lunes, 20 de marzo de 2017

A228. Pregunta 1: mesotelioma peritoneal maligno

Discusión del caso clínico A228: disfunción multiorgánica en el postoperatorio de cirugía citorreductora de mesotelioma peritoneal. [http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A228.html]
 
Autores: Encarnación Molina Domínguez y Carmen Hornos López
Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Ciudad Real
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
 
1. En relación al mesotelioma peritoneal maligno (MPM), indique la repuesta incorrecta
  • A. El MPM es una neoplasia de origen mesenquimal de la serosa peritoneal relacionado con la exposición al asbesto.
  • B. Existen tres variantes del MPM dependiendo de la anatomía patológica.
  • C. Es un tumor muy agresivo y produce metástasis a distancia o a cadenas ganglionares.
  • D. La evolución hacía la carcinomatosis peritoneal es multifactorial y las zonas “santuario” justifica la utilización de citostáticos intraperitoneal.
  • E. La cirugía citorreductora con quimioterapia intraperitoneal e hipertermia (HIPEC) con mitomicina o cisplatino ha mejorado considerablemente el pronóstico de los pacientes.
La respuesta incorrecta es la C.
   
El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) es la neoplasia primaria más común de la serosa peritoneal. Es un tumor muy infrecuente, con una incidencia de 2,2 por millón de habitantes y año. Se ha relacionado con la exposición al asbesto teniendo un periodo de latencia mayor de 30 años hasta el desarrollo de la enfermedad [1].
  
Los tumores suelen diagnosticarse en edad adulta (edad media 55 años). Es un tumor muy agresivo de extensión local en la cavidad abdominal, que rara vez da lugar a metástasis linfáticas y a distancia. La mayoría de los casos se presentan con afectación peritoneal difusa (MPM), estando en una minoría de casos localizado [2].
  
Existen tres subtipos de MPM: epiteloide (60%-70%), sarcomatoide (10%-15%) y bifásico o mixto (10-15%). El subtipo epitelioide es el de mejor pronóstico [1].
   
El desarrollo de la carcinomatosis peritoneal es multifactorial. Las células tumorales pueden desprenderse a la cavidad abdominal desde la superficie de la serosa del órgano infiltrado y durante la cirugía principalmente. Los movimientos respiratorios facilitan los implantes pleurales derechos y el peristaltismo intestinal y la gravedad facilitan la distribución del tumor en las zonas más declives. Las células tumorales se cubren de fibrina y de otros productos que intervienen en los procesos de reparación de los tejidos normales, convirtiéndose en “santuarios” donde proliferan y donde no acceden los citostáticos sistémicos. El trofismo por el peritoneo es muy alto y explica que se precise menor número de células tumorales para metastatizar que para otro órgano; este mecanismo es conocido como “ineficiencia metastásica” [5,6].
   
La cirugía citorreductora con quimioterapia intraperitoneal e hipertermia es el tratamiento actual de elección en pacientes seleccionados. El tratamiento quirúrgico con fines curativos consta de dos etapas sucesivas: exéresis completa de la carcinomatosis peritoneal macroscópicamente visible y el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal microscópica residual mediante quimioterapia intraperitoneal administrada inmediatamente después de la citorreducción quirúrgica completa, cuya eficacia es mayor si se asocia a hipertermia. Con esta modalidad de tratamiento, la supervivencia de los pacientes con MPM a los 5 años se estima en 40-50%, siendo previamente menor de un año al diagnóstico [3, 4, 5, 7].
   
BIBLIOGRAFÍA
  1. Rodriguez D, Cheung MC, Housri N, Koniaris LG. Malignant abdominal mesothelioma: defining the role of surgery. J. Surg Oncol 2009; 99: 51.
  2. Gómez-Portilla A, Cendoya I,Muriel J, Olabarria I, Guede N, Moraza N, Fernández E, et al. Mesotelioma peritoneal maligno. Nuestra experiencia con la triple terapia combinada: citorreducción, quimioterapia intraperitoneal perioperatoria e hipertermia. Cir Esp 2007; 81: 82-86.
  3. González Moreno S. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento. Cir Esp 2005; 78: 341-343.
  4. Farré Alegre J, Bretcha Boix P, Martín ML, Sureda M, Brugarolas A. Carcinomatosis peritoneal. Quimioterapia intraperitoneal con hipertermia. Oncología 2004; 27: 262-266.
  5. Turner K, Varghese S, Alexander HR.Current concepts in the evaluation and treatment of patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma. J Natl Compr Cancer Netw 2012; 10: 49-57.
  6. Helm JH, Miura KT, Glenn JA, Marcus RK, Larrieux G, Javakrishnan TT, et al. Cytorreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Malignant Peritoneal Mesothelioma: A systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol 2015; 22: 1686-1693.
  7. García Matus R, Leyva-Gaarcía O, Valencia-Mijares NM, Navarro Hernández QC, Pérez-Sanchez U. Aspectos relevantes en la atención médica oncológica en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Investigación en Salud 2013; 6 Supl 1: s16-219.
   
Encarnación Molina Domínguez y Carmen Hornos López
Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Ciudad Real
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
     

domingo, 19 de marzo de 2017

A228. Caso clínico: disfunción multiorgánica en el postoperatorio de cirugía citorreductora de mesotelioma peritoneal

CASO CLÍNICO
   
Paciente de 44 años de edad con antecedentes de bocio multinodular y menopausia precoz que fue diagnosticada en agosto de 2016 de mesotelioma peritoneal maligno con implantes en trompa uterina, ovario y peritoneo, realizándose en septiembre de 2016 histerectomía y doble anexectomía. La biopsia de omento mostró múltiples implantes de mesotelioma maligno sugestivos de carcinomatosis peritoneal, que fue confirmada por PET-TAC. Se realizó en noviembre de 2016 cirugía citorreductora, con hipertermia y perfusión de cisplatino. Se hicieron resección de implantes peritoneales, omentectomía, apendicectomía, resección de un implante en cápsula hepática y mínima actuación a nivel intestinal. Ingresó en la UCI para control postoperatorio.
    
La evolución fue buena en las primeras 24 horas; sin embargo, posteriormente la paciente inició disfunción multiorgánica: insuficiencia renal oligúrica, disfunción neurológica con delirio y agitación psicomotriz, transaminasemia de hasta 8.000 UI/ml con bilirrubinemia de 10-11 mg/dl y evolución a aplasia medular. La ecocardiografía descartó afectación cardiaca. El eco doppler del árbol portal descartó trombosis portal. La paciente empeoró precisando ventilación mecánica invasiva y depuración extrarrenal. Se inició antibioterapia empírica por fiebre y reacción leucemoide, realizándose ecografía abdominal que fue compatible con colecistitis, realizándose colecistectomía, aunque no se confirmó macroscópicamente. No se aislaron microorganismos en las muestras microbiológicas extraídas. La paciente presentó mejoría relativa, siendo trasladada a planta para reingresar en las siguientes 24 horas en insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales y edema pulmonar que precisó ventilación mecánica, diálisis y ultrafiltración. Se procedió a drenaje de los derrames pleurales y a monitorización mediante sistema PICCO, siendo los datos obtenidos compatibles con shock séptico. El lavado broncoalveolar fue positivo para Klebsiella pneumoniae y se detectó carga viral positiva para CMV, realizándose tratamiento dirigido. 
    
La evolución posterior de la paciente fue mala con distensión abdominal, vómitos muy abundantes en posos de café y deterioro hemodinámico. Se solicitó Angio-TAC abdomino-pélvico (figuras), que objetivó neumatosis intestinal extendida hasta estómago y signos indirectos de aire en el sistema portal. Se decidió inicialmente actitud expectante; sin embargo, la paciente empeoró y fue intervenida, objetivándose isquemia de intestino delgado, sin viabilidad de yeyuno e íleon excepto 15 cm proximales de yeyuno y 40 cm distales de íleon, extirpándose el intestino no viable. Durante la cirugía se mantuvo muy inestable, con noradrenalina a dosis muy altas y precisando transfusión de hemoderivados. Posteriormente en UCI fue exitus en shock refractario y disfunción multiorgánica.




PREGUNTAS:
  • ¿Cuáles son las posibles causas de la disfunción multiorgánica postoperatoria en esta paciente?
  • ¿Qué significado tiene la neumatosis intestinal? ¿A qué causas puede deberse?
 
Autores: Encarnación Molina Domínguez y Carmen Hornos López
Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Ciudad Real
©REMI, http://medicina-intensiva.com, marzo 2017.
    

lunes, 13 de marzo de 2017

REMI 2203. Relación entre la gravedad de la hipoxemia y el efecto de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Severity of Hypoxemia and Effect of High Frequency Oscillatory Ventilation in ARDS. Meade MO, Young D, Hanna S, Zhou Q, Bachman TE, Bollen C, Slutsky AS, Lamb SE, Adhikari NK, Mentzelopoulos SD, Cook DJ, Sud S, Brower RG, Thompson BT, Shah S, Stenzler A, Guyatt G, Ferguson ND. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 28. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El empleo de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) se basa fundamentalmente en estudios publicados antes de la generalización de la ventilación protectora. Todos los ensayos clínicos en adultos, menos dos, fueron publicados antes de 2006 y el reclutamiento de los pacientes en los más recientes terminó coincidiendo con la publicación del estudio de la ARDSnet de 2000. El objetivo de este metaanálisis de datos individuales de los pacientes fue identificar subgrupos de pacientes en los que la VAFO puede producir diferentes resultados.
  
RESUMEN: Se preespecificaron 3 variables como potenciales modificadores del efecto: la relación PaO2/FiO2, la complianza estimada del sistema respiratorio y el índice de masa corporal. Se analizaron los datos de 1.552 pacientes, aplicando definiciones uniformes para las variables de estudio y los resultados. El 40% de los pacientes tenían SDRA grave. La mortalidad a los 30 días fue del 40,9% en los pacientes tratados con VAFO, y del 37,6% en los controles (OR ajustada 1,17; IC 95% 0,94-1,46; P = 0,16). El efecto del tratamiento varió, sin embargo, dependiendo de la gravedad de la hipoxemia basal (P = 0,0003), con aumento del daño asociado con la VAFO al aumentar la relación PaO2/FiO2. La complianza y el índice de masa corporal no modificaron el efecto del tratamiento. El riesgo de barotrauma fue mayor con VAFO que con ventilación mecánica convencional (OR ajustada 1,75; IC 95% 1,04-2,96; P = 0,04). Los autores concluyen que, aunque la VAFO puede aumentar la mortalidad en la mayoría de los pacientes, podría mejorar la supervivencia en aquellos pacientes con hipoxemia más grave.
  
COMENTARIO: Este estudio incluye, además de los dos ensayos más recientes, otros dos, publicados en 2002 y 2005, en los cuales no se aplicó un protocolo de ventilación protectora en la rama de ventilación mecánica convencional y no aporta realmente nada nuevo a lo ya conocido. Parece que nos resistimos a abandonar este modo ventilatorio, a pesar de los resultados negativos en uno de los ensayos más modernos (y con mejor aplicación de la ventilación protectora) y a la ausencia de resultados positivos en el otro y en otros varios metaanálisis. Actualmente, no conocemos que haya nuevos ensayos en curso. La conclusión expuesta por los autores es difícil de mantener y, como tal, no se repite en el texto del artículo, en el que reconocen que, aunque existe una interrelación entre la PaO2/FiO2 y el efecto de la VAFO, “el umbral exacto en que el efecto cambia de daño a beneficio, si tal umbral existe, es menos cierto”. De hecho, VAFO solo parece algo beneficiosa en las condiciones más extrema y en un análisis post hoc de 140 pacientes con una PaO2/FiO2 < 65, ajustando para ensayos, edad, APACHE II y duración de la ventilación mecánica previa al enrolamiento.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
   
ENLACES: 
  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. [No authors listed] N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. [PubMed] [Texto completo
  2. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F, Granton JT, Arabi YM, Arroliga AC, Stewart TE, Slutsky AS, Meade MO; OSCILLATE Trial Investigators.; Canadian Critical Care Trials Group.. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):795-805. [PubMed] [Texto completo
  3. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W, Lall R, Rowan K, Cuthbertson BH; OSCAR Study Group.. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):806-13. [PubMed] [Texto completo
  4. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute respiratory distress syndrome. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Wunsch H, Meade MO, Ferguson ND, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 4;4:CD004085. [PubMed

BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el distrés 
  • Sintaxis: high frequency oscillatory ventilation AND acute respiratory distress syndrome AND clinical trial 
  • [Resultados
   

domingo, 5 de marzo de 2017

REMI 2202. Precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis y riesgo de progresión a shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Increased Time to Initial Antimicrobial Administration Is Associated With Progression to Septic Shock in Severe Sepsis Patients. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ. Crit Care Med. 2017 Feb 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las recientes guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el comienzo de la sepsis, pero se trata de una medida controvertida [1, 2], además de difícil de cumplir. Aproximadamente un 20% de los pacientes con sepsis progresan a shock séptico, y se desconocen los determinantes de esta progresión. Aunque hay datos que apoyan la importancia del retraso en la antibioterapia sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico [3], se desconoce si el inicio precoz de la antibioterapia en los pacientes con sepsis puede disminuir el riesgo de progresión a shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el servicio de Urgencias de un hospital de Estados Unidos para determinar si el tiempo hasta el inicio de la antibioterapia en pacientes con sepsis se asocia con la probabilidad de progresar a shock séptico. Se incluyeron 3.929 pacientes, con una mortalidad global del 12,8%. El 25% progresaron a shock séptico, y estos tuvieron mayor mortalidad y duración de la estancia hospitalaria que los que no desarrollaron shock. El tratamiento antibiótico se inició con más retraso en los pacientes que progresaron a shock séptico que en los que no lo hicieron (3,77 frente a 2,76 horas; P < 0,001). En análisis multivariante se asociaron a progresión a shock séptico: edad, comorbilidad (puntuación de Charlson), número de infecciones y tiempo hasta el inicio de la antibioterapia. Cada hora de retraso en el inicio de la antibioterapia se asoció a un riesgo de progresión a shock de un 8% mayor. El tiempo hasta el inicio de la antibioterapia se asoció con la mortalidad hospitalaria (OR 1,05; IC 95% 1,03-1,07).
  
COMENTARIO: Aunque la precocidad del tratamiento antibiótico es una medida esencial en la sepsis, no se conoce cual es la ventana de tiempo idónea; un tratamiento demasiado precoz no está exento de riesgos, pues puede aumentar el uso inadecuado de antibióticos, el gasto, la aparición de resistencias y los efectos secundarios [3]. Así, otro estudio reciente encontró que un retraso de hasta 12 horas en el inicio del tratamiento antibiótico no resultaba en mayor mortalidad [4]. De hecho, en el presente estudio el retraso de hasta 5 horas no aumenta el riesgo de evolución a shock séptico, y sí lo hace a partir de ese momento. El estudio tiene serias limitaciones al ser retrospectivo, emplea una clasificación de antibióticos de amplio espectro cuestionable, no considera si el tratamiento antibiótico prescrito fue apropiado o no, y puede haber ignorado importantes variables predictivas. En particular, en esta cohorte bastantes pacientes desarrollaron el shock tardíamente durante la hospitalización, y cabe preguntarse si el shock tardío se debía a la infección inicial y si el retraso en unas pocas horas en el inicio de la antibioterapia en urgencias puede influir en el desarrollo de shock varios días después. Hacen falta estudios prospectivos bien diseñados para aclarar qué tiempo desde el inicio de la sepsis es seguro para iniciar la antibioterapia, poniendo el énfasis en que ésta no solo ha de ser precoz, sino sobretodo, apropiada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
      
ENLACES:
  1. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med 2015; 43: 1907-1915. [PubMed] [Texto completo
  2. Timing of Appropriate Antibiotics in Sepsis: How Much Does Each Hour Matter? Burnham JP, Kollef MH. Crit Care Med 2016; 44: e109-110. [PubMed]
  3. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
  4. Impact of Sepsis Classification and Multidrug-Resistance Status on Outcome Among Patients Treated With Appropriate Therapy. Burnham JP, Lane MA, Kollef MH. Crit Care Med 2015; 43: 1580-1586. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis
  • Sintaxis: Timing Antibiotics Sepsis
  • [Resultados]

jueves, 2 de marzo de 2017

REMI 2201. ¿Qué opinan los profesionales sobre la limitación de tratamientos de soporte vital?

ARTÍCULO ORIGINAL: Opinión de los profesionales de una unidad de cuidados intensivos sobre la limitación del esfuerzo terapéutico. González-Castro A, Azcune O, Peñasco Y, Rodriguez JC, Domínguez MJ, Rojas R. Rev Calid Asist 2016; 31(5): 262-266. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN La decisión de limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) tiene como principal objetivo evitar la obstinación terapéutica cuando el paciente ha llegado al final de la vida. Existen puntos de mejora de este proceso que es preciso analizar, siendo de vital importancia qué opinión tienen los profesionales de la UCI sobre la LTSV.
   
RESUMEN: Estudio realizado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla durante tres meses en 2014. Se realizó una encuesta a 70 profesionales de distintas categorías que trabajaban en la Unidad. El cuestionario analizaba ítems sociodemográficos e ítems para valorar la ética, conocimiento e información que los encuestados tenían de la LTSV. Hubo un total de 65 encuestas válidas. El 81,5% eran mujeres, rango de edad 45-55 años, el 30,7% tenían una edad inferior a los 35 años. Casi el 40% tenían una experiencia profesional en UCI mayor de 20 años. El 42% eran médicos (20% MIR), 40% enfermeros y 17% auxiliares de enfermería. El 98% de los encuestados estaban a favor de la LTSV, aunque el 28% lo consideraban un tipo de eutanasia (activa o pasiva) y el 77% no entendían que es lo mismo no iniciar un nuevo tratamiento que retirar un tratamiento ya instaurado. Un porcentaje significativo desconocían que la decisión de no ingreso en UCI, las órdenes de no resucitación cardiopulmonar, las medidas condicionadas y no iniciar medidas invasivas eran distintos niveles asistenciales. Cuando se valoró quién debía tomar la decisión de realizar LTSV, la mayoría de los encuestados (52%) creían que debería ser tomada en consenso por un equipo multidisciplinar. No se dio importancia al coste económico. La ventilación mecánica invasiva fue la medida más valorada como soporte a retirar en último lugar (78%).
   
COMENTARIO: Llama la atención del estudio que siendo la LTSV una práctica habitual de los profesionales, casi el 30% opinaron que es un tipo de eutanasia y que el 77% de los encuestados piensen que no es lo mismo no iniciar un tratamiento que retirar un tratamiento ya instaurado, así como el desconocimiento de los distintos niveles asistenciales en los pacientes para realizar LTSV. La calidad de vida es un dato subjetivo, por tanto, conocer el pronóstico del motivo de ingreso, las limitaciones tanto físicas como psíquicas al alta y los valores de los pacientes, es un dato importante para ayudar al clínico a la toma de decisiones. Llama la atención del estudio la poca importancia dada al coste económico de los tratamientos al final de la vida. Los datos muestran que se precisa mayor información y formación en los profesionales para la mejora de este proceso asistencial.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.
       
ENLACES:
  1. Limitation of life-sustaining treatment in patients with prolonged admission to the ICU. Current situation in Spain as seen from the EPIPUSE Study. Hernández-Tejedor A, Martín Delgado MC, Cabré Pericas L, Algora Weber A; Members of the study group EPIPUSE. Med Intensiva. 2015 Oct;39(7):395-404. [PubMed]
  2. Analysis of needs of the critically ill relatives and critical care professional's opinion. Sánchez-Vallejo A, Fernández D, Pérez-Gutiérrez A, Fernández-Fernández M. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):527-540. [PubMed]
  3. Perceptions about end of life treatment in Argentina, Brazil and Uruguay intensive care units. Moritz RD, Deicas A, Rossini JP, Silva NB, Lago PM, Machado FO. Rev Bras Ter Intensiva. 2010 Jun;22(2):125-32. [PubMed]
  4. [Perspective of intensive care nursing staff on the limitation of life support treatment]. Vallés-Fructuoso O, Ruiz-de Pablo B, Fernández-Plaza M, Fuentes-Milá V, Vallés-Fructuoso O, Martínez-Estalella G. Enferm Intensiva. 2016 Oct - Dec;27(4):138-145. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Limitación del tratamiento de soporte vital en la UCI
  • Sintaxis: Limitation of life-sustaining treatment AND ICU 
  • [Resultados]
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