miércoles, 30 de marzo de 2016

REMI 2120. Nutrición parenteral precoz frente a tardia en niños críticamente enfermos

ARTÍCULO ORIGINAL: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, Wouters PJ, Vanhorebeek I, Debaveye Y, Vlasselaers D, Desmet L, Casaer MP, Garcia Guerra G, Hanot J, Joffe A, Tibboel D, Joosten K, Van den Berghe G.  N Engl J Med 2016; 374(12): 1111-1122. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: la nutrición puede mejorar la evolución del paciente crítico. Aunque muchos pacientes toleran la nutrición enteral (NE) iniciada precozmente, en un porcentaje variable no se puede alcanzar el aporte calórico deseado. La nutrición parenteral (NP) precoz puede permitir alcanzar pronto los objetivos nutricionales, pero los resultados de estudios en adultos no han encontrado beneficios clínicos. No se conoce el efecto de la NP precoz en niños críticamente enfermos.
   
RESUMEN: se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron 1.440 niños de edades entre recién nacidos y 17 años, que fueron aleatorizados a recibir NP precoz, el primer día de ingreso (723 pacientes) o tardía, el 8º día (717). Los niños recibieron NE y micronutrientes de acuerdo a los protocolos de cada UCIP. No existió diferencia de mortalidad entre los dos grupos. La infección nosocomial fue significativamente menor en los pacientes con NP tardía (10,7%) que en los que recibieron NP precoz (18,5%). La duración de la ventilación mecánica, la necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, los valores de GGT y fosfatasa alcalina y la duración de ingreso en la UCIP también fueron menores en los niños que recibieron NP tardía.
   
COMENTARIO: Este trabajo que incluye un importante número de niños de todas las edades confirma los hallazgos encontrados en trabajos en adultos de que una NP precoz no ofrece beneficios con respecto a una NP tardía y se asocia con una mayor incidencia de complicaciones. Sin embargo este trabajo tiene importantes limitaciones. En primer lugar compara una NP muy precoz con una NP bastante tardía. Sin embargo, la práctica clínica más habitual es iniciar la NP entre los 3 y 5 días si la NE no es posible o es insuficiente. De hecho en este estudio más del 77% de los pacientes del grupo de NP tardía fueron dados de alta de la UCIP sin recibir NP. Por otra parte, en el estudio no se valoró el consumo calórico ni el aporte calórico administrado. En conclusión los hallazgos de este estudio confirman que una NP precoz generalizada no aporta beneficios y puede aumentar la incidencia de complicaciones, fundamentalmente infecciones y alteraciones hepáticas. Sin embargo, no permite conocer si un inicio de NP intermedio puede ser beneficioso. Por tanto, la nutrición en el niño críticamente enfermo debe individualizarse en cada paciente, en el momento del inicio, en la vía de administración y en el aporte calórico. 
   
Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
      
ENLACES:

  1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed]
  2. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2013; 309: 2130-2138. [PubMed]
  3. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review. Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Ann Intensive Care 2014; 4: 31. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Nutrición parenteral precoz en el paciente crítico
  • Sintaxis: early AND "parenteral nutrition"[mh] AND critically ill 
  • [Resultados]
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viernes, 25 de marzo de 2016

REMI 2119. Desarrollo de una nueva definición y criterios clínicos para el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315(8): 775-787. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: El shock séptico tiene una definición de consenso, generada en 1991 y revisada en 2001, según la cual es una  disfunción cardiovascular asociada a una infección y que no puede ser explicada por otras causas. Desde entonces, se han acumulado datos de diversos registros que han dado lugar a múltiples estudios observacionales sobre su epidemiología. Sin embargo, la interpretación y la aplicación de la definición de consenso han sido bastante variables, lo que puede haber contribuido a una estimación también muy variable de su incidencia y pronóstico. El objetivo de este estudio fue el desarrollo de una nueva definición y unos nuevos criterios para la identificación del shock séptico en adultos.
      
RESUMEN: Se trata de un estudio conjunto desarrollado por la SCCM y la ESICM mediante una “task force” que condujo tres estudios: 1) una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales publicados entre 1992 y 2015 para determinar los criterios clínicos actualmente usados para identificar el shock séptico. 2) un estudio Delphy donde se discutieron estos resultados y los de los estudios de cohorte para alcanzar un consenso para una nueva definición del shock séptico y sus criterios clínicos. 3) tres estudios de cohortes para probar las variables identificadas por el proceso Delphy usando las bases de datos de la Surviving Sepsis Campaign y dos bases de datos más norteamericanas. La revisión sistemática identificó 44 estudios que comunicaron resultados clínicos del shock séptico, con un total de 166.479 pacientes, los cuales comunicaron diferentes puntos de corte y combinaciones de presión arterial, resucitación con líquidos, vasopresores, niveles de lactato y déficit de bases para identificar el shock séptico. La mortalidad cruda fue del 46,5% con una significativa hetereogeneicidad. El proceso Delphy identificó a la hipotensión, el lactato y los vasopresores como las variables a probar en los estudios de cohorte. Basadas en estas variables solas o en combinación, se generaron 6 grupos de pacientes. La base de datos de la SSC demostró que el grupo de pacientes que requirieron vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y que tenían un lactato superior a 2 mmol/L después de la resucitación con líquidos tenían una mortalidad significativamente más elevada (42,3%) comparada con los otros 5 grupos. Estos hallazgos fueron validados con las otras dos bases de datos.
      
COMENTARIO: Basado en este proceso de consenso, el shock séptico se define como una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión que requiere el uso de fármacos vasoactivos para mantener una PAM superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.

      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
     
ENLACES: 
  1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo]
  2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed] [Texto completo]
  3. Iniciativas para combatir la sepsis. Palencia E. REMI C2. Vol 4 nº 10, octubre 2004 [Enlace]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: criterios diagnósticos para el shock séptico
    • Sintaxis:  septic shock AND diagnostic criteria 
    • [Resultados

    jueves, 24 de marzo de 2016

    REMI 2118. Desarrollo y validación de una nueva definición de sepsis (sepsis-3)

    ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
    INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis ("respuesta del organismo a la infección") data del año 1991, cuando se propusieron los criterios de "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), que han sido de gran utilidad pero son muy inespecíficos [1]. Por otra parte, el término "sepsis" sugiere para muchos clínicos una mayor gravedad que la que tienen la mayoría de los pacientes con los criterios estándar de sepsis (lo que indica que la validez conceptual de la definición hasta ahora vigente es escasa). Para intentar superar estas limitaciones la tercera conferencia internacional de consenso para la sepsis y el shock séptico (sepsis-3) ha propuesto una nueva definición (tabla I) [2]. La sepsis es un "constructo" (concepto) teórico, y no existe una prueba diagnóstica para detectarlo, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios; la utilidad de este concepto depende de que sirva para iniciar un conjunto de medidas de actuación y mejorar así el pronóstico de los pacientes.
        
    RESUMEN: Se diseñó un estudio retrospectivo para evaluar y comparar la validez de cuatro sistemas para identificar pacientes adultos con sospecha de infección en riesgo de sepsis según la nueva definición (tabla I). Se revisaron los registros en la historia clínica electrónica de 148.907 episodios de sospecha de infección (toma de muestras e inicio de antibióticos) en 12 hospitales durante los años 2010 y 2012 para comparar entre sí cuatro distintos conjuntos de criterios: 2 o más puntos en las escalas SOFA, LODS, SRIS y qSOFA (tabla II). Posteriormente se llevó a cabo análisis confirmatorio en 706.399 pacientes de 165 hospitales. Se determinó el riesgo basal de muerte según edad, sexo, raza y comorbilidades. Para evaluar la capacidad predictiva se eligió como desenlace principal la mortalidad hospitalaria, y secundario la mortalidad hospitalaria o estancia en UCI ≥ 3 días. Entre los pacientes de UCI los criterios SRIS y qSOFA fueron inferiores a SOFA y LODS, que fueron equivalentes entre sí. Entre los pacientes no de UCI, el qSOFA tuvo mejor validez predictiva para la mortalidad hospitalaria que SRIS y SOFA (área bajo la curva ROC: 0,81; 0,76 y 0,79 respectivamente. Los pacientes con puntuaciones qSOFA de 2 o 3 tuvieron una mortalidad de 3 a 14 veces mayor que aquellos con puntuaciones 0 o 1 en todos los deciles de riesgo basal de muerte.
       
    COMENTARIO: El estudio justifica la adopción de un nuevo sistema, el qSOFA, para la detección de pacientes con sepsis; en realidad lo que se ha evaluado es su validez predictiva del riesgo de muerte en pacientes con sospecha o evidencia de infección. Mientras que en pacientes hospitalizados en planta era ligeramente superior al SOFA, en los pacientes ingresados en UCI es inferior al mismo, por lo que se propone emplear dos sistemas distintos en distintas ubicaciones (SOFA en UCI, qSOFA en planta). Diseñado a partir de la revisión retrospectiva de datos de la historia clínica electrónica, será necesario probar la utilidad del qSOFA en estudios prospectivos y en la actividad clínica real. Por otra parte, como los propios autores del estudio reconocen, el qSOFA no mejora la inespecificidad del SRIS al que viene a sustituir, que era su principal inconveniente. Por otra parte, el diagnóstico de sospecha de infección sigue reposando en los mismos criterios de siempre (fiebre, leucocitosis), que incorpora la puntuación SRIS, por lo que probablemente ésta seguirá utilizándose en el proceso clínico de detección precoz de la sepsis. Queda también por evaluar el papel de la determinación de lactato en la estratificación precoz del riesgo de los pacientes con sospecha de sepsis. El diseño y la conducción del estudio, excesivamente complejos, plantean más interrogantes de los que resuelven.
     
    ----
    Tabla I. Nueva definición de sepsis (sepsis-3) [1]
    Disfunción grave ("life-threatening") de órganos, debida a una respuesta anormal ("dysregulated") del organismo a la infección.
       
    Tabla II. Criterios qSOFA
    Positivo si dos o más puntos de los siguientes:

    • Hipotensión sistólica (≤ 100 mmHg)
    • Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22/min)
    • Alteración del estado mental

    Tabla III: Puntuación SOFA
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    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
          
    ENLACES:
    1. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition. Zhao H, Heard SO, Mullen MT, Crawford S, Goldberg RJ, Frendl G, Lilly CM. Crit Care Med 2012; 40: 1700-1706. [PubMed]
    2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]
    3. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: definiciones de consenso de sepsis
    • Sintaxis: sepsis[mh] definition AND consensus[mh] 
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    miércoles, 23 de marzo de 2016

    REMI 2117. Factores pronósticos de la infección neumocócica en el adulto

    ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic factors of Streptococcus pneumoniae infection in adults. Hifumi T, Fujishima S, Abe T, Kiriu N, Inoue J, Kato H, Koido Y, Kawakita K, Kuroda Y, Sasaki J, Hori S. Am J Emerg Med 2016; 34(2): 202-206. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: El Streptococcus pneumoniae (neumococo) junto con Neisseria meningitidis, Vibrio vulnificus y Clostridium perfringens es uno de los gérmenes que implica mayor gravedad en los estados sépticos. Es por ello que la identificación de factores de mal pronóstico es básica para la optimización del tratamiento. El objetivo de este estudio es la identificación de factores de mal pronóstico asociados a la sepsis por neumococo y la identificación de grupos de pacientes de alto riesgo de mortalidad. 
       
    RESUMEN: Para ello se analizaron de forma retrospectiva los datos de 171 pacientes ingresados en un hospital terciario de Tokio con diagnóstico confirmado de sepsis neumocócica entre los años 2006 y 2012. En ellos el principal foco de sepsis fue la neumonía (85%), y las principales comorbilidades diabetes mellitus y EPOC. El 28,7% desarrollaron bacteriemia y el 17% de los pacientes fallecieron en los primeros 28 días de ingreso. La gravedad del cuadro al ingreso se evaluó a través de la puntuación SOFA (disfunción multiorgánica a partir de 2 puntos), y la presencia de bacteriemia, resultando ser ambos factores pronósticos de gravedad independientes. SOFA ≥ 7 es el punto de corte con una mejor relación sensibilidad-especificidad (0,97 y 0,84). El análisis posterior identificó el fallo cardiovascular y la disfunción hematológica como los datos asociados a peor pronóstico dentro de la puntuación SOFA. La asociación de ambos factores, SOFA y bacteriemia, aumenta la capacidad predictiva de muerte a los 28 días de ingreso de un 0,954 (0,926-0,983; P < 0,01) únicamente con SOFA, a 0,977 (0,958-0,996; P < 0,01) considerando ambos.
     
    COMENTARIO: Se trata de un estudio con importantes limitaciones, principalmente el no haber valorado el tratamiento recibido por los pacientes durante el ingreso como posible principal factor de confusión en la diferente mortalidad entre unos pacientes y otros. Además de no tener en cuenta el serotipo causante de la infección y ser un estudio unicéntrico y retrospectivo. No obstante, concordante con estudios anteriores, pone una vez más de manifiesto la importancia de aplicar las escalas pronósticas disponibles en los pacientes sépticos en los servicios de Urgencias y de Medicina Intensiva, y hacerlo de forma aún más precoz en pacientes con sepsis por agentes microbiológicos de especial virulencia, para una correcta valoración e intensificación del tratamiento.
     
    María Mir Montero
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
        
    ENLACES:
    1. Severity of ICU-acquired pneumonia according to infectious microorganisms. Damas P, Layios N, Seidel L, Nys M, Melin P, Ledoux D. Intensive Care Med 2011; 37: 1128-1135. [PubMed]
    2. Bacteremic pneumococcal pneumonia: serotype distribution, antimicrobial susceptibility, severity scores, risk factors, and mortality in a single center in Chile. Fica A, Bunster N, Aliaga F, Olivares F, Porte L, Braun S, Dabanch J, Hormázabal JC, Hernández A, Benavides MG. Braz J Infect Dis 2014; 18: 115-123. [PubMed]
    3. Community-acquired pneumonia in patients with liver cirrhosis: clinical features, outcomes, and usefulness of severity scores. Viasus D, Garcia-Vidal C, Castellote J, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F, Carratalà J. Medicine (Baltimore) 2011; 90: 110-118. [PubMed]
    4. Clinical picture and prognostic factors for severe community-acquired pneumonia in adults admitted to the intensive care unit]. Díaz A, Alvarez M, Callejas C, Rosso R, Schnettler K, Saldías F. Arch Bronconeumol 2005; 41: 20-26. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Factores pronósticos de la infección neumocócica en el adulto
    • Sintaxis: Prognostic factors "pneumococcal infections"[mh] AND adults 
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    martes, 15 de marzo de 2016

    REMI 2116. Equipos de respuesta rápida y reducción de la mortalidad

    ARTÍCULO ORIGINAL: Rapid response team and hospital mortality in hospitalized patients. Jung B, Daurat A, De Jong A, Chanques G, Mahul M, Monnin M, Molinari N, Jaber S. Intensive Care Med 2016; 42(4): 494-504. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: Aunque hasta el momento se han producido resultados algo dispares, en función fundamentalmente de la localización de realización del estudio y la metodología empleada, en general hay consenso en que disponer de equipos de respuesta rápida para atender a emergencias en el hospital disminuye el riesgo de parada cardiaca hospitalaria, aunque este mismo consenso no existe hasta el momento en cuanto a reducción de la mortalidad. Estos equipos en general responden a la llamada en función de criterios fisiológicos de activación.
        
    RESUMEN: Los autores analizan de forma retrospectiva el efecto de implementar un equipo de respuesta rápida en un centro hospitalario, y analizan su efecto sobre la mortalidad en este centro y en otros tres en los que no se realiza esta intervención. Los criterios de activación del equipo son de alta especificidad (incluyendo parámetros clínicos de situación realmente crítica) y realizan un programa de formación del personal con estos “datos clínicos de alarma” y el momento de avisar a UCI. El resultado principal del estudio es una reducción en la mortalidad inesperada en el hospital con equipo de respuesta rápida (1,5 vidas salvadas por semana), mientras que no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el resto de centros. También se produjo un descenso en la mortalidad total de 39,6 a 34,6 por cada 1.000 altas hospitalarias (P = 0,012), que no se produjo en los otros hospitales. El número de fallos orgánicos en el ingreso en UCI también se redujo de forma significativa.
       
    COMENTARIO: Aunque este estudio tiene limitaciones derivadas de su diseño, es un nuevo ejemplo de un cambio organizativo que genera una mejoría en el pronóstico de los pacientes con reducción global de la mortalidad. El cambio es un equipo de respuesta rápida liderado por un médico intensivista. Sin embargo llama la atención que los criterios de activación son realmente muy específicos de gravedad y por tanto no parece que se haga una detección muy precoz. Realmente en mi opinión este equipo de respuesta rápida refleja realmente una forma habitual de trabajo en las UCI de nuestro país, donde el intensivista de guardia actúa de forma emergente ante una llamada derivada de deterioro fisiológico del paciente (eso sí, en general solo). Es muy importante establecer unos criterios de aviso y la formación del personal del resto del hospital (médico y enfermería), pero posiblemente los resultados se puedan mejorar aún más con criterios analíticos asociados y sistemas inteligentes derivados de los sistemas informáticos que permitan una intervención proactiva y colaborativa entre las diferentes especialidades. 
     
    Federico Gordo Vidal
    Hospital Universitario del Henares
    Universidad Francisco de Vitoria
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
          
    ENLACES:

    1. Outcomes Associated With the Nationwide Introduction of Rapid Response Systems in The Netherlands. Ludikhuize J, Brunsveld-Reinders AH, Dijkgraaf MGW, Smorenburg SM, de Rooij S, Adams R et al for the Cost and Outcomes of Medical Emergency Teams Study Group.  Crit Care Med 2015; 43: 2544-2551. [PubMed]
    2. ICU without walls project. Effect of the early detection of patients at risk. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed]
    3. Effect upon mortality of the extension to holidays and weekends of the "ICU without walls" project. A before-after study. Abella A, Enciso V, Torrejón I, Hermosa C, Mozo T, Molina R, Janeiro D, Díaz M, Homez M, Gordo F, Salinas I. Med Intensiva 2015. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Efecto de los equipos de respuesta rápida sobre la mortalidad: revisiones sistemáticas
    • Sintaxis: rapid response team AND systematic review AND mortality
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    miércoles, 9 de marzo de 2016

    REMI 2115. Clasificación radiológica de las fracturas costales y complicaciones en el paciente traumatizado

    ARTÍCULO ORIGINAL: RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Charmar BC, Herbert B, Rodil M, Salotto JS, Stovall RT, Biffl W, Johuson J, Burlew CC, Barnett CB, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci M. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(1): 95-101. [Resumen] [Artículos relacionados]
        
    INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales se encuentran hasta en el 10% de los pacientes con traumatismos graves. Los autores hipotetizan que el RibScore podría ser un sistema de puntuación fácil de realizar y buen predictor de complicaciones. 
        
    RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 meses de todos los pacientes traumatizados ingresados con una o más fracturas costales objetivadas en tomografia computarizada (TC). Las variables utilizadas a priori fueron: seis o más fracturas costales, fracturas bilaterales, volet costal, desplazamiento costal de 3 o más fracturas, fractura de la primera costilla y al menos una fractura en tres áreas anatómicas distintas (anterior, lateral y posterior). Se asigna un punto a cada una de las variables estudiadas (rango de 0-6). Otras variables analizadas fueron: edad, sexo, Injury Severity Score (ISS) y lesiones asociadas. Registran también el Organ Injury Scale (OIS) Chest Wall Grade, Rib Fracture Score (RFS) y Chest Trauma Score (CTS), y estudian tres complicaciones asociadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. Hubo un total de 385 pacientes, mediana de edad 48 años, 71% varones y mediana de ISS 17. El 47% tenían fracturas costales como única lesión. Del total de pacientes, el 40,5% tenían 6 o más fracturas costales, 31,2% fracturas bilaterales, 11,9% volet costal, 23,6% desplazamiento costal y el 15,1% fracturas costales en tres áreas anatómicas. La distribución de RibScore en todos los pacientes fue: puntuación de 0: 42%; 1 punto: 23,9%; 2 puntos: 15,4%; 3 puntos: 9,9%; 4 puntos: 7,6%; y 5 puntos: 1,3%. La distribución de RibScore en pacientes con fracturas costales como única lesión traumática fue: 0 puntos: 50,3%; 1 punto: 21,5%; 2 puntos: 14,9%; 3 puntos: 9,4%; 4 puntos: 3,2%; y 5 puntos: 0,5%. La probabilidad de recibir analgesia paravertebral o epidural y cirugía de fijación aumentó al aumentar la puntuación del RibScore. Todos los pacientes que desarrollaron neumonia, insuficiencia respiratoria y recibieron traqueostomía tenían mayor puntuación que los pacientes que no lo desarrollaron. Según los resultados del análisis estadístico realizado se asignó: 2 puntos en la puntuación si el número de fracturas era ≥ 6; 2 puntos para tres fracturas con desplazamiento y un punto para el resto de variables.
        
    COMENTARIO: En este nuevo RibScore hubo correlación significativa entre las variables y complicaciones analizadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. No variaron los resultados cuando se tuvo en cuenta la edad y cuando se analizaron solo los pacientes con fracturas costales aisladas. Las ventajas de este nuevo sistema de puntuación son la objetividad y facilidad de realización en las primeras horas de ingreso; sin embargo, no valora los pacientes con traumatismos torácicos más leves o el tratamiento realizado, que podría interferir con los resultados obtenidos. Se precisan nuevos estudios que validen este nuevo sistema de puntuación. 
        
    Encarnación Molina Domínguez
    Hospital General de Ciudad Real.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
        
    ENLACES:
    1. A pilot single-institution predictive model to guide rib fracture management in elderly patients. Gonzalez KW, Ghneim MH, Kang F, Jupiter DC, Davis ML, Regner JL. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 970-975. [PubMed
    2. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, Evans A. Crit Care 2014; 18: R98. [PubMed
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: Puntuaciones pronósticas de las fracturas torácicas
    • Sintaxis: rib fracture prognosis score
    • [Resultados]     
        
       

    viernes, 4 de marzo de 2016

    REMI 2114. Importancia de la detección de síntomas de alarma previos a la parada cardiaca extrahospitalaria

    ARTÍCULO ORIGINAL: Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest. Marijon E, Uy-Evanado A, Dumas F, Karam N, Reinier K, Teodorescu C, Narayanan K, Gunson K, Jui J, Jouven X, Chugh SS. Ann Intern Med 2016; 164: 23-29. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
    INTRODUCCIÓN: La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un importante problema de salud pública y supone unos 275.000 casos al año en Europa y 420.000 casos en los Estados Unidos [1]. Numerosos estudios han demostrado que si cuando se produce está presente un equipo de soporte vital avanzado en el lugar, la posibilidad de supervivencia aumenta considerablemente [2]. Alertar a los servicios de emergencias (SEM) y éstos detectar los signos y síntomas premonitorios de la PCR, podría mejorar los resultados ante este gran problema.
       
    RESUMEN: Estudio prospectivo poblacional de las PCR de origen cardiaco en pacientes de 35 a 65 desde 2002 hasta 2012 en Oregón. Se analizaron síntomas como dolor torácico (típico y atípico), disnea, palpitaciones, síncope, y otros (incluyendo dolor abdominal, náuseas o vómitos, dolor de espalda, y otros síntomas), además de síntomas gripales. Se agrupó su aparición en cuatro espacios de tiempo anteriores a la PCR (menos de una hora, de 1 a 24 horas, de 1 a 7 días y de 1 a 4 semanas). Se analizaron 1.099 pacientes, de los que no se obtuvieron datos sobre los síntomas en 260 (24%). De los 839 analizados, 430 (51%) presentaban al menos 1 síntoma dentro de las 4 semanas antes de la PCR. De éstos, 51 había consultado a un médico en ese tiempo. En el 93% de los casos los síntomas se produjeron en las 24 horas previas a la PCR, pero solo el 19% llamaron al SEM. Los pacientes con síntomas (con respecto a los sin síntomas) tenían más probabilidades de estar en su residencia habitual en el momento de la PCR (76% frente a 64%; P < 0,001). El síntoma principal fue dolor torácico, documentado en 199 pacientes (46%), 151 (76%) de los cuales tenían angina típica intermitente. La disnea se observó en 78 pacientes (18%) y síncope o palpitaciones en 22 pacientes (5%). El dolor torácico fue más frecuente en hombres (54% frente a 24%) y la disnea en mujeres (31% frente a 14%, P < 0,001). La supervivencia al alta hospitalaria fue mucho mayor en los pacientes que llamaron al SEM: 32,1% (IC 95%: 21,8%-42,4%) frente al 6,0% (IC 95% 3,5%-8,5%) de los que no llamaron (P < 0,001). En los pacientes con síntomas que llamaron al SEM era más frecuente que la PCR fuera presenciada por alguien (91,4% frente a 52,6%, P = 0,001) y que el ritmo inicial fuera desfibrilable (58,4% frente a 45,7%; P = 0,02). 
       
    COMENTARIO: Pese al sesgo que supondrían los casos en que no se obtuvieron datos (24%), con mayor frecuencia en no supervivientes, está claro que tener ciertos síntomas que pueden ser premonitorios de PCR y llamar a los SEM mejora los resultados de supervivencia de la PCR. Es importante insistir a la población en la llamada al SEM ante estos síntomas, y que los centros de coordinación realicen una correcta sospecha y clasificación de los mismos, con una respuesta adecuada en tiempo y recurso.
     
    José Mª Navalpotro Pascual, Servicio de Urgencias Medicas (SUMMA112). Madrid
    Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería
    Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
          
    ENLACES:

    1. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Resuscitation 2005; 67: 75-80. [PubMed]
    2. Do modifications of the American Heart Association guidelines improve survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest? Ewy GA. Circulation 2009; 119: 2542-2544. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Signos de alarma en la parada cardiaca extrahospitalaria
    • Sintaxis: Warning AND out-of-hospital Cardiac Arrest 
    • [Resultados]
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    jueves, 3 de marzo de 2016

    REMI 2113. ¿Influye la presencia de un médico en los equipos de emergencias sobre la supervivencia tras sufrir una parada cardiaca extrahospitalaria?

    ARTÍCULO ORIGINAL: Influence of EMS-physician presence on survival after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: systematic review and meta-analysis. Böttiger B, Bernhard M, Knapp J, Nagele P. Crit Care 2016; 20: 4. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
        
    INTRODUCCION: Hay una controversia histórica sobre si la presencia de “médico a bordo” en los equipos de emergencias (EE) que atienden las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) influye en la supervivencia de los pacientes. Es una cuestión sobre la que no es posible realizar ensayos aleatorios, y los datos de la literatura resultan contradictorios.
       
    RESUMEN: Revisión sistemática y metaanálisis de los artículos sobre PCEH publicados hasta junio de 2014 en que se comparan los resultados en supervivencia tras PCEH tratada por EE con y sin médico a bordo. La supervivencia documentada podía ser al alta hospitalaria o a los 30 días. Las fuentes consultadas fueron las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane. Se identificaron 3.153 estudios de los que solo 14 cumplían los criterios de inclusión, aunque con una cierta variabilidad y una alta heterogenidad. El total de la población incluida fue de 126.829 paradas. En el análisis estadístico, las PCEH atendidas por EE con médico a bordo tuvieron mejores resultados en los diferentes resultados analizados; recuperación de la circulación espontánea 36,2% frente a 23,4% (OR 1,89; IC 95% 1,36-2,63; P < 0,001; llegada con pulso al hospital 30,1% frente a 19,2% (OR 1,78; IC 95% 0,97-3,28; P = 0,06), y supervivencia al alta 15,1% frente a 8,4% (OR 2,03; IC 95% 1,48-2,79; P < 0,001). 
       
    COMENTARIO: Como reconocen los autores, hay dos limitaciones importantes. La primera es la escasa representación en la literatura de los criterios de inclusión buscados. Eso hace que queden fuera excelentes estudios, con una estricta metodología, que podrían mostrar otro tipo de resultados. Además, el metaanálisis tiene una fuerte dependencia de dos estudios que aportan el 90% de la muestra analizada [1, 2], aunque los autores estimaron como apropiada la calidad de ambos. A pesar de estas limitaciones, hay otros aspectos relevantes que merecen ser resaltados, la muestra es muy importante y los resultados son consistentes en todas las fases analizadas (recuperación de la circulación, llegada al hospital, supervivencia). Por otra parte, la reanimación es una actividad fuertemente protocolizada, en la que el tiempo útil de actuación, la fracción de compresión [3] y algunos cuidados postreanimación, como combatir la hipotensión, resultan clave en la supervivencia final [4]. Estas acciones, además de las habilidades en el mantenimiento de la vía aérea, ya reseñado por los autores, podrían beneficiarse de la presencia de un médico en la escena. Dada la inviabilidad de un ensayo que ayude a dilucidar esta cuestión, los datos aportados por este trabajo soportan una hipótesis coherente que, aunque no cierra el debate sobre la estructura ideal de los EE, confluye con otros trabajos en el sentido de primar la presencia de médico en el tratamiento inicial de las patologías tiempo-dependientes [5].
     
    Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería
    José Mª Navalpotro Pascual, Servicio de Urgencias Medicas Madrid (SUMMA112). Madrid
    Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.
       
    ENLACES
    1. Physician presence in an ambulance car is associated with increased survival in out-of-hospital cardiac arrest: a prospective cohort analysis. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Nabeshima Y. PLoS One 2014; 9: e84424. [PubMed]
    2. Collaborative effects of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation and prehospital advanced cardiac life support by physicians on survival of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide population-based observational study. Yasunaga H, Horiguchi H, Tanabe S, Akahane M, Ogawa T, Koike S, Imamura T. Crit Care 2010; 14: R199. [PubMed]
    3. Chest Compression Rates and Survival Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Idris AH, Guffey D, Pepe PE, Brown SP, Brooks SC, Callaway CW, Christenson J, Davis DP, Daya MR, Gray R, Kudenchuk PJ, Larsen J, Lin S, Menegazzi JJ, Sheehan K, Sopko G, Stiell I, Nichol G, Aufderheide TP; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 840-848. [PubMed]
    4. Early arterial hypotension is common in the post-cardiac arrest syndrome and associated with increased in-hospital mortality. Kilgannon JH, Roberts BW, Reihl LR, Chansky ME, Jones AE, Dellinger RP, Parrillo JE, Trzeciak S. Resuscitation 2008; 79: 410-416. [PubMed]
    5. Initial complications and factors related to prehospital mortality in acute myocardial infarction with ST segment elevation. Rosell-Ortiz F, Mellado-Vergel FJ, Fernández-Valle P, González-Lobato I, Martínez-Lara M, Ruiz-Montero MM, Romero-Morales F, Vivar Díaz I, García-Alcántara Á, García del Águila J. Emerg Med J 2015; 32: 559-563. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Presencia de médico durante la parada cardiaca intrahospitalaria
    • Sintaxis: physician presence out-of-hospital cardiac arrest 
    • [Resultados]
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