAV en pacientes con SDRA. Entre sus puntos fuertes se encuentran además haber empleado criterios rigurosos y uniformes de diagnóstico de NAV, incluir pacientes ventilados de acuerdo a los estándares actuales y emplear un método estadístico (multiestado) que tiene en cuenta el fenómeno de "riesgos competitivos", ignorado en estudios previos. Persiste la controversia sobre si la NAV causa mortalidad. El presente estudio no encuentra relación, a pesar de tratarse teóricamente de una población en que el desarrollo de NAV podría tener un mayor impacto sobre la mortalidad; en este sentido, es probable que la mortalidad atribuible a la NAV haya disminuido en los últimos años, como consecuencia de las mejoras en el tratamiento de soporte de los pacientes críticos. Respecto a los factores de riesgo de NAV, hay que señalar que los análisis multivariantes como el presente adolecen de limitaciones serias (escasa potencia, probabilidad elevada de encontrar asociaciones espurias), por lo que no se pueden extraer conclusiones firmes sobre la importancia de los distintos factores de riesgo analizados. Por último, señalar que una vez más se elige erróneamente como desenlace principal la mortalidad en UCI, resultado intermedio poco relevante, lo que resulta más incomprensible en este caso, si tenemos en cuenta que en el estudio principal el desenlace principal era la mortalidad hospitalaria o a los 90 días [1]. Otro error del estudio es no expresar las cifras de incidencia de NAV en número de episodios por días de ventilación mecánica, estándar que hubiera servido para comparar la incidencia en el estudio con la de los registros internacionales.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. N Engl J Med 2010; 363(12): 1107-1116. [PubMed]
  2. Bloqueo neuromuscular con cisatracurio en el SDRA precoz: no digas nunca jamás, pero siempre tampoco. Gordo Vidal F, Garnero AJ. [REMI]
  3. Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA. Palencia Herrejón E. [REMI]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: NAV en pacientes con SDRA
  • Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND "pneumonia, ventilator-associated"[mh]
  • [Resultados]

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