Ir al contenido principal

REMI 1748. ¿Es mi paciente competente para tomar decisiones médicas?

Artículo original: Does This Patient Have Medical Decision-Making Capacity? Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. JAMA 2011; 306(4): 420-427. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La competencia es la capacidad de los pacientes de tomar decisiones que afectan a su propia salud, y se hace efectiva mediante el consentimiento informado. El adecuado diagnóstico de la incompetencia en pacientes con patologías médicas es una tarea compleja que compete al médico responsable del paciente, sin un patrón-oro diagnóstico claramente definido.

Resumen: Los autores realizan un metaanálisis de 43 estudios prospectivos sobre los instrumentos de evaluación de la competencia, excluyendo a los pacientes con patología psiquiátrica. Los autores abordan el problema formulando cuatro preguntas. La primera indaga sobre cuál es la prevalencia de incompetencia en diferentes poblaciones de pacientes médicos. La segunda aborda la relación entre capacidad cognitiva y capacidad para tomar decisiones (competencia). La tercera investiga la frecuencia con que los médicos reconocemos la incompetencia y la cuarta pregunta trata sobre la utilidad de los test que estiman la competencia y las características que deben tener estos instrumentos en pacientes médicos sin comorbilidad psiquiátrica, llegando a las siguientes conclusiones: 1) los grupos con mayor prevalencia de incompetencia fueron los pacientes con Alzheimer (54%; IC 95% 28-79) y aquellos con discapacidad para el aprendizaje (68%; IC 95% 41-97). Los sujetos añosos sanos presentan una baja prevalencia de incompetencia (2,8%; IC 95% 1,7-3,9); 2) se evidencia correlación entre el MMSE (MiniMental State Examination) y la competencia; puntuaciones MMSE < 20 aumentaban la probabilidad de incompetencia (LR 6,3; IC 95% 3,7-11); puntuaciones MMSE < 16 aumentaban aún más el resultado (LR 12; IC 95% 5,3-27; I2=0,0%); puntuaciones MMSE 20-24 no tenían impacto en la competencia de los pacientes (LR 0,87; IC 95% 0,53-1,2), y puntuaciones > 24 redujeron significativamente la probabilidad de incompetencia (LR 0,14; IC 95% 0,06-0,34); 3) los clínicos solo reconocieron la incompetencia en el 42% de los casos (IC 95% 30-53), aunque cuando la diagnosticaron lo hicieron con precisión (LR 7,9; IC 95% 2,7-13); 4) se identifican 9 instrumentos para estimar la competencia; de ellos, los autores destacan el test de evaluación de la competencia (ACE: Aid to Capacity Evaluation): LR+ 8,5; IC 95% 3,9-19; LR- 0,21; IC 95% 0,11-0,41. El ACE consta de 8 preguntas para valorar que se ha entendido el problema, el tratamiento propuesto y las opciones, con sus respectivas consecuencias. Esta herramienta está disponible libremente, de forma gratuita, incluyendo un módulo de capacitación y un manual de puntuación con criterios objetivos de valoración de las respuestas:
[http://www.jointcentreforbioethics.ca/tools/ace.shtml].

Comentario: El artículo concluye que la incompetencia es más prevalente en pacientes con dificultades cognitivas. Los clínicos son capaces de diagnosticar correctamente la incompetencia, aunque lo hacen en menos del 50% de los casos. Los tests de valoración cognitiva, como el MMSE (una herramienta que valora orientación, atención y memoria) son útiles como estimadores de la competencia, excepto en sus valores intermedios. En estos casos, los autores recomiendan la herramienta ACE. Aunque no está validada para pacientes críticos, esta herramienta puede resultar de utilidad en algunos pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos.

Diana Martínez López
Hospital General Universitario de Elche
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2012.

Enlaces:
  1. Decisions to limit life-sustaining treatment for critically ill patients who lack both decision-making capacity and surrogate decision-makers. White DB, Curtis JR, Lo B, Luce JM.Crit Care Med 2006; 34(8): 2053-2059. [PubMed]
  2. ¿Son competentes para la toma de decisiones los pacientes graves? Palencia E. [REMI 2001; 1(7): 158]. Comentario sobre: Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Cassell EJ, Leon AC, Kaufman SG. Ann Intern Med 2001; 134: 1120-1123. [PubMed]
  3. ¿Son competentes los familiares de los pacientes críticos para la toma de decisiones? Palencia E. [REMI 2002; 2(1): 296]. Comentario sobre: Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: ethical hypothesis regarding decision-making capacity. Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, Grassin M, Zittoun R, le Gall JR, Dhainaut JF, Schlemmer B; The French FAMIREA Group. Crit Care Med 2001; 29: 1893-1897. [PubMed]
  4. Sobre la participación de los pacientes críticos en la toma de decisiones asistenciales. Abizanda R. [REMI 2002; 2(1): E9]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Capacidad para tomar decisiones de los pacientes críticos
    • Sintaxis: decision making[mh] AND capacity AND critical illness[mh]
    • [Resultados]

    Comentarios

    Entradas populares de este blog

    REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

    ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este par…

    REMI 2199. Influencia de la intubación traqueal en la supervivencia de la parada cardiaca hospitalaria en adultos

    ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, Bradley SM, Soar J, Nolan JP, Kurth T, Donnino MW. for the American Heart Association's Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2017; 317: 494-506. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: La intubación traqueal durante la resucitación de la parada cardiaca, según las recomendaciones internacionales [1], es un procedimiento que no se debe realizar inicialmente y solamente por profesionales expertos, dando prioridad a compresiones torácicas ininterrumpidas. Al igual de otras intervenciones, como la administración de adrenalina, no se dispone de ensayos clínicos que demuestren sus efectos, aunque existe cierta evidencia contra su empleo [2]. RESUMEN: Análisis retrospectivo sobre el registro prospectivo multicéntrico de paradas cardiacas hospitalarias “Get with Guidelines-Resuscitation registry” (2000-2014). El …

    A152. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)

    1. Concepto
    Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NACS supuso entre el 17 y el 67% de todas las neumonías extrahospitalarias, con una media del 36% [1]. Esta cifra coincide con la de un estudio reciente realizado en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles, en el que el 34% de las neumonías extrahospitalarias que habían requerido ingreso eran asociadas a cuidados de la salud [2].

    El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros …