REMI 2112. Alteraciones de los signos vitales previas a la parada cardiaca intrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: The prevalence and significance of abnormal vital signs prior to in-hospital cardiac arrest. Andersen LW, Kim WY, Chase M, Berg KM, Mortensen SJ, Moskowitz A, Novack V, Cocchi MN, Donnino MW. Resuscitation 2016; 98: 112-117. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Los pacientes que sufren parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) presentan generalmente alteraciones fisiológicas previas al evento. La detección temprana de los pacientes en riesgo es crucial y se ha demostrado que una peor evolución se debe a falta de respuesta ante dichos cambios fisiológicos o a la ubicación inadecuada de los pacientes en riesgo dentro de las áreas hospitalarias [1]. No se han publicado estudios multicéntricos amplios respecto a la prevalencia de dichas alteraciones y las repercusiones que las mismas tendrían sobre la mortalidad.
   
RESUMEN: Análisis retrospectivo del registro de PCIH “Get with The Guidelines - Resuscitation” de la AHA. Se estudiaron casos de PCIH que se hubieran producido en áreas hospitalarias distintas de unidades coronarias o de críticos y hubieran presentado alguna alteración entre 1 y 4 horas previas. Se definieron dos niveles de anormalidad de signos vitales, “alterados” [A] (frecuencia cardiaca < 60 o ≥ 100 lpm, frecuencia respiratoria ≤ 10 o > 20 rpm, presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) y “gravemente alterados” [GA] (frecuencia cardiaca < 50 o ≥ 130 lpm, frecuencia respiratoria ≤ 8 o > 30 rpm, presión arterial sistólica ≤ 80 mmHg). Se analizaron otras variables como edad, sexo, comorbilidades, lugar de la PCIH, hora del día, día de la semana y ritmo inicial. Se valoró la asociación entre el número de parámetros alterados y la mortalidad hospitalaria. Se estudiaron finalmente 7.851 pacientes tras no incluir los casos que carecían de datos clínicos previos al evento. El 59,4% presentaron al menos un signo [A] y el 13,4% al menos un signo [GA]. Se encontró un incremento progresivo en la mortalidad con el incremento del número de signos [A] (OR 1,53) y [GA] (OR 1,62). Los pacientes con ritmo inicial desfibrilable presentaron con menor probabilidad de tener algún signo [A] (51% frente a 61%) o [GA] (10% frente a 14%). El mayor número de signos [A] o [GA] se asoció de forma independiente a presencia de ritmos no desfibrilables en las PCIH. En los casos con recuperación de la circulación espontánea se observó también una asociación entre la aparición de signos [A] o [GA] con la mortalidad.
   
COMENTARIO: La presentación de alteraciones de los signos vitales previos a la PCIH tiene una prevalencia importante en pacientes ingresados en áreas hospitalarias convencionales. Los resultados de este estudio multicéntrico confirman los de estudios previos de menor tamaño, así como la necesidad de implementar los métodos de detección precoz de las alteraciones fisiológicas de los pacientes hospitalizados descritos previamente [2], o bien el desarrollo de nuevas fórmulas de gestión y atención de los pacientes en riesgo como el proyecto UCI sin paredes [3].
 
Juan B. López Messa. Complejo Asistencial Universitario de Palencia
José Mª Navalpotro Pascual. Servicio de Urgencias Médicas Madrid (SUMMA112). Madrid
Fernando Rosell Ortiz. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
    
ENLACES:

  1. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I, Payne S, Castle N, Crouch R, Ineson N, Shaikh L. Resuscitation 2002; 54: 115-123. [PubMed]
  2. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. Resuscitation 2013; 84: 465-470. [PubMed]
  3. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Signos de alarma y parada cardiaca intrahospitalaria
  • Sintaxis: early warning AND in-hospital cardiac arrest 
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REMI 2111. Afectación cardiaca en la anafilaxia

ARTÍCULO ORIGINAL: Evaluation of myocardial injury trhough serum troponin I and echocardiography in anaphylaxis. Cha YS, Kim H, Bang MH, Kim OH, Kim HI, Cha K, Lee KH, Hwang SO. 2016; 34(2), 123-356. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Durante la anafilaxia se produce la liberación de mediadores inflamatorios con acción sobre el tejido miocárdico. La isquemia, arritmias (auriculares y ventriculares) y anormalidades de la onda T son algunas de las consecuencias. En 1991 se publicó el “síndrome de Kounis” como la confluencia de dolor torácico y reacción alérgica acompañados de hallazgos de laboratorio similares a los sucedidos durante una angina. Existen varias explicaciones fisiopatológicas para la miocardiopatía en la anafilaxia: la degranulación de los mastocitos de corazón y pulmones libera histamina, prostaglandina D2, tromboxano y leucotrienos. La histamina es un potente vasoconstrictor que produce vasoespasmo en la circulación coronaria y/o erosión o ruptura de la placa de ateroma (efectos que se ven potenciados por la adrenalina usada en el tratamiento). Además, durante la anafilaxia se produce una liberación reactiva de catecolaminas que activan receptores en el ventrículo izquierdo, pudiendo producir cardiomiopatía de estrés o síndrome de Takotsubo
   
RESUMEN: El objetivo de este estudio retrospectivo es analizar el daño miocárdico que tiene lugar durante una anafilaxia (elevación de troponina I), y los hallazgos ecocardiográficos en los pacientes que sufren este daño. Para ello, se realizó un análisis retrospectivo de 300 casos consecutivos de anafilaxia registrados entre 2011 y 2015 en un hospital terciario de la República de Corea. Se analizaron los cambios en ECG (elevación de ST ≥ 1 mm, descenso ≥ 0,5 mm o la inversión de T ≥ 2 mm en 2 derivaciones consecutivas), la elevación de TnI y los hallazgos en la ecocardiografía en los pacientes con elevación de troponina en las primeras 5 horas de la anafilaxia. Se definió como daño miocárdico la elevación de troponina en las primeras 24 horas de la anafilaxia. Se observó daño miocárdico en 22 pacientes (7,3%), con una media de TnI de 0,22 (que es menor que la media publicada para otros daños miocárdicos como en el infarto agudo de miocardio o la miocarditis). Se realizó ecocardiografía en 15 de ellos, con hallazgos de defectos parciales de contractilidad (8 casos), disminución de fracción de eyección (3), Takotsubo (1).
   
COMENTARIO: Es un estudio novedoso en cuanto a la búsqueda de correlación entre la elevación de biomarcadores y los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con anafilaxia, pero el carácter retrospectivo del estudio, el escaso número de casos con daño miocárdico y el aún menor número de ecocardiografías realizadas, limita la interpretación de resultados. Se echa en falta sobre todo el análisis del pronóstico del daño miocárdico en los pacientes con anafilaxia.
 
María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
   
ENLACES: 
  1. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Kounis NG1, Zavras GM. Br J Clin Pract 1991; 45: 121-128. [PubMed]
  2. Reverse Takotsubo cardiomyopathy in the setting of anaphylaxis treated with high-dose intravenous epinephrine. Khoueiry G, Abi Rafeh N, Azab B, Markman E, Waked A, AbouRjaili G, Shariff M, Costantino T. J Emerg Med 2013; 44: 96-99.  [PubMed]
  3. Transient left ventricular dysfunction syndrome during anaphylactic shock: vasospasm, Kounis syndrome or epinephrine-induced stunned myocardium? Morel O, Jesel L, Morel N, Nguyen A, Trinh A, Ohlmann P, Imperiale A. Int J Cardiol 2010; 145: 501-503. [PubMed]
  4. Tako-tsubo cardiomyopathy after observing anaphylaxis. Jellis C, Hunter A, Whitbourn R, Macisaac A. Intern Med J 2009; 39: 630-631. [PubMed]
  5. Kounis syndrome. Rico Cepeda P, Palencia Herrejón E, Rodríguez Aguirregabiria MM. Med Intensiva 2012; 36: 358-364. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Afectación miocárdica en la anafilaxia
  • Sintaxis: anaphylaxis AND myocardial injury 
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REMI A221. La craneoplastia con vendaje compresivo no es una medida de limitación de soporte vital

Según el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols [1], no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil, sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos.
  
El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano. 
   
Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia). La información sobre las posibilidades de donar conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.

ENLACES:
  1. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Souter MJ, Blissitt PA, Blosser S, Bonomo J, Greer D, Jichici D, Mahanes D, Marcolini EG, Miller C, Sangha K, Yeager S. Neurocrit Care 2015; 23: 4-13. [PubMed] [PDF]
Alicia Pérez Blanco
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
   

REMI A220. Tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca

  • Guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) para el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca, traducidas al español por la Sociedad Española de Cardiología: [PDF]
  • Comentarios a la guía ESC 2015 sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca del Grupo de Trabajo de la SEC para la citada guía: Rev Esp Cardiol 2016; 69: 94-101. [Texto Completo] [PDF

REMI 2110. Efecto de la acetazolamida sobre la duración de la ventilación mecánica en pacientes con EPOC

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Acetazolamide vs Placebo on Duration of Invasive Mechanical Ventilation Among Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Clinical Trial. Faisy C, Meziani F, Planquette B, Clavel M, Gacouin A, Bornstain C, Schneider F, Duguet A, Gibot S, Lerolle N, Ricard JD, Sanchez O, Djibre M, Ricome JL, Rabbat A, Heming N, Urien S, Esvan M, Katsahian S; DIABOLO Investigators. JAMA 2016; 315(5): 480-488. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
INTRODUCCIÓN: La alcalosis metabólica es una alteración del equilibrio ácido-base frecuente en los pacientes con EPOC que precisan ventilación mecánica (VM), y puede ocasionar una depresión de la actividad de los centros respiratorios. Se ha sugerido que esta alcalosis puede dificultar el destete y aumentar su morbimortalidad. Desde hace décadas, se trata esta alcalosis con el inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida, la cual se ha probado de diversos estudios con varias dosis y con resultados contradictorios. Este fármaco inhibe a la anhidrasa carbónica renal, causando una disminución del bicarbonato sérico y el pH arterial, causando así la estimulación de los quimiorreceptores centrales y periféricos y, como consecuencia, un aumento de la ventilación minuto. Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado un ensayo clínico que compare la acetazolamida con placebo.
      
RESUMEN: El estudio DIABOLO es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado a doble ciego realizado en 15 UCI francesas. Se reclutaron 382 pacientes con EPOC sometidos a VM durante un periodo de tiempo esperado superior a 48 horas. Dichos pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con acetazolamida intravenosa (500 mg/12 h o 1.000 mg/12 h en caso de tratamiento concomitante con diuréticos de asa) o placebo, en caso de presentar alcalosis metabólica pura o mixta. El tratamiento se inició a las 48 horas de estancia y se prolongó un máximo de 28 días. El desenlace principal fue la duración de la VM invasiva. Entre los secundarios estuvieron la variación de los valores de la gasometría y de los parámetros ventilatorios, la duración del destete y los de la estancia en la UCI y el hospital. 380 pacientes completaron el estudio.  No hubo diferencias significativas para la duración de la VM entre los dos grupos (diferencia de -16 horas, IC 95% -36,5 a 4), ni para ninguno de los restantes desenlaces, salvo para el cambio diario en los niveles de bicarbonato sérico (-0,8 mEq/L; IC 95% -1,2 a -0,5) y el número de días sin alcalosis metabólica (-1 día, IC 95% -2 a -1).
      
COMENTARIO: Aunque existe una tendencia a la reducción de la duración de la VM, no llega a ser estadísticamente significativa. Esto puede deberse a varios motivos. Uno de ellos es que los pacientes del grupo control parecen haberse beneficiado por su inclusión en el estudio y la duración de la VM en ellos fue menor de la prevista. Además, estos pacientes no parecen haber estado excesivamente alcalóticos (el bicarbonato basal no llega a 28 mEq/L en ambos grupos) y no precisaron mucho tratamiento diurético. El descenso del bicarbonato conseguido con la acetazolamida tampoco parece el suficiente para conseguir una modificación del pH significativa. Habrá que esperar por tanto a nuevos ensayos clínicos para resolver definitivamente la cuestión.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
     
ENLACES: 
  1.  Acetazolamide: a second wind for a respiratory stimulant in the intensive care unit? Heming N, Urien S, Faisy C. Crit Care 2012; 16: 318. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: acetazolamida en la ventilación mecánica de pacientes con EPOC
  • Sintaxis:  acetazolamide AND mechanical ventilation AND COPD 
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REMI A219. Necesidad de debate multidisciplinar sobre los aspectos éticos de la craneoplastia con vendaje compresivo

TÍTULO LARGO: FALTA EL DEBATE INTERDISCIPLINAR: MÉDICO JURÍDICO, DEONTOLÓGICO Y FILOSÓFICO, EN LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL 

AUTORES: al pie del artículo.

Es patente, tras la lectura de los artículos publicados, que el debate sobre la cuestión no está cerrado. Vaya por delante nuestro respeto hacia los autores que propusieron una argumentación ética para esta técnica, aunque discrepamos de que dicha técnica se pueda enmarcar dentro del concepto de "limitación del tratamiento de soporte vital" (LTSV) [1, 2, 3]. El cuestionamiento ha sido expresado también por otros autores [4, 5], se trata de una medida activa que conduce a la aceleración de la muerte del paciente de una determinada forma para conseguir un teórico bien social, lo que supone una rechazable instrumentación del proceso de morir. Los resultados desfavorables de diferentes procedimientos médicos y la frustración comprensible que sentimos por ello, a menudo, no se puede revertir y menos para restituir una condición que todavía empeoraría más al paciente.
   
La fundamentación se formula en términos principialistas [6], siendo muy cuestionable por presuponer y relativizar muchos conceptos, tal como hablar de la beneficencia en un enfermo que nada sabe ni se ha expresado sobre esa forma concreta de morir, obviando otros valores trascendentes del ser humano y la exigente lealtad del médico hacia el paciente, que rebasa cualquier tendencia o corriente filosófica con la que se pretenda argumentar. Por otra parte, haber conseguido un consentimiento informado no presupone validez ética a todos los actos del profesional, siendo debatida hoy la legitimidad y plenas garantías en la obtención del consentimiento por la familia o el representante legal, cuando de la obtención de órganos para trasplantes se trata. Argumentario sobre la cuestión, expuesto de forma detallada en un artículo que publicamos recientemente [7].
   
El caso clínico del paciente descrito tenía otras alternativas para no prolongar su vida mediante medios de soporte vital fútiles, alternativas que cumplirían mucho mejor con lo que conocemos por LTSV [8], y que podrían llevar también a la donación de órganos, en este caso por el procedimiento de la donación en asistolia. Además, no disponer de esta posibilidad de donación en todos los centros no justifica optar por procedimientos instrumentales orientados directamente a la muerte encefálica. La búsqueda del bien social -la donación ya lo es- no justifica cualquier posibilidad técnica por muy útil que fuera. El veto a la donación de órganos en recién nacidos anencéfalos es un ejemplo de la toma de decisiones prudentes cuando existen dudas razonables sobre el mismo [9].
   
No toda innovación supone un avance, y menos sin el debate interdisciplinar adecuado. En caso de aprobación por algunos comités de ética asistencial (nos consta que existen casos en los que se ha desaconsejado), tampoco representa una garantía moral radical, cuanto una sola orientación ética abierta al profesional, que es el responsable individual de lo que lleva a cabo. Además, el procedimiento no se enmarca en las recomendaciones de la deontología médica ni en otras recomendaciones normativas internacionales que intentan evitar la consideración del ser humano como simple medio y no como fin en sí mismo; y siempre por encima del bien social. Ni se puede justificar por el principio de doble efecto, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte y se tensiona la independencia recomendable de la LTSV con respecto a la donación posterior.
    
Bajo nuestro punto de vista la cuestión necesita una reflexión más profunda, en la cual hay que incluir, además de médicos especialistas, a juristas, a expertos en ética y deontología y a filósofos conocedores de la tradición moral médica, que nos ayuden a dar pasos seguros y no solo a hacer propuestas arriesgadas de cambios procedimentales “a propósito de un caso”, y solo con la ayuda del principialismo, hoy tan contestado. Están en juego valores personales mucho más importantes y falta una deliberación deontológica, jurídica y filosófica que no se ha hecho todavía, incluso una visión legal, importante para los profesionales, por lo que pensamos muy seriamente que dichos procedimientos se deberían suspender cautelarmente. 

BIBLIOGRAFÍA
  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo].
  2. Craneoplastia con vendaje compresivo: una medida éticamente aceptable. Saralegui I. [REMI 2016; 16(2): A216]. 
  3. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital. Escudero D y otros. [REMI 2016; 16(2): A217]
  4. Ética, nuevas formas de morir y donación de órganos. D. Rodríguez-Arias, J.A. Seoane, C. Ramil y N. Molins. Med Intensiva. 2014;38(3):196-198.
  5. Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. David Rodríguez Arias. AFDUAM 18 (2014) : 351-390.
  6. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
  7. Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189.
  8. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133. 15; 21: 183-189. [PDF]
  9. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee during development. Use of anencephalic newborns as organ donors. Paediatrics & Child Health 2005; 10(6): 335-337.
AUTORES:
  • Alfonso Canabal Berlanga, Hospital Virgen de la Salud Toledo. 
  • José Manuel Moreno Villares, Hospital 12 de Octubre, Madrid
  • Rafael Gómez Rodríguez, Asociación Bioética de Castilla la Mancha. 
  • Manuel de Santiago Corchado, Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI). 
  • José Jara Rascón, Asociación Bioética de Comunidad de Madrid. 
  • Ricardo Abengózar Muela, Instituto Bioética de UFV, Madrid. 
  • Francisco Javier Ruiz Hornillos, Fundación Jiménez Díaz, Madrid 
  • L. Fernando Viejo Llorente, Comisión de Ética y Deontología del Colegio Médicos de Toledo y Comité Ética Asistencial del Complejo Hospitalario de Toledo
  • José Carlos Abellán Salort, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.
  • Álvaro Gándara del Castillo. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).
      

REMI A218. Curso de fundamentos de ventilación mecánica online

Os presentamos el “CURSO DE FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA ONLINE” en su primera edición. 
   
Este curso parte de la fusión de un curso de fundamentos de ventilación mecánica del paciente adulto, que se impartió durante 4 años en el Hospital Universitario del Henares (Madrid), con los cursos semi-presenciales y online de ventilación mecánica en población pediátrica dirigidos desde el Hospital Central de Asturias (Oviedo) y la experiencia del curso presencial VENTIMEC realizado en el Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid). 
    
De la experiencia de estos cursos y de las peticiones de los alumnos de aumentar las plazas, el número de temas y el deseo de llegar a las diferentes profesiones y especialidades médicas en relación con la técnica del soporte ventilatorio surgió esta idea de crear un curso íntegramente online (que en el futuro puede ser potenciado por diferentes talleres presenciales). 
   
El curso está coordinado por los doctores Federico Gordo Vidal, Alberto Medina Villanueva y Guillermo Muñiz Albaiceta. El módulo de anestesiología está coordinado por el Dr. Antonio Romero Berrocal. En su contenido partimos de la fisiología de la respiración y ventilación mecánica como mecanismo para entender el resto del curso y llegar a profundizar en las técnicas principales de ventilación mecánica (invasiva y no invasiva), la monitorización del paciente ventilado y los cuidados asociados a la técnica de la ventilación. 
   
Para abordar estos contenidos hemos creado clase en formato video (con más de 85 videos con clases teóricas y talleres prácticos), que van acompañados de documentación adicional actualizada y con los exámenes correspondientes a cada tema. 
   
Se ha realizado un trabajo colaborativo dirigido desde el grupo creado en redes sociales "Ventilación Mecánica": [https://www.facebook.com/ventilamec]; [https://twitter.com/ventilacionmeca], con profesores de alto nivel y experiencia en cada uno de los temas tratados. 
   
Va dirigido a todos los profesionales interesados en el conocimiento de la ventilación mecánica, tanto médicos de cualquier especialidad, personal de enfermería que maneje este tipo de técnicas y fisioterapeutas respiratorios dedicados a la atención del paciente crítico. 
   
El curso está dividido en diferentes módulos (todos incluidos) que se refieren a la ventilación mecánica en UCI-Reanimación, Quirófano, Servicios de Urgencias- Emergencia y Transporte sanitario y también con lo que un equipo de adultos debe conocer de la ventilación de un paciente pediátrico. 
   
El curso está avalado por diferentes sociedades científicas: SEMICYUC, SECIP, SOMIAMA, SOCMIC, SAMI Y SOGAMIUC. Se ha solicitado la acreditación correspondiente de formación continuada. 
   
En los siguientes enlaces podemos ver mucha más información, el modo de acceso al curso, y un video de presentación:
Estamos deseando empezar con este proyecto colaborativo de formación, que hemos desarrollado con un nuevo concepto de contacto entre profesionales y que seguro que a nosotros nos servirá para recibir un gran aprendizaje. 
   
Dr. Federico Gordo Vidal (Hospital Universitario del Henares-Madrid)
Dr. Alberto Medina Villanueva (Hospital Universitario Central de Asturias-Oviedo) 
Dr. Guillermo Muñiz-Albaiceta (Hospital Universitario Central de Asturias-Oviedo) 
© REMI, http://medicina-intensiva. Febrero 2016.
   

REMI A217. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital

Agradecemos el gran interés suscitado por nuestro trabajo “Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos” (1). El caso clínico y su correspondiente argumentario ético fueron ampliamente descritos en el artículo publicado en Medicina Intensiva [1] y en las posteriores cartas al Director [2, 3]. Ante el reciente artículo en REMI, del Dr. Canabal [4], nos gustaría hacer explícitas algunas consideraciones.
   
Como resumen para los nuevos lectores, conviene recordar que se trataba de un paciente con lesión cerebral catastrófica por TCE, en el que fracasó todo tipo de tratamiento médico y quirúrgico. Tras varios días postcraniectomía descompresiva, el paciente mantenía repetidamente una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral arreactiva, y ausencia de otros reflejos troncoencefálicos, EEG plano en hemisferio cerebral izquierdo y presilencio en hemisferio derecho. Es decir, una situación pre-mortem sin ninguna posibilidad de recuperación. En este contexto, y de forma consensuada, el equipo médico decidió de acuerdo con la familia, una limitación de tratamiento del soporte vital (LTSV). La craniectomía descompresiva no solo no era eficaz, sino que impedía la evolución natural de su lesión cerebral hacia la muerte encefálica, perpetuando indefinida y artificialmente la agonía del paciente, de modo similar a como lo podría hacer la ventilación mecánica. Revertir el efecto de la craniectomía descompresiva mediante la reposición ósea, exigiría llevar al paciente a quirófano, algo totalmente desproporcionado e implanteable. En estas circunstancias y en buena lógica, se consideró que el vendaje pericraneal o craneoplastia con vendaje, al imitar de forma parcial la reposición ósea, podría ser considerada una forma de LTSV. 
   
La limitación del tratamiento de soporte vital, -consensuada entre los profesionales sanitarios y gestionada con el máximo acuerdo familiar- es una práctica éticamente correcta, aceptada internacionalmente por las sociedades científicas como parte fundamental de las recomendaciones de cuidados al final de la vida [5], y considerada una buen práctica clínica. La LTSV consiste en no añadir tratamientos inútiles o en retirar aquellos que únicamente actúan prolongando artificialmente la vida del paciente, y en el caso descrito, la craniectomía descompresiva representaba un tratamiento fútil al impedir la evolución natural del paciente a muerte encefálica. En estos casos, el efecto ocasionado por la craneoplastia con vendaje (aumento de la presión intracraneal), actúa de forma similar y es equivalente a la retirada de un drenaje ventricular, práctica realizada habitualmente en pacientes con lesiones cerebrales irreversibles y cuya finalidad es evitar la obstinación terapéutica. 
   
Los avances científico-técnicos han ido modificando hasta la forma de concebir y morir de un ser humano. Ello ha generado controversias y grandes debates éticos. A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina, los cambios conceptuales en la percepción de consideraciones éticas, han ido cambiando, pero estos cambios han sido lentos y muy laboriosos. Cambiar no es fácil. Los autores clásicos ya nos alertaban sobre la dificultad de cambiar y Ovidio expresaba esta realidad, diciendo “Nada es tan poderoso como el hábito”. La aceptación de la muerte encefálica como la muerte del individuo, fue rechazada como tal en sus inicios, y todavía hoy en día, casi 50 años después de los primeros criterios diagnósticos de la Universidad de Harvard, algunos colectivos no la aceptan. La instauración de nuevas prácticas clínicas es un proceso complejo, que requiere reflexión, debate, tiempo y también ánimo para analizar el progreso científico y ético con nuevos ojos. Con todo nuestro respeto hacia otras opiniones, en nuestro artículo argumentamos éticamente y defendemos la craneoplastia con vendaje, como una forma de LTSV. Consideramos que esta práctica clínica, en pacientes con lesiones cerebrales catastróficas e irreversibles, es una medida éticamente correcta que permite la evolución natural hacía muerte encefálica, a la vez que facilita la donación de órganos. 

Dolores Escudero, Hospital Universitario Central de Asturias.
Diego Gracia, Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid.
Lluís Cabré, Hospital de Barcelona.
Luis Ángel Cofiño, Hospital Universitario Central de Asturias.
Begoña Menéndez de León, Hospital Universitario Central de Asturias.
Pilar Miranda, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Rosa María Simó, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
     
BIBLIOGRAFÍA
  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
  2. Más aclaraciones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Martínez K, Saralegui I, Simón P. Med Intensiva 2014; 38: 197-198.
  3. Limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos en UCI. Saralegui I, Martínez K Escudero D. Med Intensiva 2014; 38: 269.
  4. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
  5. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32: 121-133.
    

REMI A216. Craneoplastia con vendaje compresivo: una medida éticamente aceptable

Como coautor del artículo "Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos" [1], criticado por el Dr. Canabal en REMI ("Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos") [2], respeto su opinión pero quiero matizar algunos aspectos a los que hace referencia.
    
La limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) precede a la mayoría de los fallecimientos en los servicios de Medicina Intensiva (SMI). Es una decisión consensuada entre el equipo sanitario y compartida por el paciente (mediante la expresión de sus preferencias, en ocasiones a través de la planificación de las decisiones) o sus familiares. Apenas existen ya muertes inesperadas o muertes “naturales” debidas a la evolución de una enfermedad sin intervención sanitaria alguna. En ciertos casos, una vez acordada la LTSV, es posible plantear la donación de órganos y/o tejidos: esperando la muerte encefálica como evolución de una lesión cerebral o proponiendo la donación en asistolia controlada tras la extubación terminal. En los pacientes en los que la craniectomía descompresiva es considerada fútil y se acuerda la LTSV, creemos que es aceptable la propuesta del vendaje compresivo para permitir la muerte encefálica como evolución de una lesión cerebral devastadora, de la misma manera que en otros casos se colocan los pacientes en decúbito supino a cero grados para permitir la hipertensión endocraneal. Si estas medidas son adoptadas tras el acuerdo de LTSV, se explican a los familiares y éstos lo comprenden, creemos que es una buena práctica, humana y éticamente aceptable, tanto como la donación en asistolia controlada. Siempre realizada con el máximo respeto por el paciente y sus familiares. Honesta y transparente. Claro que es “utilitarista”, como cualquier actuación enfocada al mantenimiento de un potencial donante y a la obtención de órganos y tejidos para la donación, pero efectuada con la ponderación y el respeto de valores como la calidad de vida, la solidaridad y la buena muerte. 
   
Las diversas formas de morir y las diferentes posibilidades para la donación de órganos provocan nuevos debates científicos, técnicos y éticos. La intención de nuestro artículo es argumentar éticamente una actuación encaminada a permitir la muerte encefálica y la donación de órganos una vez acordada la LTSV.
   
Dr. Iñaki Saralegui
Hospital Universitario de Álava
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016. 
ENLACES:

  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabré L, Simón P, Miranda P, Martínez K, Iribarren S, Saralegui I, Simó RM, de León B y Español V. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
  2. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
   

REMI 2109. Eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en los distintos tipos de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Efectividad y predictores de fracaso de la ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Martín-González F, González-Robledo J, Sánchez-Hernández F, Moreno-García MN, Barreda-Mellado I. Med Intensiva 2016; 40(1): 9-17. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una modalidad ventilatoria cada vez más aplicada dentro y fuera de la UCI. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en edema agudo pulmonar (EAP) de causa cardiogénica está claramente evidenciada la utilidad de la VMNI, mientras que en otros procesos que cursan con IRA está menos clara su eficacia. En el presente trabajo los autores se intentan aproximar a la realidad del uso y eficacia de la VMNI en la UCI.
    
RESUMEN: Se realiza en la UCI del Hospital Universitario de Salamanca un estudio retrospectivo, durante un periodo de 5 años (de 2006 a 2011) recogiendo los datos de los pacientes a los que se aplicó VMNI. En total se recogieron datos de 410 de pacientes con IRA a los que se aplicó VMNI; edad media: 66,7 años y APACHE II: 20,8. La mortalidad global fue del 33%. El porcentaje de fracaso de la VMNI y la mortalidad por grupo de causas de la IRA se expresan en la tabla I. La mortalidad fue muy superior en el grupo de pacientes en que falló la VMNI.
    
Tabla I. Grupos de Insuficiencia Respiratoria Aguda con tasa de fracasos de la VMNI y mortalidad global de cada grupo
    
Causa de la IRA
Tasa de fracaso de la VMNI
Mortalidad
Reagudización EPOC
26,9%
28,2%
IRA hipercápnica (no EPOC)
31,1%
31,6%
Edema agudo pulmón
21,4%
21,4%
IRA hipoxémica (no EAP)
73,7%
42,3%
IRA post-extubación
54%
27,6%
    
COMENTARIO: Los resultados del estudio van en la línea documentada en la bibliografía de que la VMNI es una técnica muy útil en la IRA de los pacientes con EPOC o edema pulmonar, mientras que es más cuestionable su uso en otras causas de IRA. Probablemente el aplicar VMNI a la mayoría de los pacientes con IRA y que no tengan contraindicación para su uso puede ser una buena estrategia, pero es importante tener en cuenta la alta tasa de fracaso en pacientes no EPOC o edema pulmonar para tener una vigilancia más específica y un umbral bajo y, en su caso, pasar a ventilación invasiva cuando se constate que no está siendo eficaz la VMNI.
    
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
    
ENLACES: 
  1. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Crit Care Med 2008; 36: 441-447. [PubMed
  2. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Phua J, Kong K, Lee KH, Shen L, Lim TK. Intensive Care Med 2005; 31: 533-539. [PubMed
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Predictores del fracaso de la ventilación no invasiva
  • Sintaxis: Noninvasive positive-pressure ventilation failure predictors
  • [Resultados
   

A215. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como nueva forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos

Mediante este artículo pretendo plasmar mi punto de vista discordante de consideración de la craneoplastia con vendaje compresivo como una forma correcta de Limitación de las Terapias de Soporte Vital del Esfuerzo Terapéutico (LTSV) y una crÍtica al modelo deliberativo actual en bioética.
   
MODELO DELIBERATIVO Y JUSTIFICACIÓN DE LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO
   
Recientemente se ha propuesto la craneoplastia con vendaje compresivo como una nueva forma de (LTSV) [1]. La argumentación expresada en la propuesta referida, se ha realizado en términos derivados del principialismo [2], como es común en la mayoría de las discusiones actuales dentro del mundo sanitario. El encaje de cualquier discusión ética en los principios básicos del principialismo, sin atender otros principios o valores importantes en Bioética, no contempla al ser humano con un valor trascendental que es inherente al mismo y se puede llegar a minimizar el debate con un proceso deliberativo casi mecánico de consideraciones, pero nos olvidamos de la consideración de la persona como ser con dignidad inherente a su existencia (por “ser”), y nuestra lealtad hacia ese principio y nuestro paciente. 
  
El principialismo ha sido útil para dilucidar algunas cuestiones de tipo práctico en la resolución de casos clínicos, pero también sabemos que carece de una visión antropológica del ser humano, le falta la base filosófica, criterios de preponderancia de unos principios respecto a otros, a pesar de que se han hecho propuestas no sin cierta arbitrariedad para establecer un orden de prelación. Además, los planteamientos dilemáticos finalmente se tienen que resolver muchas veces por los deliberantes con un relativismo participativo como un mal menor.
  
En las argumentaciones actuales de los principales debates éticos se le da un protagonismo exagerado a la autonomía, parece que con la obtención del consentimiento informado se diluyen los dilemas éticos, sin contemplar que para que la autonomía del paciente sea real, depende de la veracidad de la información, de la comprensión de la misma, la voluntariedad real y libre del sujeto, de la explicación de las alternativas, etc., además de que ésta no puede aceptarse si va en contra de la “lex artis” o la deontología profesional. Las carencias del modelo principialista se vuelven dramáticas en el abordaje de la deliberación de esta técnica en cuestión. Justificamos con este modelo actuaciones de más que dudosa corrección moral y deontológica por ser aceptadas por el paciente o sus representantes. Para mayor dificultad, la escasa presencia de voluntades o instrucciones previas y su utilidad real para solventar dilemas complejos en los cuidados al final de la vida se han manifestado insatisfactoria, lo cual nos proporciona un marco lleno de incertidumbres, por lo que en el caso tratado no es presumible hablar de beneficencia. 
  
Desde otro punto de vista como desde el personalismo [3], no podemos justificar dicha técnica por disponer de la vida de otra persona, no siendo aplicable el principio terapéutico de dicha corriente. El propio Kant, considerado como un precursor remoto del Personalismo, defendía una concepción de persona como valor absoluto. Autores posteriores ya con implicación expresa en el personalismo como Elio Sgreccia, Zubiri, Emmanuel Mounier y un largo etc. consideran que la vida llega anteriormente a la libertad; por eso, cuando la libertad suprime la vida es una libertad que se suprime a sí misma. No podemos argumentar que dicha decisión se base de forma casi única en la autonomía, en la libertad de aceptación de familiares o representantes del paciente, pues sería una forma extrema de defender un autonomismo que desprecia el valor del ser beneficente, protagonista de la relación médico-paciente, además del valor de la lealtad con el paciente que es inquebrantable, independientemente de la situación neurológica del mismo y del respeto por la vida y dignidad de las personas independientemente de su situación vital y funcional.
 
PROPUESTA DE CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LTSV
   
La craneoplastia con vendaje compresivo, consideramos que no se puede encuadrar en el concepto de limitación o retirada de medios de soporte vital [4], y ofrece una más que dudosa e insuficiente argumentación desde el punto de vista ético, tal y como un grupo de autores procedentes de diferentes estamentos relacionados con la bioética (clínica, asociaciones de Bioética, la Universidad y comisiones deontológicas) hemos defendido pormenorizadamente en un artículo [5, PDF] recientemente publicado en varios aspectos, los cuales resumo alguno de ellos. 
    
La situación descrita como paciente con daño cerebral profundo, con craniectomía descompresiva realizada, en el que se plantea la posible indicación de LTSV por la situación de refractariedad clínica, futilidad del tratamiento y además se considera como potencial donante de órganos, no se puede plantear como ineludible la necesidad de hacer un vendaje compresivo, sino que hay otras alternativas éticamente más correctas para que pueda ser donante de órganos y no tener que decir que le restamos al paciente el derecho de ser donante (suele ser el argumentario más frecuente). En caso de culminar el proceso con la LTSV, deberíamos seguir las recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico, desarrolladas por el grupo de bioética de la SEMICYUC [6] en las que se contemplan o bien retirar, suprimir o no iniciar tratamientos desproporcionados, fútiles o extraordinarios que mantiene la vida del paciente sin esperanza de mejoría y sin perspectiva vital. Entonces, una vez ocurrida la muerte del paciente y no antes, comenzaríamos con el proceso de donación en asistolia. Así es como se ha reflejado en la literatura médica y en los protocolos adecuados [7]. En ese caso, la muerte se produciría por cese de funciones cardiovasculares y respiratoria y entonces la donación se podría hacer como donación en asistolia, lo cual por cierto no está exento de dificultades de procedimiento y en el que también hay que salvaguardar la corrección en todo momento desde el punto de vista ético, teniendo que ser extremadamente escrupulosos con seguir las recomendaciones y protocolos que marcan su realización. 
   
La decisión y planeamiento de LTSV debe ser totalmente independiente y con carácter previo al planteamiento de la donación de órganos, si no estaríamos incurriendo en un posible conflicto de intereses. Pero el procedimiento de craneoplastia con vendaje compresivo que nos ocupa en este análisis crítico, se ha planteado como una modalidad de LTSV que se realiza con el objetivo de que el paciente tenga una muerte encefálica que a su vez posibilitará la donación de órganos, lo cual tensiona la independencia de ambos planteamientos, pues al plantear esa forma de hacer la LTSV desde ese momento ya es patente la consecución que es la donación y la forma de obtenerla. Se podría interpretar como una instrumentación del proceso para que la muerte culmine de una forma que nos puede convenir más (por ejemplo, porque no tenemos protocolo de donación en asistolia), lo cual, de constituir un “handicap” insalvable, no debería impedir su traslado a un centro donde se pueda ofrecer, esto evitaría tener que hacer una técnica que puede llegar a considerarse un acto médico indigno que nada lo compensa desde nuestro punto de vista. 
   
Esta circunstancia se puede interpretar como una instrumentalización del ser humano para ser medio y beneficio de otros. Además, tal y como señalábamos en el artículo referido, la fundamentación de dicha práctica desde el punto de vista del principialismo es reduccionista. Ni siquiera resulta fácil argumentar que no vulnera la beneficencia o no maleficencia, cuando no conocemos los deseos del paciente y no sabemos sus valores respecto a esa forma de morir, el cual no sabrá nunca si hay otras alternativas, estas controversias están muy bien desarrolladas en un articulo de David Rodriguez [8] que por su profundidad, recomendamos su lectura. Tal y como lo vemos, significa un cambio en las formas de afrontar los cuidados y dilemas al final de la vida, al ser una técnica activa que se realiza con el propósito principal de la consecución de la muerte de determinada forma del paciente, como es la muerte encefálica. Con propuestas como la craneoplastia con vendaje compresivo, se genera una incertidumbre y una tensión en el marco ético de los cuidados al final de la vida cuyas consecuencias son poco previsibles.
   
También es inaplicable el principio de doble efecto, rescatado por la bioética moderna de la fundamentación tomista para ser el fundamento de las medidas activas o aditivas a los tratamientos ya recibidos por el paciente. En este caso, no se puede aplicar, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte convertida en objetivo, no siendo además el beneficio de la donación de órganos repercutido en el propio sujeto. 
   
La práctica de la craneoplastia con vendaje compresivo contradice conceptos del código deontológico relativos a la atención del final de la vida y de otras normas o de códigos de conducta, como la declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos que refiere que “Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad”, lo que incluye la indisponibilidad de la vida humana a actos médicos cuestionables o incorrectos a pesar del interés social. 
   
Vivimos un momento en el que se ha instaurado en la sociedad un modo de pensar en el que se aceptan fácilmente progresos tecnológicos. Opciones éticas enmarcadas en el utilitarismo y consecuencialismo son aceptados por el bien social, el fin bueno justifica los medios. Valores como la compasión, solidaridad, entrega a una causa que conlleva la disminución del sufrimiento, compensan el precio de la incorrección de los actos. Este argumentario actualmente tan utilizado, se puede llevar al extremo y ser aplicado para justificar practicas eutanásicas, ageismo, discriminación al gran dependiente y decisiones basadas primordialmente en la calidad de vida, dando mayor protagonismo al atributo respecto a la esencia. 
   
Una mera explicación racional no "entiende” lo primordial del ser humano, su propia experiencia como alguien individual, único, irrepetible, incomunicable en cuanto al ser. Nos olvidamos del valor incuestionable de la persona, de su dignidad inherente, independiente del momento de su vida, de su enfermedad o aspecto. Esa dignidad la tiene el ser humano “per se”, con un carácter moral intrínseco e irrenunciable. De forma consecuente con este planteamiento, se visualiza como valor moral todo aquello que lleve al hombre a defender y crecer en su dignidad de persona. El valor moral conduce al bien moral, perfecciona al hombre en lo más íntimamente humano, con mayor calidad como persona. La persona humana, considerada como valor supremo, punto de referencia, fin y no medio, le impide convertirse en un objeto como tal y exige el máximo respeto y una efectiva tutela, en el terreno de la Bioética.
   
El error bajo mi punto de vista es fundamentar la moral en un encuadre filosófico inmanentista en el que las soluciones y deducciones en bioética serán fuertemente discriminantes y reduccionistas. El valor de la vida no puede ser relativo en función de acuerdos sociales, de si se obtiene un beneficio social con su sacrificio. 
   
Los médicos del entorno de los cuidados críticos, a pesar de que tengamos una labor profesional en entornos muy tecnificados, tengamos que tener una formación muy especializada y gran autoexigencia y sacrificio personal, pues percibimos una gran tensión emocional, donde la muerte está presente cada día y los dramas personales nos persiguen y rodean, no podemos renunciar a la búsqueda de la humanización de la medicina y de la verdad, que ha sido el motor del pensamiento filosófico en la historia del ser humano. 
   
Con este artículo pretendo despertar una visión diferente, seguramente poco habitual en el mundo tecnificado que nos rodea, menos posibilista o útil, quiero hacer una reflexión de que podemos seguir mejorando en la medida que nuestra gran tecnología se haga compatible con un enfoque humano, donde conviven la excelencia científica y del conocimiento con un humanismo al que no podemos renunciar para no desvirtuar nuestra razón de ser. Probablemente el utilitarismo instalado, la centralización de nuestros dilemas solo en el principialismo, despojando el debate de valores trascendentales y una visión antropológica subyacente, provocan propuestas de este tipo. Cuando el sufrimiento tiene un rostro desesperado, lo único que hace falta es una persona, seres humanos que cuidan a seres humanos con la mejor tecnología y bien formados en una Medicina humanizada. 
   
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabré L, Simón P, Miranda P, Martínez K, Iribarren S, Saralegui I, Simó RM, de León B y Español V. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. 
  2. Methods and principles in biomedical ethics. Beauchamp TL. J Med Ethics 2003;29:269–274 
  3. Persona humana y personalismo. Sgreccia E. Cuadernos de Bioética XXIV 2013/1ª: 115-123.
  4. Discrepancia en la utilización de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Otro punto de vista. Canabal Berlanga A. Med Intensiva 2014; 38: 268-269. 
  5. Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189. [PDF]
  6. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón Marín JL, Saralegui Reta I, Abizanda i Campos R, Cabré Pericas L, Iribarren Diarasarri S, Martín Delgado MC, Martínez Urionabarrenetxea K, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133. 
 
  7. Organización Nacional de Trasplantes. Donación en Asistolia en España: Situación Actual y Recomendaciones. Documento de Consenso Nacional 2012. 
 
  8. Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. Rodríguez Arias D. AFDUAM 2014; 18: 351-390.
Alfonso Canabal Berlanga
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
      
    

REMI 2108. El ingreso en la UCI en horario de guardia comporta peor pronóstico

ARTÍCULO ORIGINAL: Efecto del momento de ingreso sobre el pronóstico de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: on-hours vs. off-hours. Abella A, Hermosa C, Enciso V, Torrejón I, Molina R, Díaz M, Mozo T, Gordo F, Salinas I. Med Intensiva 2016; 40: 26-32. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: En las UCI, como en prácticamente todos los servicios hospitalarios no se lleva la misma dinámica ni existen los mismos recursos personales y logísticos en el horario “habitual” de trabajo que en las horas de guardia. El presente estudio pretende evaluar si el ingreso fuera del horario de trabajo habitual comporta un peor pronóstico para el paciente. 
   
RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo en la UCI del hospital del Henares durante un periodo de 3 años incluyendo a todos los pacientes que ingresan en dicho servicio salvo la cirugía programada, y se analiza la relación del horario en que ingresa el paciente con su evolución. A nivel facultativo en dicha UCI se trabaja los días laborables en horario de 8 a 15 horas con el equipo médico habitual, de 15 a 22 horas con 2 intensivistas; de 22 a 08 horas y los fines de semana y festivos sólo con un médico de guardia. También en dicho hospital tienen implantado el sistema de “UCI sin paredes” [1], realizándose los días laborables y en jornada habitual seguimiento fuera de UCI de los pacientes con más riesgo de precisar cuidados intensivos. Se analizan 1.106 pacientes,  de los que el 54,4% ingresaron en "horario no habitual" (noches y fines de semana), siendo la mortalidad en los que ingresan de noche o en fines de semana-festivo del 8,8% por 3,4% los que ingresan en horario de mañana o tarde los días laborables (en análisis multivariante: OR 2,00; IC 95% 1,20-3,33). Además se observó que la mortalidad era superior en el grupo que ingresaba los fines de semana (11,3%) frente a los que ingresaban en días laborables de noche (5,5%) (en análisis multivariante OR 2,30; IC 95% 1,23-4,30).
 
COMENTARIO: El presente trabajo apoya la idea plasmada en otros estudios y concuerda con la sensación de muchos de los que trabajamos en el ambiente de las UCI que no es lo mismo ingresar en UCI por la mañana de un día laborable, con mayor proporción de médicos, que ingresar en horario de guardia, en muchos centros con un solo médico de guardia en la UCI y con frecuencia sobrecargados de trabajo aparte de otros factores. Además en el presente trabajo se sugiere que el aplicar el programa de “UCI sin paredes” podría jugar un papel reductor de la mortalidad [2].
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
      
ENLACES:
  1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I y Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155]
  2. UCI sin paredes: disminución de las paradas cardiacas en planta y de la mortalidad. García Jiménez A. [REMI 2013; 13(2): 1829]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sistemas (equipos) de respuesta rápida
  • Sintaxis: "rapid response system" OR "rapid response team"
  • [Resultados]
 [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
 

REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...