REMI 2273. ECMO en el distrés respiratorio del adulto

TÍTULO ORIGINAL: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21): 1965-1975.  [PubMed] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La eficacia de la ventilación extracorpórea veno-venosa (ECMO) en el distrés respiratorio (SDRA) es controvertida [1, 2, 3]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del ECMO precoz (no como terapia de rescate) en pacientes con SDRA muy grave. 
  
RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico internacional. Se incluyeron pacientes con SDRA muy grave, definido por alguno de estos criterios: PaO2/FiO2 < 50 mmHg durante más de 3 horas, o PaO2/FiO2 < 80 mmHg durante más de 6 horas, o un pH < 7,25 con una pCO2 > 60 mmHg durante más de 6 horas, durante los primeros 7 días de ventilación, recibiendo ECMO o el tratamiento convencional de acuerdo con las últimas recomendaciones. Se colocaron en decúbito prono el 60%. El objetivo primario fue la mortalidad a los 60 días. El estudio fue parado prematuramente tras incluir 240 de los 331 pacientes previstos por futilidad. A día 60, el 35% de los pacientes del grupo ECMO y el 46% del grupo convencional habían fallecido (P = 0,09). Treinta y cinco pacientes (28%) del grupo control se cruzaron a ECMO pasados 7 días del ingreso, con una mortalidad del 57%. 
   
COMENTARIO: Estudio negativo con interpretación compleja. Los detractores del ECMO pueden argumentar que el estudio es negativo y que no hay evidencia de que el ECMO precoz sea superior al ECMO como última terapia de rescate (en aquellos centros donde puedan realizarlo). Los defensores del ECMO pueden argumentar que hay una tendencia a menor mortalidad al menos si se inicia en los primeros 7 días, que el grupo de pacientes que se cruzan les penaliza (asumiendo que de persistir en el grupo control, su mortalidad hubiera sido mayor), y que la conclusión prematura del estudio (de acuerdo con datos preestablecidos) fue precipitada. A mi entender y dado que será complicado repetir un nuevo estudio, estos resultados demuestran que realizar ECMO con los nuevos aparatos disponibles, es seguro y puede ser una opción pertinente en pacientes con SDRA muy grave y con años potenciales de buena calidad de vida por delante que no mejoran tras optimizar la ventilación. En otras palabras, ningún paciente joven debería morirse por un SDRA sin antes intentar ECMO. Eso sí, debería realizarse en centros especializados que puedan agrupar una casuística suficiente, porque pacientes de estas características, no hay tantos. ¿Para cuándo un plan nacional de ECMO? 
   
Ferran Roche Campo 
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.
  
ENLACES:
  1. Extracorporeal support for patients with acute respiratory distress syndrome. Finney SJ. Eur Respir Rev 2014; 23: 379-389. [PubMed] [PDF]
  2. Acute respiratory distress syndrome. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Eur Respir Rev 2017; 26: 144. [PubMed] [PDF]
  3. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195: 1253-1263. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: ECMO en distrés respiratorio del adulto
  • Sintaxis: ECMO AND severe ARDS
  • [Resultados]

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