domingo, 20 de enero de 2013

REMI 1817. Corticoides a dosis bajas en adultos con shock séptico: resultados de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Artículo original: Low-dose steroids in adult septic shock: results of the Surviving Sepsis Campaign. Casserly B, Gerlach H, Phillips GS, Lemeshow S, Marshall JC, Osborn TM, Levy MM. Intensive Care Med (38) 2012; 38: 1946-1954. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Administrar dosis bajas de esteroides (DBE) en pacientes con shock séptico (SS) está controvertido. Mientras algún ensayo clínico (EC) demostró efectos beneficiosos en la mortalidad en un subgrupo de pacientes con pobre aumento del cortisol tras estimulación con ACTH [1], otros más amplios no, pero hubo mejor evolución de la disfunción hemodinámica en los enfermos tratados [2], por lo que muchos los hemos seguido usando. Esto contrasta con resultados de diferentes registros en los que el efecto no parece beneficioso [3, 4].
 
Resumen: Se analiza el uso de DBE en la base de datos de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" en adultos con SS, que incluye 27.836 pacientes remitidos de 218 centros. Requirieron aminas, a pesar de la resucitación con volumen, 17.847, cumpliendo criterios para recibir esteroides. Hubo mayor tendencia a prescribir esteroides en Europa (59,4%) y Sudamérica (51,9%) que en Norteamérica (46,2%; P < 0,001). La mortalidad hospitalaria ajustada fue mayor (OR 1,18; IC 95% 1,09-1,23; P < 0,001) en quienes recibieron DBE frente a los no tratados. Esta mayor mortalidad también se daba en quienes los recibieron en las primeras 8 horas (OR 1,23; IC 95% 1,13-1,34; P < 0,001) o tras 24 horas (OR 1,36; IC 95% 1,18-1,57; P < 0,001) pero no cuando fueron prescritos entre las 8 y 24 horas. Concluyen que los esteroides se usan en gran número de pacientes en SS pero su uso podría estar asociado con mayor mortalidad hospitalaria.
 
Comentario: Este amplio registro multinacional es, posiblemente, un buen reflejo de la “vida real” y muestra que las DBE en el SS se asocian a mayor mortalidad, pero, como tal registro, tiene las limitaciones de la ausencia de validación externa y de que los pacientes no son aleatorizados a una u otra medida terapéutica. Para paliar esto se realiza un análisis estadístico con un modelo de regresión logística. Obtienen resultados coherentes entre sí en los que el uso de DBE se asocia a mayor mortalidad independientemente del número de fallos orgánicos presentes o del momento de su administración precoz o tardía. No obstante, debemos ser cautos en la interpretación de estos resultados porque las características generales de los pacientes según recibieron esteroides o no, antes de los ajustes matemáticos (ver Apéndice A de la versión en internet), fueron muy diferentes. Tampoco hay una explicación a que el efecto negativo no se manifieste en los tratados entre 8 y 24 horas. Mientras esperamos los resultados de dos EC en marcha, uno en SS (APROCCHS, NCT00625209) y otro en sepsis grave (HYPRESS, NCT00670254), debemos recordar que el análisis sistemático de 17 EC aleatorizados demostró menor mortalidad con el uso de DBE cuanto antes se administraban y cuantos mas días se mantenían [5].
  
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clinico San Carlos
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
  
Enlaces:
  1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871.[PubMed]
  2. Time course of organ failure in patients with septic shock treated with hydrocortisone: results of the Corticus study. Moreno R, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Briegel J, Keh D, Singer M, Weiss YG, Payen D, Cuthbertson BH, Vincent JL. Intensive Care Med 2011; 37: 1765-1772. [PubMed]
  3. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy MM, Martin GS, Ramsay G, Silva E, Sprung CL, Vallet B, Vincent JL, Costigan TM, Leishman AG, Williams MD, Reinhart K. Crit Care 2010; 14: R102. [PubMed]
  4. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Pérez XL, Sirvent JM; Edusepsis Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 861-866. [PubMed]
  5. Corticosteroids for sepsis: registry versus Cochrane systematic review! Annane D. Crit Care 2010; 14: 185. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de corticoides en el shock séptico
  • Sintaxis: corticosteroids AND shock, septic[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]
  

1 comentario:

  1. El empleo de dosis bajas de corticoides en el shock séptico, parece que puede ajustarse de forma más adecuada a la fisiopatología en general, las respuestas espectaculares a las terapeúticas agresivas, muy probáblemente son responsables de efectos rebote, que luego ya son difíciles de controlar. Dr. Hernández Altemir

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