viernes, 18 de mayo de 2012

REMI 1751. Hidrocortisona en el shock séptico: ¿se debe administrar precozmente?

Artículo original: Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock: a retrospective observational study. Park HY, Suh GY, Song JU, Yoo H, Jo IJ, Shin TG, Lim SY, Woo S, Jeon K. Crit Care 2012; 16(1): R3. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: La hidrocortisona mejora la respuesta a los fármacos vasoactivos y reduce la necesidad de los mismos en los pacientes con shock séptico, y, en los casos más graves, puede disminuir la mortalidad [1]. Por dicho motivo, se recomienda su empleo en los casos de shock séptico "con mala respuesta a fluidos y vasopresores" [2]. En los paquetes de medidas de la “Campaña Sobrevivir a la Sepsis” (CSS) se incluye como una medida a iniciar en las primeras 24 horas, una vez concluida la fase de resucitación [3]. Sin embargo, no se ha evaluado la importancia de la precocidad de este tratamiento.

Resumen: Se realizó un análisis retrospectivo de 178 pacientes con shock séptico tratados con hidrocortisona a fin de evaluar la asociación entre el momento de inicio del tratamiento y la mortalidad. Los pacientes fueron atendidos durante los años 2008 y 2009 en la UCI médica de un hospital coreano, y fueron tratados según las recomendaciones de la CSS. La mortalidad a los 28 días fue del 44%, y la hidrocortisona se inició una mediana de 8,5 horas (3,8-19,1) desde el inicio de la hipotensión; este tiempo fue más corto entre los supervivientes que entre los fallecidos (6,5 frente a 10,4 horas; P = 0,01). En análisis de regresión logística, después de ajustar por edad, sexo, SAPS-3, SOFA, uso de ventilación mecánica, uso de depuración extrarrenal y dosis de vasopresores, el momento de inicio de la hidrocortisona se asoció a la mortalidad (OR ajustada 1,025; IC 95% 1,007-1,044; P = 0,01). Los pacientes tratados con hidrocortisona en las primeras seis horas tuvieron una mortalidad a los 28 días un 37% menor que los tratados después de este tiempo (32% frente a 51%; P = 0,01; en análisis multivariante: OR ajustada 2,1; IC 95% 1,1-4,4; P = 0,04), pero no tuvieron una mayor reversión del shock (P = 0,07).

Comentario: Las limitaciones del estudio son su pequeño tamaño y su carácter retrospectivo; ambas circunstancias combinadas lo hacen sujeto a sesgos que le restan credibilidad, ya que hubo diferencias potencialmente importantes entre supervivientes y no supervivientes que no fueron controladas en el análisis multivariante. Antes de proponer un nuevo y costoso ensayo clínico, como hacen los autores, se debería disponer de datos observacionales de mayor calidad que apoyaran la hipótesis de la importancia de un inicio precoz del tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:
  1. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R, Keh D, Kupfer Y, Oppert M, Meduri GU. JAMA 2009; 301(22): 2362-2375. [PubMed]
  2. Campaña sobrevivir a la sepsis [PubMed]Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
  3. Institute for Healthcare Improvement. Administer Low Dose Steroids by a Standard Policy. Acceso 18 mayo 2012. [Enlace]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Revisiones sistemáticas sobre hidrocortisona en el shock séptico
  • Sintaxis: hydrocortisone[mh] AND "shock, septic"[mh] AND systematic[sb]
  • [Resultados]

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