Ir al contenido principal

REMI 1739. Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática infectada

Artículo original: Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, van Eijck CH, Fockens P, Hazebroek EJ, Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP, Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R; Dutch Pancreatitis Study Group. JAMA 2012; 307(10): 1053-1061. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es frecuente que los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante necesiten ser intervenidos quirúrgicamente para extirpar las zonas necróticas infectadas. Aunque se intenta posponer el momento de la intervención hasta que las necrosis están bien delimitadas y la infección comprobada, se trata de un procedimiento con una elevada morbimortalidad, relacionada en parte con la inducción de una importante respuesta proinflamatoria. En los últimos años esto se ha intentado reducir cambiando la técnica quirúrgica por otras menos agresivas, como el abordaje retroperitoneal videoasistido [1-3]. Este ensayo clínico se diseñó para comparar este método con otro aún menos invasivo, la necrosectomía endoscópica transgástrica.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en cuatro hospitales holandeses entre 2008 y 2010. Fueron elegibles lo pacientes adultos con pancreatitis aguda grave e infección con indicación de necrosectomía basada en las imágenes de la TAC abdominal. La infección de la necrosis se definió como un cultivo positivo de la necrosis pancreática o peripancreática de una muestra obtenida mediante punción con aguja fina, de un primer drenaje o intervención, o por la presencia de gas en la imagen de la TAC. Se aleatorizaron 22 pacientes a dos grupos, uno fue intervenido mediante endoscopia, practicándosele necrosectomía transgástrica guiada por ecografía, bajo sedación con propofol y fentanilo y el otro por vía retroperitoneal videoasistida y anestesia general. El desenlace principal fue la respuesta inflamatoria medida mediante la interleukina 6. Como desenlace secundario se estudió el compuesto por aparición de nuevos fallos orgánicos, sangrado intraabdominal, fístula enterocutánea o pancreática y muerte. Dos pacientes no necesitaron finalmente necrosectomía. La vía endoscópica redujo de manera significativa los niveles de IL-6 con respecto a la vía retroperitoneal (P = 0,004). El desenlace secundario ocurrió con menor frecuencia en el grupo endoscópico (20% contra 80%, diferencia de riesgo de 0,60; IC 95% 0,16-0,90; P = 0,03). La vía endoscópica no se relacionó con nuevo fallo multiorgánico (0% contra 50%, P = 0,03) y sí con menos probabilidad de fístulas (10% contra 70%, P = 0,02).

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, con pocos pacientes y sin desenlace clínico, pero interesante por los resultados. Tiene la ventaja de haber sido aleatorizado y con los dos grupos bien equilibrados. Además, la decisión de intervenir solo se tomó después de agotar las medidas conservadoras (probablemente por ello la proporción de necrosis infectada confirmada es muy elevada, 95%). El abordaje quirúrgico de la pancreatitis necrotizante infectada sigue siendo necesario, pero todo parece indicar que se puede hacer con técnicas menos invasivas que ocasionen menos repercusión sobre el estado del paciente. Esta nueva vía de abordaje, como mínimo, podría convertirse en una opción para aquellos pacientes que quizás no tolerarían una anestesia general y un procedimiento más agresivo.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2012.

Enlaces:
  1. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, van Ramshorst B, Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker S, Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt PM, Manusama ER, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, Cuesta MA, Wahab PJ, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. Gastroenterology 2011; 141(4): 1254-1263. [PubMed]
  2. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study. Horvath K, Freeny P, Escallon J, Heagerty P, Comstock B, Glickerman DJ, Bulger E, Sinanan M, Langdale L, Kolokythas O, Andrews RT. Arch Surg 2010; 145(9): 817-825. [PubMed] [Texto completo]
  3. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Schaapherder AF, van Eijck CH, Bollen TL, van Ramshorst B, Nieuwenhuijs VB, Timmer R, Laméris JS, Kruyt PM, Manusama ER, van der Harst E, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, van Leeuwen MS, Buskens E, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 2010; 362(16): 1491-1502. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Artículos sobre cirugía en la pancreatitis aguda necrotizante
  • Sintaxis: acute necrotizing pancreatitis AND surgery
  • [Resultados]

Comentarios

Entradas populares de este blog

REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este par…

REMI 2199. Influencia de la intubación traqueal en la supervivencia de la parada cardiaca hospitalaria en adultos

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, Bradley SM, Soar J, Nolan JP, Kurth T, Donnino MW. for the American Heart Association's Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2017; 317: 494-506. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: La intubación traqueal durante la resucitación de la parada cardiaca, según las recomendaciones internacionales [1], es un procedimiento que no se debe realizar inicialmente y solamente por profesionales expertos, dando prioridad a compresiones torácicas ininterrumpidas. Al igual de otras intervenciones, como la administración de adrenalina, no se dispone de ensayos clínicos que demuestren sus efectos, aunque existe cierta evidencia contra su empleo [2]. RESUMEN: Análisis retrospectivo sobre el registro prospectivo multicéntrico de paradas cardiacas hospitalarias “Get with Guidelines-Resuscitation registry” (2000-2014). El …

A152. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)

1. Concepto
Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NACS supuso entre el 17 y el 67% de todas las neumonías extrahospitalarias, con una media del 36% [1]. Esta cifra coincide con la de un estudio reciente realizado en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles, en el que el 34% de las neumonías extrahospitalarias que habían requerido ingreso eran asociadas a cuidados de la salud [2].

El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros …