REMI 1971. Candidemias en la UCI

Título original: Impact of therapeutic strategies on the prognosis of candidemia in the ICU. Puig-Asensio M, Pemán J, Zaragoza R, Garnacho-Montero J, Martín-Mazuelos E, Cuenca-Estrella M, Almirante B; Prospective Population Study on Candidemia in Spain (CANDIPOP) Project; Hospital Infection Study Group (GEIH); Medical Mycology Study Group (GEMICOMED) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC); Spanish Network for Research in Infectious Diseases. Crit Care Med 2014; 42(6): 1423-1432. [Resumen] [Artículos relacionados]
            
Introducción: Las candidemias en UCI son un problema creciente. El objetivo de este estudio fue determinar su epidemiología actual, su sensibilidad a los antifúngicos y las variables que influyen en la mortalidad de los pacientes que las presentan.
      
Resumen: Estudio prospectivo observacional, desarrollado durante un año en 29 UCI españolas y patrocinado parcialmente por la industria. Se incluyeron pacientes adultos con un hemocultivo positivo en sangre para Candida. La cepa aislada fue derivada a un centro de referencia para su estudio. La distribución de los 168 episodios detectados fue la siguiente: Candida albicans 52%, C. parapsilosis 24%, C. glabrata 13%, C. tropicalis 6% y C. krusei 4%. La sensibilidad global al fluconazol fue del 80% (100% para C. albicans, 90% para C. parapsilosis y C. tropicalis y resistente para el resto). La mortalidad acumulada al 7º y 30º día fue del 17 y 47% respectivamente. En el análisis multivariable para mortalidad precoz (primeros 7 días tras el hemocultivo), la terapia antifúngica adecuada junto a la retirada del catéter venoso central fueron factores protectores, mientras que el APACHE y el abdomen como foco infeccioso se asociaron con mayor mortalidad. Los factores asociados con la mortalidad tardía (8-30 días) fueron la edad, la ventilación mecánica y la necesidad de depuración extrarrenal.
      
Comentario: El estudio presenta al menos tres puntos destacables: a) La mitad de las candidemias en las UCI españolas son causadas por especies distintas a C. albicans; b) El 20% son resistentes a fluconazol; c) La mortalidad global prevalece elevada a expensas sobre todo de factores relacionados con el paciente, aunque la mortalidad precoz podría disminuirse si se aplicaran correctamente las recomendaciones actuales [1, 2]. Éstas enfatizan en la necesidad de utilizar candinas de manera empírica y precoz en el paciente crítico hasta conocer la especie y su sensibilidad, además de la retirada del catéter venoso central, siempre que sea posible y aunque no sea el foco de la infección. Sin embargo, sería bueno recordar la necesidad de utilizar estos nuevos antifúngicos de manera juiciosa, si no queremos sufrir en breve el mismo problema de resistencias que tenemos actualmente con los antibacterianos.
      
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.
      
Enlaces:
  1. Development of educational recommendations using the DELPHI technique on invasive candidiasis in non- neutropenic critically ill adult patients. Epico Project Group. EPICO PROJECT. Rev Esp Quimioter 2013; 26: 131-150. [PubMed] [PDF]
  2. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, Garbino J, Kullberg BJ, Lortholary O, Meersseman W, Akova M, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, Bille J, Castagnola E, Cuenca-Estrella M, Donnelly JP, Groll AH, Herbrecht R, Hope WW, Jensen HE, Lass-Flörl C, Petrikkos G, Richardson MD, Roilides E, Verweij PE, Viscoli C, Ullmann AJ; ESCMID Fungal Infection Study Group. Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7: 19-37. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
Sintaxis: Estrategias para tratar las candidemias en UCI 
Enunciado: Therapeutic strategies AND candidemia 
      

REMI 1970. Intensidad del dolor durante los procedimientos en UCI

Artículo originalDeterminants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain® study. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grintescu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, Owczuk R, Egerod I, Papathanassoglou ED, Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(1): 39-47. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Los procedimientos realizados en los pacientes críticos son habitualmente dolorosos [1], pero un tratamiento adecuado puede reducirlos sustancialmente [2]; el dolor durante los procedimientos varía ampliamente para cada procedimiento particular, y requiere por tanto un abordaje individualizado [3]. Para ello es necesario conocer qué factores influyen en la intensidad y cualidad del dolor.
      
Resumen: Se llevó a cabo un estudio en 192 UCI de 28 países para conocer la intensidad del dolor producido durante 12 procedimientos (tabla I) y los factores asociados. Se incluyeron 3.851 pacientes y 4.812 procedimientos; el 37% recibieron ventilación mecánica, el 65% eran capaces de comunicarse. La intensidad del dolor se midió mediante una escala numérica de 0 a 10. Hubo amplias diferencias en la intensidad del dolor durante distintos procedimientos. Los más dolorosos resultaron ser la retirada de drenaje torácico, la retirada de drenajes de heridas y la canulación arterial. Mediante análisis multivariante se encontraron los siguientes factores asociados a la intensidad del dolor: 1) el procedimiento específico; 2) la administración previa de opiáceos; 3) la intensidad del dolor previa al procedimiento; 4) la ansiedad previa al procedimiento; 5) la intensidad máxima de dolor presentada ese mismo día antes del procedimiento, y 6) el personal que realizara el procedimiento. Hubo diferencias significativas entre distintas UCI en la intensidad del dolor por procedimientos y en los factores asociados a los mismos.

Comentario: El estudio presenta información de gran utilidad, proveniente de una amplia muestra de pacientes (lo que le da validez externa), sobre qué procedimientos son más dolorosos y qué factores influyen en la intensidad del dolor. Con dicha información se puede diseñar un protocolo de analgesia anticipada, que tenga en cuenta las necesidades individuales de cada paciente.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.

Tabla I. Dolor antes y durante el procedimiento
(mediana, de una escala numérica de 0 a 10)



Antes del procedimiento
Durante el procedimiento
Retirada de tubo torácico
2
5
Retirada de drenaje de herida
2
4,5
Canulación arterial
1
4
Aspiración traqueal (traqueostomía)
1
4
Aspiración endotraqueal (tubo endotraqueal)
1
4
Canulación venosa periférica
1
3
Extracción de sangre periférica
0,5
3
Pronación (y supinación)
1,75
3
Ejercicios respiratorios
2
3
Colocación
1
3
Cura de herida
2
3
Movilización
1
2

Enlaces:
  1. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Crit Care Med 2004; 32: 421-427. [PubMed]
  2. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. Puntillo K, Ley SJ. Am J Crit Care 2004; 13: 292-301. [PubMed] [Texto completo]
  3. Patients' perceptions and responses to procedural pain: results from Thunder Project II. Puntillo KA, White C, Morris AB, Perdue ST, Stanik-Hutt J, Thompson CL, Wild LR. Am J Crit Care 2001; 10: 238-2351. [PubMed]
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  • Enunciado: Dolor durante los procedimientos en la UCI
  • Sintaxis: "procedural pain" AND "intensive care units"[mh]
  • [Resultados]
       

REMI 1969. Ventilación con PEEP alta en cirugía abdominal: no debe ser café para todos

Artículo original: High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. The PROVE Network Investigators; for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. Lancet 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Sigue existiendo cierta controversia sobre cual es el mejor modo de mantener el soporte ventilatorio de los pacientes en quirófano durante una cirugía abdominal compleja. Se ha propuesto el empleo de estrategias protectoras del pulmón, con el fin de prevenir la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias, basadas en el empleo de niveles más altos de PEEP de lo habitual con bajo volumen circulante (VC) y el empleo de maniobras de reclutamiento pulmonar en el intraoperatorio. 
      
Resumen: El presente estudio evalúa la hipótesis de que el empleo de esta estrategia ventilatoria del pulmón previene la aparición de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía abdominal compleja. Estudio aleatorizado en 30 centros con la inclusión de 900 pacientes, comparan el empleo de niveles de PEEP de 12 cmH2O y maniobras de reclutamiento con PEEP < 3 cmH2O sin maniobras de reclutamiento, empleando en ambos grupos anestesia general y VC de 8 ml/kg. Encontraron un 40% de complicaciones frente a 39% (RR 1,01; IC 95% 0,86-1,20; P = 0,86). En el grupo de PEEP alta se produjereon más hipotensiones y mayor necesidad de soporte vasoactivo. 
      
Comentario: Los resultados del presente estudio parecen contradecir la recomendación del empleo de PEEP elevada y maniobras de reclutamiento pulmonar en el periodo intraoperatorio de este grupo de pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Los autores recomiendan que en estos pacientes los episodios de desaturación se traten con elevaciones transitorias de la FiO2 más que con el empleo de maniobras de reclutamiento o de aumento del nivel de PEEP. En este estudio sin embargo sorprende el uso de un nivel de PEEP de 12 cmH2O en todos los pacientes del grupo de PEEP alta, un nivel que posiblemente sea muy elevado en pacientes sin colapso pulmonar previo conocido y un valor incluso elevado para la media de la utilización de PEEP en la mayor parte de los pacientes de UCI sin SDRA asociado. Este nivel de PEEP y las maniobras de reclutamiento producen hipotensión en los pacientes, que puede estar condicionada por un sobreestiramiento pulmonar con repercusión sobre el ventrículo derecho. Parece que con este estudio no podemos salir de dudas de si es adecuada la recomendación general sobre el uso, en pacientes de cirugía abdominal, de una ventilación protectora empleando 6-8 ml/kg de VC con respecto al peso ideal, PEEP moderada 6-8 cmH2O, y maniobras de reclutamiento en caso de necesidad [1]. Sí parece que se debe descartar el empleo de niveles altos de PEEP en todos los pacientes sin individualizar su situación. 
      
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
Universidad Francisco de Vitoria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.
      
Enlaces:
  1. Lung-protective ventilation in abdominal surgery. Futier E1, Jaber S. Curr Opin Crit Care 2014. [PubMed]
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  • Enunciado: Ventilación mecánica durante la cirugía abdominal
  • Sintaxis: "abdominal surgery" AND "mechanical ventilation"
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A193. Resuscitation 2014

Resumen de temas tratados en el último Congreso del European Resuscitation Council (ERC) celebrado en Bilbao (Resuscitation 2014)
        
Los pasados días 15, 16 y 17 mayo 2014 se ha celebrado en la ciudad de Bilbao el Congreso del ERC, RESUSCITATION 2014, que bajo el lema "El camino hacia las nuevas recomendaciones" congregó a más de 1.000 participantes y 90 ponentes, de 40 países distintos.
      
El Congreso coincidió asimismo con la celebración del primer Congreso de Resucitación del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), que supuso una extraordinaria experiencia, con éxito de asistencia, y que parece necesario continuar, pues supone una plataforma multidisciplinar y multiprofesional de convergencia en el campo de la RCP, ni exclusiva ni excluyente.
      
Durante el mismo se desarrollaron y presentaron diversas controversias en relación a la ciencia de la resucitación, los métodos de educación y la implementación de las diversas técnicas, y cómo dichas controversias podrían resolverse y concretarse en las nuevas recomendaciones que se publicarán en el año 2015. 
      
Además de las sesiones científicas de ponencias, se presentaron más de 400 comunicaciones libres y destacaron por su brillantez, el desarrollo de una competición internacional de equipos de RCP y el de un taller acuático de salvamento.
      
A continuación se presenta un resumen de algunos de los temas más importantes desarrollados durante el Congreso, y aún a riesgo de poder haber olvidado algunos de ellos, dada la multiplicidad de sesiones simultáneas celebradas, esta información puede ser de interés para todos los profesionales interesados en esta disciplina, tanto a nivel del propio desempeño profesional como de las distintas áreas de formación en que se desarrolla.
       
1. Metodología de las nuevas recomendaciones 2015
      
Se presentó el proceso que el ILCOR viene desarrollando para establecer las próximas recomendaciones de 2015, y conseguir el consenso de la ciencia de esta disciplina. Se resaltó la dificultad de realizar ensayos clínicos en el área de resucitación y las diversas cuestiones que plantean los estudios observacionales en esta área.
      
Se presentó el calendario de reuniones que el ILCOR va a celebrar en los próximos meses y que concluirá en la conferencia de consenso del 2 al 5 de febrero de 2015 a celebrar en Dallas. Las conclusiones del consenso deberán estar elaboradas antes del verano de 2015, así como las guías o recomendaciones de las sociedades internacionales (ERC y AHA entre otras). Finalmente, la presentación de las nuevas recomendaciones en lo que es el documento CoSTR (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations) se llevará a cabo el día 16 octubre 2015. Se anunció que el próximo Congreso de 2015 se celebrará pocos días después de la publicación de las nuevas recomendaciones, los días 29, 30 y 31 octubre de 2015, en la ciudad de Praga en la República Checa.
      
La metodología a utilizar será similar a la de anteriores recomendaciones, en cuanto al planteamiento por los Grupos de Trabajo del ILCOR de diferentes cuestiones plasmadas en hojas de trabajo (“worksheets”), cuya revisión se encargará a dos expertos internacionales. A diferencia de las últimas recomendaciones, en esta ocasión se utilizará la metodología GRADE para el establecimiento de los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones.
      
En la elaboración de las nuevas guías 2015 parece necesario intentar unificar las recomendaciones ERC y AHA, pues aunque las diferencias son pequeñas pueden producir confusión para los reanimadores.
      
También se considera necesario reducir el retraso en la implementación de las recomendaciones a nivel de los reanimadores profesionales. Se ha comprobado que las organizaciones y los instructores no están lo suficientemente preparados ante las nuevas recomendaciones y ello retrasa su implementación. Por otro lado, es necesario informar a la industria de dispositivos de los cambios que se vayan a producir pues puede retrasar la aplicación, tanto en la formación como en el desempeño. Para la próximas guías, el ERC pretende aportar una información inmediata a la industria, la publicación on-line de las recomendaciones ILCOR, la traducción y actualización de materiales a la mayor brevedad, para el entrenamiento de los instructores con prontitud, y la utilización de las redes sociales para la difusión de estas nuevas recomendaciones.
      
Respecto a la implementación de las recomendaciones hacia ciudadanos legos, se pretende aplicar de forma adecuada todos los componentes de la fórmula de la supervivencia, ciencia médica, educación eficiente e implementación local. Se intentará mejorar el lenguaje de las recomendaciones para su mejor compresión por éstos y utilizar las redes sociales como una nueva herramienta de gran eficacia. Facebook se ha demostrado que favorece la difusión de las maniobras de resucitación. Así mismo, existen más de 1,5 millones de videos en Youtube relacionados con las maniobras de resucitación. 
      
2. Día europeo de la parada cardiaca
      
Tanto para el 2014 como para el 2015 la fecha señalada será el 16 de octubre. El lema para el 2014 será “Saving loved ones” (“Salvando seres queridos”). Se considera que el paro cardiaco debe ser una prioridad en Europa, tratando de conseguir que la legislación y la educación sean uniformes, y que se comience el entrenamiento en la edad escolar, considerando a los niños los rescatadores del futuro. 
      
3. RCP Básica
      
3.1. RCP asistida por teléfono
      
Su aplicación ha demostrado aumento de la supervivencia y aumento en la utilización de los DEA, a través de un incremento de la RCP realizada por testigos. Sin embargo, existen importantes barreras y dificultades para su implementación. Es necesaria formación específica y desarrollo de protocolos.
      
3.2. RCP con solo compresiones torácicas
      
No es evidente que en todos los casos deba hacerse RCP con solo compresiones torácicas. El oxígeno corporal se consume en un periodo de tiempo de 2 a 3 minutos tras una parada cardiaca. Son necesarias las ventilaciones y la oxigenación en las paradas en niños, en las paradas por causas no cardiológicas y en paradas prolongadas. La implementación de la RCP con solo compresiones mejora la supervivencia en algunos estudios al aumentar la RCP por testigos. La recomendación sería que quien esté entrenado sí debe hacer compresiones y ventilaciones, y quien no lo esté no debe hacer ventilaciones y solo compresiones torácicas. 
      
4. Desfibrilación
      
Se presentaron diferentes experiencias, hasta el momento no definitivas ni concluyentes, sobre la realización de la desfibrilación sin interrumpir las compresiones torácicas (“sin quitar las manos”), con seguridad para el reanimador y mantenimiento de la fracción de compresiones torácicas, y la predicción del éxito de la desfibrilación y el análisis del registro ECG durante las compresiones torácicas, mediante algoritmos de exploración del trazado eléctrico.

5. RCP Avanzada

5.1. Dispositivos de ayuda

El aumento de la frecuencia de las compresiones torácicas y de la profundidad de las mismas se ha demostrado que disminuye la efectividad y aumenta los daños. Los dispositivos de retroalimentación mejoran la frecuencia y la profundidad de las compresiones torácicas. Así mismo, la revisión (“debriefing”), de los episodios atendidos mejora los resultados de los grupos que la practican. 
      
Los dispositivos automáticos de compresiones torácicas no mejoran los resultados de las compresiones manuales, habiéndose presentado los resultados de tres ensayos clínicos, CIRC, LINC y Paramedic, debiendo valorarse su empleo dentro de análisis coste efectivos, y siendo de utilidad en situaciones especiales como la RCP prolongada o durante la realización de procedimientos como la coronariografía.
      
Una línea futura de actuación en la RCP avanzada sería la denominada “terapia guiada por objetivos”, valorando parámetros como EtCO2, presión de perfusión coronaria, espectrocospia infrarroja cerebral (oxigenación cerebral) o ecocardiografía. A través de estas técnicas se valoraría la necesidad de mejorar la calidad de la RCP, la necesidad de drogas vasoactivas y la aplicación de medidas de tratamiento por causas tratables evidentes de PCR. 
      
5.2. Drogas vasoactivas en la RCP

Se debatió sobre el nuevo concepto de RCP sin drogas, destacando que el elemento fundamental debe ser la realización de RCP de calidad (compresiones torácicas de alta calidad) antes que el empleo de drogas vasoactivas. Se revisó la polémica actual sobre la utilidad del empleo de adrenalina, la utilidad de su uso asociado a otras drogas, como vasopresina y esteroides, así como si su empleo debería tener una relación tiempo-dependiente, utilizándose lo más temprano posible a fin de incrementar la presión de perfusión coronaria que posibilitara la recuperación del corazón parado, o bien su uso estuviera guiado por objetivos, como se indicó anteriormente.
      
5.3. Análisis del ritmo temprano o tardío
      
Los resultados basados en un ensayo clínico parecen demostrar que no hay diferencias en la supervivencia entre realizar un breve periodo de RCP o un periodo más largo, antes de llevar a cabo un primer análisis del ritmo cardíaco, en la PCR extrahospitalaria no presenciada. Sin embargo, estudios posteriores demuestran que mantener un protocolo de RCP durante un periodo más largo antes del análisis del ritmo podría ser de utilidad en aquellos grupos o equipos de resucitación en los que la supervivencia de la PCR por ritmos desfibrilables fuera más alta, señalando la importancia del nivel de desempeño-calidad en la realización de las maniobres de RCP. Los grupos con menor supervivencia deberían realizar un análisis temprano del ritmo y aquellos con mayor supervivencia un análisis más tardío. 
      
6. Cuidados postparada
      
6.1. Hipotermia
      
Se plantearon las dudas que el reciente estudio de hipotermia prehospitalaria planteó, considerándose que al menos el estricto control de la temperatura se debe llevar a cabo desde el manejo inicial tras la recuperación de la circulación espontánea. Se expusieron también diversas cuestiones a los resultados del ensayo clínico de Nielsen y col. que comparó hipotermia con normotermia, relativas a la selección de pacientes analizados, las características favorables de los casos analizados en el grupo de normotermia, como los altos porcentajes de RCP realizada por testigos y presencia de ritmos desfibrilables, y las características desfavorables, como mayor presencia de shock y ausencia de reflejos de tronco, de los casos del grupo de hipotermia. Sin conclusiones unánimes respecto a seguir realizando o no hipotermia, sí parece evidente la necesidad de realizar al menos un manejo controlado de la temperatura con objetivos concretos de normotermia.
      
6.2. Establecimiento del pronóstico neurológico
      
Se remarcó que existen diferentes herramientas para tratar de predecir un mal resultado pronóstico, pero que existe una clara brecha en el conocimiento respecto a la determinación de qué pacientes supervivientes de una PCR tendrán un buen resultado neurológico. Todos los estudios realizados apuntan hacia no establecer pronósticos definitivos antes de las 72 horas después de la PCR y superado el periodo de hipotermia, si ésta se ha realizado. Se están utilizando diferentes pruebas diagnósticas para establecer el resultado neurológico. De todas ellas la exploración neurológica con afectación de reflejos de tronco cerebral, tanto al comienzo de los cuidados postparada como tras las primeras 72 horas, la ausencia de respuesta o reactividad del EEG (continuo o seriado) tanto durante como tras la hipotermia y la elevación de los niveles plasmáticos de enolasa neuroespecífica por encima de 33 mcg/L, serían, analizados en conjunto, las variables con mayor sensibilidad para indicar un mal pronóstico. Otras pruebas, como los potenciales evocados somato-sensoriales, la resonancia magnética cerebral, los niveles plasmáticos de lactato o el índice biespectral, pueden aportar una información de mucho valor para establecer el pronóstico. 
      
6.3. Coronariografía e intervencionismo coronario en la PCR recuperada
      
Los resultados obtenidos hasta el momento, procedentes de diferentes estudios, aunque mayoritariamente retrospectivos, sugieren claramente que la realización de intervención coronaria percutánea tras una PCR recuperada sin causa no cardiaca evidente, resulta beneficiosa. 
       
Se destacó por tanto, la importancia de aplicar todos los cuidados postparada, desde el prehospitalario, pasando por los primeros cuidados hospitalarios, hasta el tratamiento en cuidados intensivos, orientado hacia un meticuloso control de la temperatura, mantenimiento de la hemodinámica en niveles óptimos y establecimiento de las medidas diagnósticas respecto a las repercusiones neurológicas en el momento adecuado. 

7. Futuro de la formación en resucitación (plan de desarrollo del ERC)
      
Se presentaron las líneas futuras respecto a la formación, que el ERC va a desarrollar a partir de la publicación de las recomendaciones de 2015, y que de forma resumida se concretan en:
      
7.1. Métodos de aprendizaje

En un futuro próximo convivirán diversos métodos, como el e-learning y la clásica formación presencial, basada en métodos de desarrollo de habilidades y simulación, tanto de baja como de alta fidelidad. Se potenciarán las actividades teóricas no presenciales previas a los cursos, dejando para éstos actividades de índole fundamentalmente práctico. Se pretende también la elaboración de vídeos y la utilización de Internet.
      
7.2. Plan de desarrollo del ERC. Modelos formativos

Estará basado en la adquisición de competencias en resucitación. Los diferentes modelos de cursos que se pretende desarrollar serían: 
  • Competencias básicas para legos 
  • Competencias básicas para profesionales 
  • Formación específica de Reguladores Telefónicos de los Servicios de Emergencias 
  • Conceptos nucleares (“core”) del curso de soporte vital avanzado (SVA) 
  • Conceptos modulares del curso de SVA 
  • Extra-competencias especializadas para proveedores 
  • Curso de instructor en SVB y DEA 
  • Curso genérico de instructor 
Módulos nucleares
      
Basados en competencias. Se realizaría la formación en módulos que se desarrollarían progresivamente, fundamentalmente en lo que se refiere al SVA.
      
Desarrollo de plataforma virtual on-line del ERC
      
Se pretende establecer la plataforma on-line a través de la cual desarrollar no solo la gestión de los cursos del ERC, sino los aspectos formativos correspondientes de cada tipo de actividad formativa.
      
Desarrollo de formatos adaptados a los distintos Consejos Nacionales de RCP
      
Los Consejos Nacionales serán los responsables de realizar las respectivas traducciones del material, con las modificaciones y adaptaciones que consideren necesarias y específicas para las peculiaridades propias.
      
Toda esta evolución del sistema formativo del ERC pretende evolucionar hacia la consecución de la denominada “European Resuscitation Academy”.
      
European Trauma Course
      
El ERC ha desarrollado, en colaboración con otras tres sociedades europeas, Sociedad Europea de Cirugía del Trauma y la Emergencia, Sociedad Europea de Emergencias y Sociedad Europea de Anestesiología, este modelo de curso, habiéndose elaborado y publicado un texto específico para el mismo.
      
Finalmente, es necesario destacar que gran parte del éxito de este congreso ha estado en la valiosa fase de organización y promoción del mismo, desarrollada por el comité organizador local del CERCP, utilizando fundamentalmente las redes sociales Facebook y Twitter, aunando dicha labor de promoción, con la de divulgación e información a profesionales y legos sobre la PCR y la RCP. Innumerables imágenes y enlaces a vídeos colgados en las redes sociales del CERCP (www.CERCP.com) pueden seguir siendo visitados por todos los interesados.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.
      

REMI 1968. Predicción de recuperación sin secuelas tras la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo originalDevelopment and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Ebell MHJang WShen YGeocadin RGGet With the Guidelines–Resuscitation InvestigatorsJAMA Intern Med 2013; 173(20): 1872-1878. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: En pacientes que presentan una parada cardiorrespiratoria (PCR) en el hospital se plantea a menudo la recuperabilidad del paciente y la conveniencia o no de iniciar y/o continuar las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), por tratarse a menudo de pacientes con múltiples comorbilidades. En estudios previos se han identificado distintos factores asociados a mal pronóstico [1]. Hay situaciones en que obviamente sí hay que realizar la RCP y otras en que es evidente que estamos ante un “fallecimiento” más que ante una PCR, pero en otras situaciones menos claras disponer de una puntuación pronóstica previa a la parada podría ser de gran ayuda para discutir y aplicar órdenes de no reanimar.
     
Resumen: Los autores analizan el registro norteamericano de PCR intrahospitalaria en un periodo de 3 años, con un total de 51.240 pacientes, analizando multitud de variables de los enfermos y en base a ellas calculan una puntuación "GO-FAR"("Good Outcome Following Attempted Resuscitation"), para intentar predecir la probabilidad de recuperación con variables obtenibles antes de la parada. Es su estudio multivariable, tabulan 13 variables predictoras del pronóstico de estos pacientes (Tabla I), y en base a esta puntuación estiman la probabilidad de sobrevivir o no a la RCP y si sobreviven, si es con buena o mala situación neurológica (tabla II). El modelo que ellos desarrollan tiene un buen área bajo la curva ROC (ABC 0,78 en la fase de validación del modelo). Con este modelo se identificaría a más de una cuarta parte de los pacientes que sufren PCR y a los que probablemente no merecería la pena realizar RCP en base a su baja/muy baja probabilidad de recuperación sin secuelas graves.
      
Comentario: Los sistemas de puntuación pronósticos genéricos (APACHE, SOFA) en pacientes críticos ayudan a clasificar a los pacientes en grupos de riesgo de fallecimiento, pero su aplicación pronóstica a pacientes individuales es más problemática. Con este sistema predictivo para la PCR intrahospitalaria podría pasar algo similar, pero puede servir de apoyo en la toma de decisiones. Para ello sería conveniente una validación externa en otro registro o estudio prospectivo más cercano a nuestro ámbito. Los mismos autores presentan en un trabajo adicional unos árboles de decisión basados en los datos derivados del presente análisis [2].
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.

Tabla I. Puntuación de diferentes variables del modelo predictivo GO-FAR

Variable
Puntuación GO-FAR
Neurológicamente normal o cuasi-normal a su ingreso
-15
Trauma grave
10
Accidente cerebrovacular
8
Metástasis o paciente oncohematológico
7
Sepsis
7
Diagnóstico médico no-cardiaco
7
Insuficiencia hepática
6
Ingresado en residencia con alto apoyo
6
Hipotensión o hipoperfusión
5
Insuficiencia renal
4
Insuficiencia respiratoria
4
Neumonía
1
Edad      70-74
2
             75-79
5
             80-84
6
              ≥ 85
11

Tabla II. Puntuación GO-FAR y probabilidad de sobrevivir con buena situación neurológica (función cerebral normal o discapacidad leve)
Probabilidad de recuperación
Puntuación
GO-FAR
% supervivientes con buena situación neurológica
% de pacientes en esta categoría
Muy baja (< 1%)
> 23
0,8%
9,4%
Baja (1-3%)
14 a 23
2%
19%
Intermedia (3-15%)
-5 a 13
9,2%
53,6%
"Alta" (> 15%)
-15 a -6
27,8%
18,1%


Enlaces:
  1. Pre-arrest predictors of failure to survive after in-hospital cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Ebell MH, Afonso AM. Fam Pract 2011; 28: 505-515. [PubMed]
  2. Prediction of survival to discharge following cardiopulmonary resuscitation using classification and regression trees. Ebell MH, Afonso AM, Geocadin RG; American Heart Association’s Get With the Guidelines-Resuscitation (formerly National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation) Investigators. Crit Care Med 2013; 41: 2688-2697. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Predicción de la supervivencia en la parada cardiaca intrahospitalaria
  • Sintaxis: in-hospital cardiopulmonary resuscitation prediction survival 
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REMI 1967. Mortalidad en el shock séptico: importancia del foco de infección

Artículo original: Association between Source of Infection and Hospital Mortality in Patients Who Have Septic Shock. Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M, Wong H, Kumar A, Kumar A. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 1204-1213. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]
   
Introducción: La mortalidad del shock séptico es elevada, estimándose entre el 40 y el 60%, y depende de distintos factores, como las comorbilidades y el tratamiento recibido, en especial la precocidad de la resucitación y el tratamiento antibiótico apropiado, pero no se ha evaluado de manera sistemática la importancia independiente del foco anatómico de infección.
    
Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo  de 7.974 pacientes con shock séptico atendidos a lo largo de 20 años en 29 UCI de Canadá, Estados Unidos y Arabia Saudí, con el objetivo de evaluar la importancia del foco de infección en pacientes con shock séptico sobre la mortalidad hospitalaria. Se consideraron 20 focos de infección (tabla I). El más frecuente fue el pulmonar (40%), seguido de los intraabdominales (31%) y genitourinarios (11%). La mortalidad cruda global fue del 52,4%, y varió ampliamente según el foco (tabla I), entre el 21% del urinario con uropatía obstructiva (21%) hasta la isquemia mesentérica (78%) o la infección diseminada (84%) (casi en todos los casos candidiásica). Estas diferencias persistieron con pequeños cambios después de controlar con distintos factores predisponentes, gravedad, tratamiento recibido tras el ingreso en la UCI, y microorganismos causales.
     
Comentario: Se trata del estudio más amplio y que ha tratado con mayor profundidad la importancia del foco anatómico de infección sobre la mortalidad de los pacientes con shock séptico, ajustando con una metodología estadística exhaustiva y rigurosa la mayor parte de los factores de confusión. El foco de infección ha de tenerse en cuenta a la hora de considerar cualquier escala o sistema predictivo y en la valoración pronóstica individual. Los autores destacan que las categorías con mayor mortalidad son las infecciones que tienen una mayor carga bacteriana. Aparte de la importancia del adecuado control del foco, ello sugiere que en esos casos puede producirse un agotamiento del sistema inmune que haría de esos casos los que más se podrían beneficiar de terapias inmunomoduladoras, y serían los candidatos idóneos para futuros ensayos clínicos. Los autores también señalan que los focos de menor carga bacteriana y mortalidad también podrían ser los mejores candidatos para poner en práctica estrategias de antibioterapia de duración corta y/o desescalamiento precoz.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.
   
Tabla I. Shock séptico: focos de infección, frecuencia relativa y mortalidad

Foco
%
Mortalidad hospitalaria (cruda) %
Pulmonar
40,1
54%
Perforación intestinal
9,4
55,6
Isquemia intestinal
5,3
77,9
Colecistitis/colangitis
4,2
38,3
Peritonitis/absceso/obstrucción intestinal
3,7
54,0
Colitis por Clostridium difficile
2,6
68,3
Peritonitis bacteriana espontánea
2,0
76,4
Pancreatitis
1,1
50,0
Otras infecciones intraabdominales
0,5
66,7
Gastroenteritis/diverticulitis
0,3
28,0
Pielonefritis
9,4
34,1
Infección urinaria con uropatía obstructiva
1,2
21,1
Partes blandas
6,9
42,0
Huesos y articulaciones
0,8
52,5
Infección del sitio quirúrgico
1,1
43,3
Bacteriemia primaria
5,0
59,5
Catéter intravascular
3,2
41,3
Infección diseminada
1,5
84,5
Infección del sistema nervioso central
0,8
44,8
Otras
0,9
38,4

Enlaces:
  1. Did They Just Prove That a Diagnosis of “Septic Shock” Is Meaningless? Iwashyna TJ, Govindan S. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 1156-1157. [PubMed] [Texto completo] [PDF]
  2. Kumar A. An alternate pathophysiologic paradigm of sepsis and septic shock: implications for optimizing antimicrobial therapy. Virulence 2014;5:80-97. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Mortalidad del shock séptico y foco de infección
  • Sintaxis: septic shock AND "source of infection" AND mortality 
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