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REMI 1901. Hipotermia inducida en la meningitis aguda bacteriana grave

Artículo original: Induced Hypothermia in Severe Bacterial Meningitis: A Randomized Clinical Trial.Mourvillier B, Tubach F, van de Beek D, Garot D, Pichon N, Georges H, Lefevre LM, Bollaert PE, Boulain T, Luis D, Cariou A, Girardie P, Chelha R, Megarbane B, Delahaye A, Chalumeau-Lemoine L, Legriel S, Beuret P, Brivet F, Bruel C, Camou F, Chatellier D, Chillet P, Clair B, Constantin JM, Duguet A, Galliot R, Bayle F, Hyvernat H, Ouchenir K, Plantefeve G, Quenot JP, Richecoeur J, Schwebel C, Sirodot M, Esposito-Farèse M, Le Tulzo Y, Wolff M. JAMA 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La meningitis aguda bacteriana sigue teniendo una elevada mortalidad en el adulto, hasta del 30% cuando el causante es el neumococo [1], subrayando la necesidad de buscar nuevas aproximaciones terapéuticas. Aunque en este contexto no hay experiencia, el efecto beneficioso de la hipotermia terapéutica en otras condiciones que cursan con hipoxemia cerebral, como la parada cardiaca [2], la ha convertido en una opción atractiva para los casos de meningitis aguda grave. Este estudio se realizó para probar si la hipotermia terapéutica es capaz de mejorar el pronóstico de esta infección.
      
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, no enmascarado, multicéntrico, que se realizó en 49 UCI francesas. 98 pacientes comatosos (CGS ≤ 8) de menos de 12 horas de evolución diagnosticados de meningitis aguda bacteriana de la comunidad fueron aleatorizados a dos grupos, uno que se trató con hipotermia además del tratamiento estándar y otro que solo recibió el tratamiento estándar. El grupo experimental recibió una dosis de suero salino a 4ºC suficiente para conseguir una temperatura de 32-34ºC, la cual fue mantenida mediante el protocolo de cada centro durante 48 horas. El recalentamiento fue pasivo. El desenlace principal fue la puntuación Glasgow Outcome Scale a los tres meses (una puntuación de 5 se consideró resultado favorable y de 1-4 desfavorable). Dada la poca experiencia existente con la hipotermia en la meningitis aguda bacteriana, el comité de seguridad revisó los eventos adversos y la mortalidad cada 50 pacientes enrolados. Tras la inclusión de los 98 pacientes, el ensayo fue detenido por un exceso de mortalidad en el grupo experimental (25 de 49 pacientes, 51%, contra 15 de 49, 31% en el grupo control, RR 1,99; IC 95% 1,05-3,77; P = 0,04). La mortalidad continuó siendo más elevada, aunque de manera no significativa, tras ajustar para edad, puntuación CGS a la inclusión y la presencia de shock séptico a la inclusión. La meningitis neumocócica se diagnosticó en el 77% de los pacientes. A los 3 meses, un 86% de los pacientes del grupo de la hipotermia y un 73% de los del grupo control tuvieron un desenlace desfavorable (RR 2,17; IC 95% 0,78-6,01; P = 0,13).
      
Comentario: La interrupción precoz del ensayo por el exceso de mortalidad (que no era un análisis de ínterin preespecificado) puede haber magnificado el efecto sobre ella. No obstante, la hipotermia no fue eficaz para mejorar el desenlace principal y un análisis post hoc demostró una baja probabilidad de alcanzar una diferencia estadísticamente significativa al final de los tres análisis secuenciales planeados. Los resultados de este estudio contrastan con los de los ensayos en la parada cardiaca y plantea importantes cuestiones de seguridad para futuros ensayos.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.
      
   

Glasgow Outcome Scale
5
Discapacidad leve o ausente
4
Discapacidad moderada
3
Discapacidad grave
2
Estado vegetativo persistente
1
Muerte


Enlaces:
  1. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. N Engl J Med 2004; 351: 1849-1859. [PubMed] [Texto completo
  2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD004128. [PubMed
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  • Enunciado: hipotermia inducida y meningitis bacteriana 
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