REMI 2035. Traqueostomía precoz o tardía en pacientes críticos: efectos sobre la mortalidad y la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2015; 3(2): 150-158. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan traqueostomizados. Aunque no exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
      
Resumen: Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). El análisis de 13 ensayos (2.434 pacientes con 648 muertes) mostraron que la mortalidad de todas las causas fue menor, pero de manera no estadísticamente significativa en los pacientes asignados a la traqueostomía precoz (OR 0,80; IC 95% 0,59-1,09; P = 0,16). Este resultado persiste cuando se consideran solo los ensayos con bajo riesgo de sesgo. La incidencia de NAV, sin embargo, fue significativamente menor en los pacientes asignados a traqueostomía precoz (691 casos, OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01 en 13 ensayos con 1.599 pacientes). No hubo diferencias significativas en la mortalidad al año entre los dos grupos (de tres ensayos con 1.529 pacientes y 788 muertes, RR 0,93; IC 95% 0,85-1,02; P = 0,14).
      
Comentario: Este estudio es una reelaboración de otro, publicado en junio de 2014. Los autores se retractaron de las conclusiones de dicho estudio por discrepancias en los datos que afectaban a la mortalidad en UCI. No obstante, se encuentra una disminución en la incidencia de NAV que podrían justificar la realización de traqueostomías tempranas, al menos en aquellas UCI con altas tasas de NAV y con bajas tasas de complicaciones asociadas con la técnica. Como ya comentábamos [4], es evidente la necesidad de una herramienta que nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas innecesariamente.
       
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015
     
Enlaces
  1. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [REMI
  2. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo
  4. Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo
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  • Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI 
  • Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care 
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REMI 2034. Presión de distensión como parámetro más importante de la ventilación del SDRA





Artículo originalDriving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC, Carvalho CR, Brower RG. N Engl J Med 2015; 372(8): 747-755. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Las estrategias de ventilación protectora en general han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con SDRA. Estas estrategias se basan fundamentalmente en reducir el volumen circulante (Vt) y emplear niveles más elevados de PEEP de los que se usaban previamente, aunque los resultados del acoplamiento entre estos dos parámetros no han sido del todo definitivos, lo que ha motivado que en la práctica clínica haya dos tendencias en la ventilación de estos pacientes: 1) basada en la reducción del Vt en función del peso ideal y ajuste de PEEP en función de una tabla acoplada a la FiO2 y 2) basada en el ajuste de los parámetros de ventilación mecánica a la mecánica respiratoria y situación clínica de cada paciente individual (optimizando la ventilación en función de la compliance pulmonar [Cp]).
      
Resumen: La hipótesis es que optimizar la ventilación en base a la relación entre el Vt y la Cp puede ser mejor que el ajuste solo del Vt al peso ideal del sujeto. La relación entre Vt y Cp se estima en base a la presión de distensión que se calcula en base a la presión pausa menos la PEEP. Se incluyen a pacientes de nueve ensayos clínicos y se realiza un modelo matemático complejo para testar esta hipótesis. Entre todas las variables ventilatorias analizadas la que presentó mayor asociación con la supervivencia fue el incremento en la presión de distensión, de modo que un incremento de 7 cm H2O se asoció a un incremento en la mortalidad (RR 1,41; IC 95% 1,31-1,51; P < 0,001). Los cambios en Vt o PEEP postaleatorización no se asociaron de forma independiente con la supervivencia, solo si producían una reducción significativa de la presión de distensión.
      
Comentario: Los resultados de este estudio indican que la ventilación en los pacientes con SDRA se debería ajustar a su situación de compliance pulmonar y al efecto que produzcan la PEEP y el Vt en este parámetro y en la oxigenación, posiblemente también teniendo en cuenta el efecto sobre la CO2 como sistema para monitorizar los cambios producidos en la ventilación. La presión de distensión se coloca como el parámetro más útil de la ventilación mecánica. Sin embargo el presente no es un estudio aleatorizado y a pesar de la brillantez en su realización (planteamiento y modelo estadístico) será tremendamente criticado y tiene limitaciones importantes, como no tener en cuenta algunos componentes importantes de la ventilación y ser válido solo para pacientes sin esfuerzo inspiratorio. Debe ser tomado por tanto, solo como un generador de hipótesis que deben ser testadas en futuros ensayos clínicos.
   
Dr. Federico Gordo Vidal 
Hospital Universitario del Henares
Universidad Francisco de Vitoria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

Enlaces:

  1. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Petrucci N, De Feo C. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD003844. [PubMed]
  2. [High PEEP vs. conventional PEEP in the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis]. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [PubMed] [Texto completo]  
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  • Enunciado: Presión de distensión o presión de impulso en el SDRA
  • Sintaxis: "driving pressure" OR "distending pressure" AND ards 
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REMI 2033. Satisfacción de los pacientes ingresados en la UCI y sus familiares: falla la esperanza





Artículo originalMedición de la satisfacción de los pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos y sus familiares. Holanda Peña MS, Ots Ruiz E, Domínguez Artiga MJ, García Miguelez A, Ruiz Ruiz A, Castellanos Ortega A, Wallmann R, Llorca Díaz J. Med Intensiva 2015; 39: 4-12. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El ingreso de un paciente en la UCI supone un importante impacto emocional y psicológico, tanto en el paciente como en su entorno familiar. En nuestro trabajo, además de intentar curar la enfermedad y aliviar el sufrimiento del paciente, también debemos procurar que el daño producido sobre sus allegados sea el menor posible.
      
Resumen: Se realiza una encuesta validada (Cuestionario de Satisfacción FS-ICU 34) durante un periodo de 5 meses a los pacientes dados de alta de UCI del hospital M. de Valdecilla de Santander y que estaban en condiciones de cumplimentar dicha encuesta, así como a los familiares de todos los pacientes ingresados durante ese periodo. En total fueron 162 encuestas de pacientes y 223 de familiares. La valoración de los items fue de a 0 a 100 puntos. Los pacientes encuestados estaban muy satisfechos con los cuidados recibidos (84,7±12). La puntuación de la familia fue alta en lo referente a los cuidados recibidos y el proceso de toma de decisiones (supervivientes: 83,4±11 y 79,4±13, respectivamente; fallecidos: 80,4±17 y 79,6±16, respectivamente). Entre los ítems mejor valorados: “habilidades y competencias de enfermería” (94±11); “habilidades y competencia de los médicos” (93,7±11) y “preocupación y cuidado por el paciente” (93,5±11). Entre los ítems con menor puntuación, y, por ende, con mayor margen de mejora destacaron “ambiente de la sala de espera”, el “ambiente propio de la UCI”( ruido, intimidad, iluminación, etc.) y en la información médica, “el nivel de esperanza suministrada acerca de la recuperación del paciente” (38,4±38).
      
Comentario: El presente estudio está muy elaborado y da una buena panorámica de la satisfacción de nuestros pacientes y de sus acompañantes. El nivel de satisfacción con los cuidados profesionales y las atenciones recibidas es muy alto. De destacar que de las encuestas enviadas a las familias sobre 1 mes tras el alta, los familiares de los supervivientes enviaron casi todos dichas encuestas, mientras que de los fallecidos, sólo lo hicieron el 36%, quizás influidos por la fase de duelo y posiblemente haya un cierto sesgo en la valoración real de los familiares de los paciente fallecidos. Es también reseñable que el ítem más bajo valorado fue el de “esperanza acerca de la recuperación” que quizás nos deba hacer incidir más en transmitir a los pacientes y familiares una mayor dosis de esperanza acerca de la recuperación, cuando es el caso, o al menos, esperanza en que el paciente va a tener el menor dolor, incomodidad o sufrimiento posible.
     
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

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  1. Grupo de discusión y colaboración en Facebook: "UCI de puertas abiertas" [Enlace] (requiere cuenta abierta en Facebook)
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  • Enunciado: Safisfacción de pacientes y familiares en la UCI
  • Sintaxis: patient family satisfaction ICU 
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REMI 2032. ¿Somos conscientes de si los pacientes que visitamos llevan un catéter venoso central?





Artículo original: Do clinicians know which of their patients have central venous catheters?: a multicenter observational study. Chopra V, Govindan S, Kuhn L, Ratz D, Sweis RF, Melin N, Thompson R, Tolan A, Barron J, Saint S. Ann Intern Med 2014; 161(8): 562-567. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Los catéteres venosos centrales (CVC) son usados comúnmente en pacientes hospitalizados dentro y fuera de la UCI. A pesar de sus ventajas, su presencia no está exenta de riesgos, principalmente infecciones y trombosis. Para minimizar dichos riesgos, deberíamos retirar los CVC lo antes posible, pero muchas veces esto se demora sin motivo aparente. El objetivo de este estudio fue evaluar en qué medida los médicos tienen conocimiento o no, de la presencia de CVC en los pacientes que acaban de visitar.
   
Resumen: Estudio de prevalencia realizado en tres hospitales de los Estados Unidos. Se incluyeron pacientes hospitalizados en salas convencionales (90%) y pacientes críticos (10%). Al terminar el pase de visita y sin previo aviso, los autores preguntaron a médicos de distintas especialidades y graduación sobre la presencia de CVC en los pacientes que acababan de visitar. Se interrogó sobre los clásicos catéteres subclavios, yugulares, femorales y los CVC de inserción periférica (PICC). Se evaluaron 990 pacientes y se interrogaron 1.880 médicos. Hasta en un 20% de los casos, los médicos desconocían que el paciente llevaba un CVC. El desconocimiento fue mayor para los PICCs y menor entre los residentes respecto a los adjuntos y entre los médicos de UCI respecto a los médicos de sala.
   
Comentario: La principal limitación del estudio es la falta de seguimiento de estos pacientes, por lo que ignoramos las potenciales consecuencias de dichos “olvidos”. Sin embargo, la idea es original y el resultado no sorprendente. Las complicaciones de los CVC se minimizan al retirarlos precozmente pero para ello, debemos ser conscientes de su existencia [1]. ¿Qué podemos hacer? Los programas educacionales y la formación continuada son imprescindibles [2]. Los sistemas informatizados de alarma podrían ser útiles. También una mejor comunicación entre los médicos de UCI y los de sala, indicando por ejemplo en el informe de alta los dispositivos invasivos que aún lleva el paciente [3]. Merece la pena alertar sobre el “olvido” de los cada vez más utilizados PICCs; la incidencia de infección puede ser similar a la de los catéteres centrales clásicos [4], y el riesgo de trombosis vascular dos veces mayor [5].
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.
   
Enlaces:
  1. Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Clin Infect Dis 2011; 52: 1087-1099. [PubMed] [PDF]
  2. Epidemiology and impact of a multifaceted approach in controlling central venous catheter associated bloodstream infections outside the intensive care unit. García-Rodríguez JF, Álvarez-Díaz H, Vilariño-Maneiro L, Lorenzo-García MV, Cantón-Blanco A, Ordoñez-Barrosa P, Mariño-Callejo AI, Sesma-Sánchez P. BMC Infect Dis 2013; 13: 445. [PubMed] [PDF]
  3. Improving clinical handover between intensive care unit and general ward professionals at intensive care unit discharge. van Sluisveld N, Hesselink G, van der Hoeven JG, Westert G, Wollersheim H, Zegers M. Intensive Care Med 2015. [PubMed] [PDF]
  4. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Chopra V, O'Horo JC, Rogers MA, Maki DG, Safdar N. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 908-918. [PubMed]
  5. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers MA, Saint S, Flanders SA. Lancet 2013; 382: 311-325. [PubMed]
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  • Enunciado: Desconocimiento de la presencia de catéteres venosos centrales.
  • Sintaxis: Awareness AND central venous catheter.
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REMI 2031. Baño diario con clorhexidina para prevenir las infecciones adquiridas en la UCI

Artículo original: Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: a randomized clinical trial. Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, Talbot T, Rice TW, Bernard GR, Wheeler AP. JAMA 2015; 313(4): 369-378. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Debido a la creciente preocupación por la transmisión de organismos multirresistentes y por las infecciones nosocomiales causadas por ellos, muchas UCI se han decidido a implantar estrategias de descolonización universal, como el baño diario con una solución de clorhexidina. Se basan en algunos estudios observacionales y cuasi-experimentales que encontraron una disminución en la colonización cutánea por este tipo de microorganismos y una disminución en las infecciones por Clostridium difficile. Además, un reciente ensayo clínico también encontró una reducción en la adquisición de microorganismos multirresistentes y de infecciones hospitalarias causadas por ellos. El objetivo de este nuevo estudio es determinar si el baño diario con clorhexidina disminuye la incidencia de infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
      
Resumen: Se estudiaron 9.340 pacientes de 5 UCI de un hospital terciario durante un año. Se bañó diariamente a todos los pacientes de cada unidad con toallas desechables impregnadas con una solución de clorhexidina al 2% (tratamiento experimental) o con toallas sin solución antibiótica (control). Cada modo de tratamiento se mantuvo durante 10 semanas, siguiéndose de un periodo de 2 semanas en que los pacientes se bañaron sin clorhexidina para luego seguir otro periodo de 10 semanas con el tratamiento contrario. Cada unidad repitió esta secuencia tres veces. El desenlace principal fue el compuesto de bacteriemias por catéter central, infecciones por catéter urinario, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) e infección por C. difficile. Los secundarios fueron las tasas de cultivos positivos para organismos multirresistentes, de hemocultivos contaminados, de bacteriemias nosocomiales y las tasas del desenlace primario por UCI. Durante los periodos de baños con clorhexidina ocurrieron 55 infecciones, mientras que durante los periodos de control fueron 60. La tasa del desenlace principal fue de 2,86 por 1000 pacientes-días para la clorhexidina y de 2,90 para el control (diferencia -0,04; IC 95% -1,10 a 1,01; P = 0,95). Después de ajustar para variables basales, no hubo diferencia entre los dos grupos para el desenlace principal ni para los secundarios. En un análisis de subgrupo preespecificado, tampoco se encontraron diferencias en ninguna de las UCI.
      
Comentario: El estudio tiene algunas limitaciones, como no ser enmascarado, no haber monitorizado la adherencia al tratamiento y haber usado un desenlace compuesto que incluyen infecciones como las NAV, infecciones por catéteres urinario y por C. difficile sobre las que hay poca evidencia de la utilidad de la clorhexidina. No obstante, este estudio nos hace recordar que el tratamiento generalizado con antimicrobianos nunca es una buena idea y que la clorhexidina puede tener efectos adversos como alergias y producción de resistencias, entre otros. Aunque su efectividad en ciertos casos, como para reducir bacteriemias por catéter, parece demostrada, debemos recordar que el mayor efecto se obtiene cuando las tasas de infección son altas.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.
      
Enlaces: 
  1. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, Weinstein RA, Sepkowitz KA, Jernigan JA, Sanogo K, Wong ES. N Engl J Med 2013; 368: 533-542. [Texto completo
  2. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, Lankiewicz J, Gombosev A, Terpstra L, Hartford F, Hayden MK, Jernigan JA, Weinstein RA, Fraser VJ, Haffenreffer K, Cui E, Kaganov RE, Lolans K, Perlin JB, Platt R; CDC Prevention Epicenters Program; AHRQ DECIDE Network and Healthcare-Associated Infections Program. N Engl J Med 2013; 368: 2255-2265. [Texto completo
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  • Enunciado: baños con clorhexidina para la prevención de las infecciones hospitalarias 
  • Sintaxis: chlorhexidine bathing AND prevention AND hospital acquired infection 
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REMI 2030. Predicción de la necesidad de cirugía en el traumatismo intestinal y mesentérico





Artículo originalEarly surgical intervention for blunt bowel injury: The Bowel Injury Prediction Score (BIPS). McNutt MK, Chinapuvvula NR, Beckmann NM, Camp EA, Pommerening MJ, Laney RW, West OC, Gill BS, Kozar RA, Cotton BA, Wade CE, Adams PR, Holcomb JB. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 105-111. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El traumatismo intestinal y mesentérico (TIM) es infrecuente en el paciente traumatizado (1,1%). El diagnóstico precoz precisa de alta sospecha clínica a pesar de los métodos diagnósticos actuales. Así mismo el retraso en el diagnóstico conduce a un aumento de la morbimortalidad. Los autores evalúan un nuevo sistema de puntuación basado en variables clínicas, de laboratorio y radiológico que indiquen la cirugía precoz.
      
Resumen: Estudio retrospectivo y de un solo centro de los pacientes traumatizados de 5 años con sospecha de traumatismo intestinal y mesentérico. Se incluyeron los pacientes con grado 4 en TAC para traumatismo mesentérico (contusión mesentérica o hematoma de cualquier tamaño asociado a engrosamiento de la pared intestinal de 3 mm, o colección de líquido entreasas) y estudian 3 variables predictivas: grado 4 en TAC, leucocitosis y dolor abdominal a la exploración para establecer una nueva puntuación de diagnóstico precoz ("Bowel Injury Prediction Score", BIPS) del TIM. Hubo un total de 110 pacientes que fueron divididos en dos grupos: indicación de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Hubo un total de 43 pacientes (39,1%) que precisaron cirugía urgente, 50 pacientes (45,5%) no quirúrgicos y cirugía no urgente en 17 pacientes (15,5%). Las indicaciones para la cirugía urgente fue: traumatismo intestinal en TAC, inestabilidad hemodinámica, signos del cinturón, líquido libre de origen incierto, dudas en la exploración y en TAC. Comparando el grupo no quirúrgico y el de cirugía urgente, los pacientes tenían un significativo aumento del Abbreviated injury Scale Score (AIS), dolor abdominal y lesiones grado 4 en la TAC. Comparando los pacientes que precisaron y no precisaron cirugía, en los que precisaron cirugía fue significativo el dolor a la exploración, la leucocitosis y el grado 4 de la TAC. La mediana BIPS para la cirugía urgente y no urgente fue 2, mientras que en el grupo no quirúrgico la puntuación fue 0. Pacientes con un BIPS de 2 o mayor tuvieron 19 veces más probabilidad de tener TIM que los pacientes con BIPS menor de 2 (OR 19,2; IC 95% 6,78-54,4; P <  0,001). 
      
Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo es el primero en combinar los hallazgos físicos, de laboratorio y de TAC al ingreso para predecir la necesidad de cirugía precoz en el TIM. Se precisan nuevos estudios que validen estos datos. 
            
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
     
Enlaces:
  1. Intra-abdominal injury following blunt trauma becomes clinically apparent within 9 hours. Jones EL, Stovall RT, Jones TS, Bensard DD, Burlew CC, Johnson JL, Jurkovich GJ, Barnett CC, Pieracci FM, Biffl WL, Moore EE. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1020-1023. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Cirugía en el trauma cerrado intestinal y mesentérico
  • Sintaxis: blunt bowel mesenteric trauma surgery
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REMI 2029. Nutrición precoz en el enfermo crítico: la parenteral también sirve (estudio CALORIES)

Artículo original: Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, Bellingan G, Leonard R, Mythen MG, Rowan KM; CALORIES Trial Investigators. N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La controversia sobre el momento de inicio del tratamiento nutricional en los pacientes que no pueden recibir nutrición enteral (NE) continúa abierta. Las recomendaciones “americanas” [1] sugieren que puede esperarse una semana hasta el inicio de la nutrición mientras las “europeas” [2] consideran que ese tiempo debe reducirse a 3 días. Los riesgos asociados a la nutrición parenteral (NP) según la experiencia americana son el principal motivo para recomendar el inicio tardío de NP. 
      
Resumen: El estudio, financiado por el NIH, estuvo dirigido a comparar la seguridad de la NP frente a la NE precoces. En las 33 UCI inglesas participantes, 2.400 pacientes adultos sin contraindicación para tratamiento nutricional se asignaron al grupo de NE o de NP. La nutrición se inició en las primeras 36 horas de ingreso y se mantuvo durante 5 días. No existió diferencia entre los grupos en la mortalidad a 30 días (objetivo primario del estudio) ni en otros parámetros analizados como complicaciones infecciosas, estancia en UCI o mortalidad a 90 días. 
      
Comentario: Como han señalado algunos autores, las complicaciones relacionadas con la NP parecen estar relacionadas más con un inadecuado empleo de la misma que con la técnica “per se” [3]. Una aplicación adecuada de la NP, como la llevada a cabo en este estudio, no debe ser considerada un riesgo inasumible en este tipo de pacientes como demuestran los resultados de este estudio. La principal limitación del mismo es que el aporte nutricional que recibieron los pacientes era inferior a los requerimientos: aporte medio de 18 Kcal/kg/d y 0,6 gr de proteína/Kg/día durante los 5 días de la intervención. En este sentido puede decirse que se trata de un estudio de “hiponutrición controlada”. Cabe especular si los resultados serían los mismos en caso de que el aporte nutricional se hubiera aproximado más a las necesidades. Con esta limitación, no obstante, el estudio demuestra que la NP es segura en los pacientes críticos, de manera comparable a la NE, cuando se aplica de manera precoz. Considerando que el tratamiento nutricional precoz es beneficioso para estos pacientes, el estudio CALORIES es un poderoso argumento para indicar que la NP puede ser administrada con seguridad a los pacientes que presentan contraindicación para el uso inicial de la NE. Otros estudios están en desarrollo para corroborar estos resultados [4].
     
Juan Carlos Montejo González
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.
REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.
      
Enlaces:
  1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: executive summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37: 1757-1761. [PubMed] [PDF resumen] [PDF texto completo]
  2. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. [PubMed]
  3. Development and current use of parenteral nutrition in critical care - an opinion paper. Berger MM, Pichard C. Crit Care 2014; 18: 478. [PubMed] [PDF]
  4. Impact of early enteral versus parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and catecholamines: study protocol for a randomized controlled trial (NUTRIREA-2). Brisard L, Le Gouge A, Lascarrou JB, Dupont H, Asfar P, Sirodot M, Piton G, Bui HN, Gontier O, Hssain AA, Gaudry S, Rigaud JP, Quenot JP, Maxime V, Schwebel C, Thévenin D, Nseir S, Parmentier E, El Kalioubie A, Jourdain M, Leray V, Rolin N, Bellec F, Das V, Ganster F, Guitton C, Asehnoune K, Bretagnol A, Anguel N, Mira JP, Canet E, Guidet B, Djibre M, Misset B, Robert R, Martino F, Letocart P, Silva D, Darmon M, Botoc V, Herbrecht JE, Meziani F, Devaquet J, Mercier E, Richecoeur J, Martin S, Gréau E, Giraudeau B, Reignier J. Trials 2014; 15: 507. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Nutrición enteral y parenteral en el enfermo crítico
  • Sintaxis: enteral nutrition[mh] AND parenteral nutrition, total[mh] AND critical illness[mh] 
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REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...