REMI 1652. Efecto del etomidato sobre la función adrenal en la enfermedad crítica: una revisión sistemática

Artículo original: The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011; 901-910. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El etomidato es un fármaco anestésico seguro para secuencias de intubación rápida debido a su buena tolerancia hemodinámica, pero desaconsejado para mantenimiento de la sedación en perfusión continua por inhibir la esteroidogénesis suprarrenal, pudiendo aumentar la mortalidad [1]. Es controvertido su uso, incluso como secuencia de intubación rápida, en enfermos críticos, mayormente si están en shock séptico donde pueden tener insuficiencia adrenal (IA) asociada a la sepsisis [2, 3]. Este artículo revisa el efecto de etomidato sobre la función suprarrenal y la mortalidad pacientes críticos. 

Resumen: Hacen una búsqueda en MEDLINE Y SCOPUS con las palabras clave: “etomidato”, “unidades de cuidados intensivos”, “enfermedad crítica”, “cuidados intensivos”, “glucocorticoides” e “insuficiencia suprarrenal”, entre 1983 y 2010. Los estudios comparan una dosis de etomidato con otro anestésico en cuanto a la función adrenal y/o la mortalidad a los 28 días. De 263 artículos iniciales analizan finalmente 19. Solo 4 son ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y sólo uno de “alta” calidad que incluye 469 pacientes. Se clasifican como de calidad “moderada” 6 estudios y “baja” 12. El metanálisis muestra un aumento del riego de IA (RR 1,64; IC 95% 1,52-1,77) en 14 estudios con 2.854 pacientes (P < 0,0001; I2 = 88%), y un aumento de riesgo de mortalidad (RR 1,19; IC 95% 1,1-1,3) en 14 estudios con 3.516 pacientes (P < 0,0001; I2 64%). El análisis de meta-regresión mostró una asociación constante entre IA y etomidato independientemente del nivel de IA en los grupos comparadores e, igualmente, para mortalidad mostró aumento del RR con etomidato para cualquier nivel de gravedad. Dado que hubo heterogeneidad para IA y mortalidad entre los estudios, se hacen varios análisis de subgrupos buscando sus causas: la significación para la mortalidad en el reanálisis en sepsis se mantiene (RR 1,22; IC 95% 1,11-1,35) en 7 estudios con 1.767 pacientes (I2 74%; P < 0,0001), pero no para estudios sin sepsis (RR 1,15; IC 95% 0,97-1,35) en 7 estudios con 1.749 enfermos (I2 53%; P = 0,10). 

Comentario: Como en todo metanálisis no todos los estudios incluidos tienen buena calidad ni permiten analizar todos los objetivos planteados, pero el trabajo se ajusta bastante bien a las recomendaciones para este tipo de análisis [4]. Aunque hay heterogeneidad entre los estudios, los datos son bastante coherentes entre las publicaciones en sepsis, debiendo concluir que no se debería usar etomidato en estos pacientes, habiendo otras alternativas, o si se hubiera usado (por ejemplo a nivel extrahospitalario) podría ser adecuado suplementarles con esteroides. 

Fernando Martínez Sagasti

Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. Wagner RL, White PF, Kan PB, Rosenthal MH, Feldman D. N Engl J Med 1984; 310: 1415-1421. [PubMed]
2. Controversies surrounding the use of etomidate for rapid sequence intubation in patients with suspected sepsis. Edwin SB, Walker PL. Ann Pharmacother 2010; 44: 1307-1313. [PubMed]
3. Etomidate as an induction agent in septic patients: red flags or false alarms? Kulstad EB, Kalimullah EA, Tekwani KL, Courtney DM. West J Emerg Med 2010; 11: 161-172. [PubMed]
4. [Meta-analyses (QUOROM).]. Urrutia G, Tort S, Bonfill X. Med Clin (Barc) 2005; 125(Suppl 1): 32-37. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Etomidato en el shock séptico
• Sintaxis: etomidate[mh] AND septic shock
• [Resultados]