REMI 1931. El decúbito prono asociado a volumen corriente bajo disminuye la mortalidad en el SDRA: metaanálisis

Artículo original: Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, Devlin A, Loring SH, Talmor D, Malhotra A. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Aunque estaban claramente demostradas las ventajas fisiológicas de la ventilación en posición de decúbito prono y había evidencia tanto de una mejoría clara en desenlaces secundarios (mejoría en la oxigenación) como un posible efecto beneficioso sobre la mortalidad en los pacientes con hipoxemia grave (análisis post-hoc y metaanálisis de subgrupos), hasta hace poco [1] ningún ensayo clínico había conseguido demostrar esta reducción en la mortalidad. Además, los estudios previos habían sido realizados con diferentes estrategias ventilatorias. El presente metaanálisis plantea la hipótesis de una reducción de la mortalidad en pacientes en posición de prono, ventilados con bajo volumen circulante (VC), considerando como desenlace principal la mortalidad a los 60 días.
      
Resumen: Incluyen 7 ensayos clínicos con un total de 2.119 participantes. El único ensayo clínico que demuestra reducción en la mortalidad es el de Guerin y col. [1, 2], con un RR en el análisis global de 0,83 (IC 95% 0,68-1,02; P = 0,073), con heterogeneidad significativa en los resultados (Q 19,6; I2 = 64%; P = 0,006). Estratificando el análisis en función del VC empleado (superior o inferior a 8 ml/kg), la posición de prono se asoció con un descenso significativo en el RR de muerte en aquellos estudios en los que se empleó VC bajo (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86; P = 0,002) pero no en aquellos en los se no se redujo el VC (RR 1,00; IC 95% 0,88-1,13; P = 0,949). Mediante un análisis de metarregresión, se objetiva que un descenso en 1 ml/kg de Vt ajustado a peso ideal se asocia con un descenso en el RR de muerte de 16,7% (IC 95% 6,1-28,3; P = 0,001).
      
Comentario: El presente metaanálisis confirma los resultados del estudio PROSEVA [1], indicando que la combinación de una estrategia ventilatoria protectora del pulmón con bajo VC y posición de decúbito prono en situación de hipoxemia grave reduce de forma significativa la mortalidad a los 60 días. Los mismos autores plantean que en este metaanálisis no pueden identificar el efecto de la otra rama de la ventilación protectora que es el empleo de PEEP alta en hipoxemia grave, y que su efecto podría ser sinérgico con la posición de decúbito prono. Por todo ello, el prono se debe considerar el tratamiento estándar en los pacientes con SDRA con hipoxemia grave, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
   
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
   
Enlaces:
  1. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
  2. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave. Gordo-Vidal F. [REMI 2011; 11(3): 1611]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de decúbito prono en la lesión pulmonar aguda
  • Sintaxis: acute lung injury AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]
        

A190. Tratamiento antibiótico de las infecciones causadas por Enterobacter y otros microorganismos del grupo "ESCPM"

El denominado “grupo ESCPM” (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella) presenta en su codificación cromosómica beta-lactamasas inducibles del tipo amp-C. En ellos, la sensibilidad in vitro a cefalosporinas y otros betalactámicos no se corresponde con la eficacia clínica, pues durante el tratamiento con estos antibióticos pueden seleccionarse mutantes resistentes que hagan fracasar el tratamiento. El fracaso terapéutico está bien documentado en las bacteriemias producidas por Enterobacter y tratadas con cefalosporinas de tercera generación, sensibles según el antibiograma. La importancia de este hecho sin embargo no está clara en los otros microorganismos del grupo ni en infecciones menos serias, como las infecciones urinarias no complicadas.
            
En la práctica clínica, la cuestión se plantea en el tratamiento dirigido de infecciones una vez que ya se conoce el microorganismo causal y es uno de los pertenecientes a este grupo, que aparece en el antibiograma como sensible a cefalosporinas de tercera generación.
     
Como norma general se recomienda tratar las infecciones graves por Enterobacter o cualquiera de los otros microorganismos del grupo ESCPM con carbapenémicos, quinolonas o aminoglucósidos, familias de antibióticos que no seleccionan los mutantes resistentes citados. Se discute si se pueden emplear con seguridad piperacilina-tazobactam, cefepima o cotrimoxazol; ante la duda, parece prudente emplear alguno de los antibióticos considerados de primera línea.
      
La elección entre las distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de las infecciones causadas por Enterobacter u otros microorganismos del grupo ESCPM se basa en el contexto clínico y epidemiológico y los resultados del antibiograma. Se trata de una decisión compleja en la que hay que considerar distintos factores, por lo que no se puede dar una pauta que sea válida en todos los casos; se recomienda para ello la interconsulta con el equipo de sepsis del hospital.
      
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
     
Enlaces:
  1. Antibiotic therapy for inducible AmpC beta-lactamase-producing Gram-negative bacilli: what are the alternatives to carbapenems, quinolones and aminoglycosides? Harris PN, Ferguson JK. Int J Antimicrob Agents 2012; 40: 297-305. [PubMed]
  2. Emergence of antibiotic resistance during therapy for infections caused by Enterobacteriaceae producing AmpC beta-lactamase: implications for antibiotic use. Choi SH, Lee JE, Park SJ, Choi SH, Lee SO, Jeong JY, Kim MN, Woo JH, Kim YS. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 995-1000. [PubMed]
      

A189. Estudio de Incidentes en Ventilación Mecánica y Vía Aérea (IVeMVA)

Estimados compañeros:
      
En el año 2007 se realizó el estudio SYREC, en el que participaron 79 servicios de Medicina Intensiva de nuestro país, encontrando que los incidentes sin daño y eventos adversos relacionados con la ventilación mecánica y la vía aérea artificial eran unos de los más frecuentes en nuestras unidades, representando el 10% de todos los incidentes notificados. 
      
Dada la importancia y el impacto negativo que esta clase de sucesos tienen en el enfermo crítico, desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), a través de los grupos de trabajo Planificación, Organización y Gestión e Insuficiencia Respiratoria Aguda, se ha considerado de interés profundizar en la epidemiología de este tipo de incidentes. Para ello, se ha diseñado el proyecto “Incidentes en Ventilación Mecánica y Vía Aérea. IVeMVA”, estudio multicéntrico, observacional, de cortes prospectivo con un periodo de seguimiento de una semana, que pretende evaluar su incidencia, gravedad y evitabilidad. El estudio IVeMVA cuenta con el aval científico de la SEMICYUC.
      
Os invitamos a participar en este estudio, cuya finalidad no es otra que prestar a nuestros pacientes una atención más segura y libre de riesgos.
   
Adjuntamos información de interés en los siguientes enlaces:
      
Fecha prevista para el estudio: del 24 al 30 de marzo de 2014
Fecha límite de inscripción: 20 de febrero 2014.
   
Los que estéis interesados, deberéis cumplimentar y remitir el registro de aceptación de participación en el estudio que os adjuntamos, a la siguiente dirección de correo electrónico: 
      
En breve recibiréis la confirmación de admisión en el estudio IVeMVA. Cualquier duda o aclaración podéis transmitírnosla a través de dicho correo electrónico.
      
El equipo coordinador de este proyecto os agradece vuestra colaboración.

Ángela Alonso Ovies
Coordinadora del Grupo de Trabajo Planificación Organización y Gestión SEMICYUC.

Nicolás Nin 
Coordinador Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda SEMICYUC.
      

A188. Tamaño muestral en los ensayos clínicos sobre hipotermia en la parada cardiaca recuperada

[English version]

Hasta recientemente, solo se habían publicado cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre la eficacia de la hipotermia inducida en la parada cardiaca recuperada, uno de ellos solo en forma de abstract. Todos ellos eran de pequeño tamaño (figura), y adolecían de limitaciones metodológicas. Dos metaanálisis previos, realizados sobre cuatro [1] y cinco [2] ECA, concluían que la hipotermia disminuía la mortalidad y aumentaba la probabilidad de recuperación de la función cerebral, sin tener en cuenta la incertidumbre derivada de la escasa evidencia existente, lo que fue puesto de manifiesto en un tercer metaanálisis [3]. Hoy se sabe que el no tener en cuenta la imprecisión derivada del tamaño muestral y su relación con la magnitud del efecto terapéutico puede llevar a conclusiones erróneas en muchos metaanálisis [4], e informar así equivocadamente a las guías de práctica clínica.
      
Recientemente se ha publicado un nuevo ensayo clínico aleatorizado [5] sobre la hipotermia en la parada cardiaca recuperada, que, además de estar menos sujeto a sesgos que los estudios previos y ser más acorde con los estándares actuales de tratamiento, incluye muchos más pacientes, dando un vuelco a la evidencia [6]. El estudio de Nielsen aporta él solo el doble de pacientes que todos los estudios anteriores juntos. El ensayo clínico más reciente (Nielsen 2013) tiene casi cuatro veces más pacientes que el que hasta ahora era el de mayor tamaño (HACA 2002). El nº total de pacientes incluidos ahora triplica al que había antes del estudio de Nielsen (figura).




Eduardo Palencia Herrejón, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Domingo Díaz Díaz, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Ramón Díaz-Alersi, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
Ferran Roche Campo, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

LOS AUTORES DECLARAN NO TENER NINGÚN CONFLICTO DE INTERÉS.

Enlaces:
  1. Systematic review of randomized controlled trials of therapeutic hypothermia as a neuroprotectant in post cardiac arrest patients. Cheung KW, Green RS, Magee KD. CJEM 2006; 8: 329-337. [PubMed]
  2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Herkner H, Mullner M. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004128. [PubMed]
  3. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. International journal of cardiology 2011; 151: 333-341. [PubMed]
  4. Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168: 1102-1107. [PubMed] [REMI]
  5. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013. [PubMed] [REMI]
  6. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183

   

A188E. Sample size in hypothermia randomized controlled trials

[Versión en español]

Until recently, only five randomized clinical trials (RCTs ) had been published on the effectiveness of induced hypothermia in recovered cardiac arrest, one of them only in abstract form. They were small size (figure), and suffered from methodological limitations. Two previous meta-analysis, carried out on four [1] and five [2] of these RCT concluded that hypothermia decreased mortality and increased the likelihood of brain function recovery, not taking into account the uncertainty arising from the limited available evidence, as shown in a third meta-analysis [3]. Empiric studies have shown that disregarding the inaccuracy derived from a small sample size in relation to the magnitude of the therapeutic effect can be misleading in many meta-analysis [4], and erroneously inform clinical practice guidelines.
   
Recently a new randomized clinical trial [5] on hypothermia in cardiac arrest has been published [5], which, besides being less prone to bias and more consistent with current standards of therapy than previous, includes many more patients, changing the sign of the summarized evidence [6]. Nielsen study alone provides twice as many patients than all previous studies combined. The most recent clinical trial (Nielsen 2013) includes almost four times more patients than the previous largest (HACA 2002). The total number of patients included now in the updated meta-analysis has been tripled by Nielsen study (Figure).




Eduardo Palencia Herrejón, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Domingo Díaz Díaz, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Ramón Díaz-Alersi, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
Ferran Roche Campo, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.

AUTHORS DECLARE NO CONFLICT OF INTERESTS.

Enlaces:
  1. Systematic review of randomized controlled trials of therapeutic hypothermia as a neuroprotectant in post cardiac arrest patients. Cheung KW, Green RS, Magee KD. CJEM 2006; 8: 329-337. [PubMed]
  2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Herkner H, Mullner M. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004128. [PubMed]
  3. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. International journal of cardiology 2011; 151: 333-341. [PubMed]
  4. Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168: 1102-1107. [PubMed] [REMI]
  5. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013. [PubMed] [REMI]
  6. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183

 

REMI 1930. Metaanálisis con conclusiones erróneas: el tamaño sí importa

[English version]

Artículo original: Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168(2): 1102-1107. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: El metaanálisis es un conjunto de herramientas estadísticas cuyo objetivo es ofrecer una síntesis cuantitativa a partir de una búsqueda exhaustiva (revisión sistemática) de la evidencia. Es sabido que un metaanálisis no puede ser clarificador si hay poca evidencia o si la evidencia es de poca calidad, por lo que es importante no interpretar nunca los resultados de forma mecanicista, sino teniendo en cuenta el riesgo de sesgos de los estudios en que se basa (error sistemático). Sin embargo, un aspecto hasta ahora poco tenido en cuenta de los metaanálisis es la probabilidad de que contengan error aleatorio (error tipo I, encontrar resultados estadísticamente significativos por azar, y error tipo II, no encontrar resultados significativos por azar) [1-3]. Este riesgo es mayor cuando el número de estudios, pacientes y eventos incluidos es escaso o cuando se someten a pruebas estadísticas repetidas, pero la magnitud y las implicaciones de este problema no se conocen bien todavía.
      
Resumen: Los autores evaluaron todos las revisiones publicadas por el grupo de cardiología de la Colaboración Cochrane el año 2012 que incluyeran al menos un metaanálisis de 5 o más ensayos clínicos aleatorizados. Mediante técnicas de análisis secuencial los metaanálisis se clasificaron como verdaderos positivos si alcanzando significación estadística su tamaño muestral agregado y/o su curva Z acumulativa cruzaban los límites de monitorización para detectar una reducción del riesgo relativo (RRR) de al menos el 25%, y verdaderos negativos si no alcanzando significación estadística su tamaño muestral era suficiente para rechazar una RRR del 25%. Se evaluaron 56 metaanálisis. De los 23 que presentaron resultados positivos, el 17% se consideraron potencialmente falsos positivos, y de los 33 que presentaron resultados negativos, el 64% fueron considerados potencialmente falsos negativos. Globalmente, el 45% de los MA contenían información insuficiente para descartar de forma concluyente un efecto distinto del encontrado. En la mayor parte de los casos, los autores de los metaanálisis no reconocieron las limitaciones de sus resultados.
       
Comentario: El estudio muestra el riesgo de obtener conclusiones prematuras con el metaanálisis (se dan por concluyentes cuando no lo son), y cómo incluso una organización tan rigurosa como la Colaboración Cochrane no tiene en cuenta en muchos casos el grado de incertidumbre en la interpretación de sus resultados. Un ejemplo claro es el de la hipotermia en la parada cardiaca recuperada, cuya efectividad se dio por probada prematuramente [4-5]. Para una interpretación correcta de los resultados es necesario incorporar en los metaanálisis técnicas que cuantifiquen el riesgo de error aleatorio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
      
Enlaces:

  1. Trial sequential analysis reveals insufficient information size and potentially false positive results in many meta-analyses. Brok J, Thorlund K, Gluud C, Wetterslev J. J Clin Epidemiol 2008; 61: 763-769. [PubMed]
  2. Updating meta-analyses leads to larger type I errors than publication bias. Borm GF, Donders AR. J Clin Epidemiol 2009; 62: 825-830. [PubMed]
  3. Trial sequential analysis may establish when firm evidence is reached in cumulative meta-analysis. Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C. J Clin Epidemiol 2008; 61: 64-75. [PubMed]
  4. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Mullner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004128. [PubMed]
  5. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Int J Cardiol 2011; 151: 333-341. [PubMed]
  Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Importancia de la cantidad de información disponible sobre el riesgo de error en los metaanálisis
  • Sintaxis: "information size" AND "meta-analysis as topic"[mh]
  • [Resultados]
           

REMI 1930E. Meta-analysis with erroneous conclusions: size matters


Artículo original: Random error in cardiovascular meta-analyses: how common are false positive and false negative results? AlBalawi Z, McAlister FA, Thorlund K, Wong M, Wetterslev J. Int J Cardiol 2013; 168(2): 1102-1107. [Summary] [Related articles]
    
Introduction: Meta-analysis is a set of statistical tools to provide a quantitative synthesis of the evidence, obtained from an exhaustive and explicit search ("systematic review"). It is recognised that a meta-analysis can not be insightful if evidence is scarce or poor-quality, so its results should not be interpreted in a mechanistic way. Bias in the primary studies can cause systematic errors, so risk of bias must be thoroughly and carefully evaluated. However, an aspect hitherto little considered in meta-analysis methodology is the likelihood to commit random error (type I error, to find statistically significant results by chance, and type II error, not finding significant results by chance) [1-3]. This risk is greater when the number of studies, patients and/or events is scarce or when data are subjected to repeated statistical testing, but the magnitude and implications of this problem are not well understood.
    
Summary: The authors evaluated all the reviews published by the cardiology group of the Cochrane Collaboration in 2012 including one or more meta-analysis of at least 5 randomized clinical trials. Meta-analyses were classified as true positives if their pooled sample size and/or their cumulative Z-curve crossed the O'Brien-Fleming monitoring boundaries for detecting a relative risk reduction (RRR) of at least 25%, and true negatives if their pooled sample size was sufficient to reject a RRR of 25%. Meta-analysis evaluated were 56, 23 with positive results, and 33 with negative results. 17% were considered potentially false positive and 64% potentially false negative results. Overall, 45% of the meta-analysis contained insufficient information to conclusively rule out a different effect of found. In most cases, the authors of the meta-analysis did not recognize this limitation of their results.
      
Comment: The study shows the risk of reaching premature conclusions with meta-analysis, and how even meta-analysis from an organization as rigorous as the Cochrane Collaboration fail to take into account in many cases the degree of uncertainty in the interpretation of their results. A clear example is that of hypothermia in cardiac arrest, whose effectiveness was considered proven prematurely [4-5]. For a correct interpretation of meta-analysis results is necessary to incorporate techniques to quantify the risk of random error.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. January 2014.
       
Links:
  1. Trial sequential analysis reveals insufficient information size and potentially false positive results in many meta-analyses. Brok J, Thorlund K, Gluud C, Wetterslev J. J Clin Epidemiol 2008; 61: 763-769. [PubMed]
  2. Updating meta-analyses leads to larger type I errors than publication bias. Borm GF, Donders AR. J Clin Epidemiol 2009; 62: 825-830. [PubMed]
  3. Trial sequential analysis may establish when firm evidence is reached in cumulative meta-analysis. Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C. J Clin Epidemiol 2008; 61: 64-75. [PubMed]
  4. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Mullner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004128. [PubMed]
  5. Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated--a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Int J Cardiol 2011; 151: 333-341. [PubMed]
  PubMed Search:
  • Enunciado: Relevance of information size on error risk in meta-analysis
  • Sintaxis: "information size" AND "meta-analysis as topic"[mh]
  • [Results]
               

A187. Resuscitation 2014 Bilbao

Congreso del European Resuscitation Council (ERC)
Resuscitation 2014 – Bilbao 15, 16 y 17 de mayo de 2014
   
El tradicional congreso del ERC se celebrará en el mes de mayo, con el objetivo de crear más oportunidades de asistir y/o participar en las discusiones sobre los contenidos de las próximas Recomendaciones en Resucitación que se publicarán en 2015, antes de que se finalice su elaboración. Conocer cuál será el contenido y qué puede cambiar.

Asistir al Congreso de Bilbao es una oportunidad de aportar ideas y escuchar las de los líderes y expertos mundiales en el campo de la Resucitación. 
  • La fecha límite para el envío de comunicaciones se ha prorrogado hasta el 31 de enero de 2014. Puede [enviar su abstract on-line].
  • El programa preliminar está disponible on-line y puede ser descargado [AQUÍ].
    En la mañana del día 15 de mayo se celebrarán varias mesas redondas con expertos españoles y en español.
  • La inscripción online está abierta. Puede realizarla [AQUÍ].
    Precios de inscripción reducidos si se realiza antes del 15 de marzo de 2014.
    Existe la posibilidad de realizar una INSCRIPCIÓN PARCIAL, únicamente a la Jornada del día 15 de mayo. 
Recordad que se trata de un congreso internacional, de interés multiprofesional (médicos, enfermeros, técnicos de emergencias y otros interesados por la resucitación) y multidisciplinar (emergencias, urgencia, intensivos, anestesia, medicina familiar, cardiología, etc).

       

REMI 1929. Consecuencias de los eventos adversos en la UCI: revisión sistemática

[English version]

Artículo original: Outcome of Adverse Events and Medical Errors in the Intensive Care Unit: A Systematic Review and Meta-analysis. Ahmed AH, Giri J, Kashyap R, Singh B, Dong Y, Kilickaya O, Erwin PJ, Murad MH, Pickering BW. Am J Med Qual 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
IntroducciónLa incidencia real de eventos adversos (EA) en la UCI no está muy clara, como tampoco la medida en que estos errores influyen sobre la mortalidad o la duración de la estancia en la UCI. En este estudio, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para examinar los efectos de los eventos adversos en general sobre la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI y  el hospital de los pacientes críticos.
      
ResumenSe identificaron potenciales estudios en 4 grandes bases de datos, usando palabras clave como “iatrogenic desease”, “medical errors”, “mistake”, “error”, “missed”, “unintended” o “near-miss”, así como “intensive care units”, “burn units”, “coronary care units” y “respiratory care units”, encontrándose 902 entre 1990 y 2013, de los cuales 12 cumplieron con los criterios de inclusión. 10 de ellos se incluyeron en el análisis cuantitativo.  La calidad global de los estudios varió de muy baja a alta. La incidencia global de los eventos adversos en los estudio varió entre el 15% y el 51% (media 32%). Los pacientes con un evento adverso o más tuvieron una tendencia no significativa a un aumento de la mortalidad, usando un modelo de efectos aleatorios. Dicha tendencia sí fue significativa con un modelo de efecto fijos (OR 1,5; IC 95% 1,3-1,8), pero con una considerable hetereogeneidad (I2 67%) que descalifica el uso de este modelo. La estancia media fue superior en los pacientes con EA, tanto en el hospital (diferencia media 8,9 días; IC 95% 3,3-14,7) como en la UCI (diferencia media de 6,8 días; IC 95% 0,2-13,4).
      
ComentarioEste es el primer metaaanálisis que se realiza sobre influencia de los EA en la evolución de los pacientes críticos, y se ha enfrentado con problemas como la baja calidad de la evidencia disponible y el riesgo de sesgo (que no ha podido ser valorado). Así, no se ha conseguido demostrar una estrecha relación entre EA y mortalidad como se esperaba. Los autores consideran que los EA más graves pueden estar infrarrepresentados en los estudios analizados, ya que estos suelen comunicarse menos. La frecuencia de los EA también depende de cómo éstos se definan, así como del método de detección que se utilice. Todo ello, que dificulta habitualmente la comparación entre estudios de EA, hace complejo la realización de un metaanálisis. La lenta introducción de una taxonomía clara también hace complejo completar una revisión exhaustiva de estudios sobre EA con la suficiente garantía de que se hayan incluido todos los relevantes. No obstante, esta revisión proporciona evidencia suficiente de que los EA son comunes en la UCI y que afectan a la duración de la estancia en ella y en el hospital.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014
   
Enlaces:
  1. SEMICYUC. Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2009. [PDF] [REMI]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre eventos adversos y UCI
  • Sintaxis: (medical errors OR iatrogenic disease) AND critical care unit AND clinical trial
  • [Resultados
            

REMI 1929E. Outcome of Adverse Events and Medical Errors in the Intensive Care Unit: Systematic Review

[Versión en español]

Original article: Outcome of Adverse Events and Medical Errors in the Intensive Care Unit: A Systematic Review and Meta-analysis.Ahmed AH, Giri J, Kashyap R, Singh B, Dong Y, Kilickaya O, Erwin PJ, Murad MH, Pickering BW. Am J Med Qual 2013. [Summary] [Related articles]
   
IntroductionThe current incidence of adverse events (AE) in the ICU is not clear, nor the extent to which these errors affect mortality or length of stay in the ICU. In this study, the authors conducted a systematic review and meta-analysis to examine the effects of AE on mortality and ICU and hospital lengths of stay among ICU patients.
      
SummaryPotential studies were identified in 4 large databases using keywords like "iatrogenic disease", "medical errors", "mistake", "error", "missed", "unintended" or "near-miss" and "intensive care units", "burn units", "coronary care units" and "respiratory care units". 902 articles were retrieved between 1990 and 2013, and 12 met the inclusion criteria, and 10 of them were included in quantitative analysis. Quality of the studies ranged from very low to high. The overall incidence of AE ranged from 15 to 51% (average 32%). Patients with one or more AE had a nonsignificant trend toward increased mortality, using a random effects model. The trend was significant in a fixed effect model (OR 1.5, 95% CI 1.3 to 1.8), but with considerable heterogeneity (I2 67%) that precludes the use of this model. The average lenght of stay was higher in AE patients, both in hospital (mean difference 8.9 days, 95% CI 3.3 -14.7) and ICU (mean difference 6.8 days; 95% CI 0.2 to 13.4).
      
ComentsThis is the first meta-analysis to provide evidence on the influence of AE in critically ill patient outcomes and has been faced with problems such as poor quality of the available evidence and risk of bias (which could not be assessed). Thus, it has not succeeded in establishing a close relationship between adverse events and mortality as expected. The authors consider that the most serious AE may be undereported in the studies analyzed. The frequency of AE also depends on how these are defined and the detection method used. Therefore, studies comparing AE and doing quantitative analysis are difficult. The slow introduction of a definite taxonomy also complicates to adequately perform a comprehensive review of studies on AE with sufficient assurance that they included all relevant articles. However, this review provides sufficient evidence that AE are common in ICU and increase the ICU and hospital lengths of stay.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. January 2014
 
Links:
  1. SEMICYUC. Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2009. [PDF] [REMI]
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  • Plain Text: clinical trials on adverse event and ICU
  • Syntax: (medical errors OR iatrogenic disease) AND critical care unit AND clinical trial
  • [Results
            

REMI 1928. Bloqueantes neuromusculares en pacientes con sepsis grave

[English version]
      
Artículo original: Steingrub JS, Lagu T, Rothberg MB, Nathanson BH, Raghunathan K, Lindenauer PK. Treatment with neuromuscular blocking agents and the risk of in-hospital mortality among mechanically ventilated patients with severe sepsis. Crit Care Med 2014; 42(1): 90-96. [Resumen] [Artículos relacionados]
          
Introducción: Estudios recientes han puesto de manifiesto el posible beneficio de emplear relajación muscular continua, durante 48 horas en fases precoces de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) grave [1, 2]. Este efecto beneficioso, entre otros factores puede ser debido a que permite una mejor aplicación de una estrategia ventilatoria protectora y a una disminución de las asincronías durante este periodo, aunque su uso sistemático es muy controvertido [3]. En el presente estudio se analiza la relación entre el tratamiento con bloqueantes neuromusculares (BN) y el pronóstico en pacientes ventilados con sepsis grave, independientemente de la existencia o no de SDRA.
      
Resumen: Analizan una cohorte de pacientes que precisan ventilación mecánica en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario con el diagnóstico de sepsis grave. Emplean fundamentalmente el método de “propensity score matching” para valorar el efecto en esta cohorte del empleo de BN. Los pacientes son seleccionados de una base de datos prospectiva realizada entre 2004 y 2006 e incluyen a 7.864 pacientes de los que 1.818 recibieron BN. El principal hallazgo de este estudio es que el uso de BN en esta población se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad en el hospital (risk ratio 0,88; IC 95% 0,80-0,96), de modo que recibir BN reduce el riesgo de muerte en el hospital en 4,3% (IC 95% -11,5%-1,5%).
      
Comentario: En una reciente revisión sistemática sobre el uso de BN (cisatracurio en perfusión) en SDRA realizada sobre tres estudios (431 pacientes), se ha objetivado una reducción significativa de la mortalidad, sin encontrarse efectos sobre el tiempo total de ventilación mecánica ni en la incidencia de debilidad neuromuscular en estos pacientes [4]. Como vemos incluso en SDRA el número de pacientes estudiados de forma aleatorizada no es muy elevado y se mantiene cierta controversia sobre su uso sistemático [5]. A mi modo de entender, el presente estudio es realmente confuso, con un diseño estadístico muy complejo y que parece más un juego matemático que una interpretación de lo que pasa en la clínica. Para interpretar este estudio hay que tener en cuenta que: la base datos inicial incluye unos 71.000 pacientes de los que se analizan 7.864; el grupo que recibió BN no es igual que el otro de modo que estos pacientes tuvieron menor edad (62 y 68) y desconocemos muchos otros factores como comorbilidades en los que también podía haber diferencias; los pacientes podían haber recibido cualquier relajante muscular (atracurium, cisatracurium, doxacurium, mivacurium, pancuronium, rocuronium, or vecuronium) e incluir solo una dosis durante 1 día; no se explica nada de algo tan básico como el modo de ventilación, ni la indicación de la relajación. Sin duda es un estudio interesante pero sus resultados deben ser interpretados con gran cautela y servir para generar hipótesis y no cambios en el tratamiento de los pacientes. 
      
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
      
Enlaces:
  1. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116. [PubMed]
  2. Eduardo Palencia Herrejón. REMI 1554. Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA. Palencia Herrejón E. [REMI 2010; 10(9): 1554]
  3. Bloqueo neuromuscular con cisatracurio en el SDRA precoz: no digas nunca jamás, pero siempre tampoco. Editorial. Gordo Vidal F, Garnero AJ. [REMI 2010; 10 (9): E69]
  4. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Crit Care 2013, 17: R43. [PubMed]
  5. REMI 1842. Bloqueo neuromuscular en el SDRA: revisión sistemática. Molina Lobo R. [REMI 2013; 13(4): 1842]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Sintaxis: Neuromuscular Blockers AND Acute Respiratory Distress Syndrome
  • [Resultados]
                

REMI 1928E. Neuromuscular blocking agents in severe sepsis patients

[Versión en español]
      
Original Article: Steingrub JS, Lagu T, Rothberg MB, Nathanson BH, Raghunathan K, Lindenauer PK. Treatment with neuromuscular blocking agents and the risk of in-hospital mortality among mechanically ventilated patients with severe sepsis. Crit Care Med 2014; 42(1): 90-96. [Summary] [Related Articles]
          
Introduction: Recent studies have shown the potential benefit of using continuous muscle relaxation for 48 hours in the early stages of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [1, 2].  This beneficial effect may occur because it facilitates the application of a protective ventilatory strategy and by decreasing ventilator-patient asynchrony during this period, but its routine use remains controversial [3]. In the present study the authors explore the relationship between treatment with neuromuscular blocking agents (NMBA) and prognosis in ventilated patients with severe sepsis, regardless of the existence of ARDS.
      
Abstract: The study analyzed a cohort of patients who required mechanical ventilation within 48 hours of hospital admission with the diagnosis of severe sepsis and explore by the method of "propensity score matching" the relationship of NMBA use on mortality. Patients were selected from a prospective database between 2004 and 2006 and including 7,864 patients, of whom 1,818 received NMBA. The main finding of this study is that the use of NMBA in this population was associated with a reduced risk of in-hospital mortality (risk ratio 0.88, 95% CI 0.80 to 0.96), absolute risk reduction 4.3% (95% CI -11.5% to -1.5%).
      
Comment: In a recent systematic review on the use of cisatracurium infusion in ARDS patients (three studies and 431 patients) a significant reduction in mortality was observed, although no effects on the total duration of mechanical ventilation or incidence of neuromuscular weakness were noted [4, 5]. However the number of ARDS patients studied is not very high and some controversy remains about its routine use [5]. To my knowledge, the present study is really confusing, with a very complex statistical design that looks more like a game than a mathematical interpretation of what happens in the clinical practice. To adequately interpret this study it must be taken into account: the initial database includes about 71,000 patients, but only 7,864 are analyzed, patients receiving NMBA were younger (62 and 68), and other potentially prognostic factors such as comorbidities are unknown. The database included patients receiving any muscle relaxant (atracurium, cisatracurium, doxacurium, mivacurium, pancuronium, rocuronium, or vecuronium), even receiving only one dose for 1 day, and not explains nothing of something as basic as the ventilation mode, or the indication of relaxation. It certainly is an interesting study, but its results need to be interpreted with great caution and could serve to generate hypotheses but  not to guide the treatment of patients.
     
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
      
Links:
  1. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116. [PubMed]
  2. Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA. Palencia Herrejón E. [REMI 2010; 10(9): 1554]
  3. Bloqueo neuromuscular con cisatracurio en el SDRA precoz: no digas nunca jamás, pero siempre tampoco. Editorial. Gordo Vidal F, Garnero AJ. [REMI 2010; 10 (9): E69]
  4. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Crit Care 2013, 17: R43. [PubMed]
  5. Bloqueo neuromuscular en el SDRA: revisión sistemática. Molina Lobo R. [REMI 2013; 13(4): 1842]
Búsqueda en PubMed:
  • Plain LanguageNeuromuscular Blockers in ARDS
  • Sintax: Neuromuscular Blockers AND Acute Respiratory Distress Syndrome
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REMI 1927. Ventilación no invasiva como estrategia de destete


Artículo original: Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD004127. [Resumen] [Artículos relacionados]

       
Introducción: Muchas complicaciones relacionadas con el uso de la ventilación mecánica (VM), en especial la neumonía (NAV), son dependientes del tiempo. Por ello, el destete se debe comenzar lo más precozmente posible y puede ocupar hasta el 40% del tiempo total de VM [1]. La sustitución del destete tradicional por el destete con ventilación no invasiva (VNI) puede tener una importante repercusión en la duración de la VM invasiva  y, por tanto, podría disminuir la incidencia de complicaciones.
      
Resumen: El objetivo de esta revisión es comparar los resultados en pacientes adultos ventilados de forma invasiva por insuficiencia respiratoria de cualquier causa, el destete mediante extubación precoz seguida de VNI con el destete mediante las técnicas invasivas habituales. El objetivo primario fue determinar si la VNI reduce la mortalidad con respecto a las técnicas invasivas. Los secundarios  fueron las diferencias entre ambas estrategias en cuanto a fallo del destete, NAV, estancia en la UCI y hospitalaria, duración total de la VM y la de la intubación. Para ello, se buscaron ensayos clínicos aleatorizados o casi aleatorizados que compararan ambas técnicas en el Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline y Embase, entre otras bases de datos. Se identificaron 16 ensayos con 994 participantes, la mayoría de ellos con EPOC. En ellos, la mortalidad fue sensiblemente menor con el destete con VNI comparado con el tradicional (RR 0,53; IC 95% 0,36-0,80; P = 0,002). Este beneficio fue mayor en los 9 ensayos que enrolaron a pacientes con EPOC exclusivamente (RR 0,36; IC 95% 0,24-0,56) que en los que la población fue mixta (RR 0,81; IC 95% 0,47-1,40). La VNI también redujo significativamente el fallo en el destete y la NAV, acortó la estancia en la UCI y en el hospital y el tiempo total en VM (diferencia media de -7,44 días; IC 95% -10,34 a -4,55). También redujo las tasas de traqueostomía y de reintubación. La VNI no tuvo efecto sobre la duración de la VM relacionada con el destete.
      
Comentario: Esta revisión sugiere que la VNI puede ser una técnica de destete eficaz y segura (ya que no aumenta la tasa de fallos de destete o la de reintubación), al menos en pacientes con EPOC. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para los pacientes destetados con VM invasiva, las estrategias fueron diferentes en cada ensayo, empleándose algunas como la SIMV o la PSV con reducción gradual de la presión de soporte que pueden haber retrasado la decisión de realizar la prueba de tubo en T. Así mismo, esta prueba se prolongó durante un periodo de tiempo variable, según los ensayos, entre media y tres horas.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014
     
Enlaces:
  1. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. [PubMed] [Texto completo
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  • Enunciado: Ventilación no invasiva y estrategias de destete
  • Sintaxis: Noninvasive positive-pressure ventilation AND weaning strategy
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REMI 1927E. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy

[Versión en español]

Original article: Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure.Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD004127. [Abstract] [Related articles]
   
Introduction: Many complications related to the use of mechanical ventilation, in particular ventilator-associated pneumonia (VAP), are time dependent. Therefore, weaning should be started as early as possible and can occupy up to 40% of total mechanical ventilation time [1]. Substitution of traditional weaning with non-invasive mechanical ventilation (NIV) weaning can have a significant impact on the duration of invasive mechanical ventilation and thus may reduce the incidence of complications.
   
Abstract: The aim of this review is to compare weaning by means of early extubation followed by immediate application of NIV or continued IPPV weaning in adults with respiratory failure of any cause. The primary outcome was to determine whether NIV reduces mortality compared with invasive positive-pressure ventilation (IPPV) weaning. Secondary outcomes were the differences between the two strategies in terms of weaning failure, NAV incidence, ICU and hospital lenght of stay, total duration of mechanical ventilation and intubation. With this aim, randomized or quasi-randomized clinical trials comparing the two techniques were searched in the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline and Embase, among other databases. 16 trials with 994 participants, most with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) were identified. In them, mortality was significantly lower with NIV compared to traditional weaning (RR 0.53, 95% CI 0.36 to 0.80, P = 0.002). This benefit was significantly higher in the 9 trials enrolling only COPD patients (RR 0.36, 95% CI 0.24 to 0.56) than in those with mixed population (RR 0.81, 95% CI 0.47 to 1.40). NIV weaning also significantly reduced weaning failure and VAP, shortened ICU and hospital lenght of stay and total time in mechanical ventilation (mean difference -7.44 days, 95% CI -10.34 to -4.55). NIV weaning also reduced the rates of re-intubation and tracheostomy. NIV had no effect on the duration of mechanical ventilation related to weaning.
   
Comments: This review suggests that NIV may be an effective and safe technique of weaning (since it does not increase the failure rate of weaning or reintubation), at least in patients with COPD. However, it must be noted that for patients with IPPV weaning, different ventilatory modes were used in each trial, including SIMV or PSV, with gradual reduction in pressure support that may have delayed the decision to perform the T-tube test. Also, this test lasted for a variable period of time, from half an hour to three hours.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. January 2014
   
Links:
  1. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350.[PubMed] [Full text
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  • Plain Language: Noninvasive positive-pressure ventilation as weaning strategy
  • Syntax: Noninvasive positive-pressure ventilation AND weaning strategy
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REMI 1926. Medidas para prevenir la ventriculitis asociada a drenaje ventricular externo

      
Artículo original: Bundle of measures for external cerebral ventricular drainage associated ventriculitis. Chatzi M, Karvouniaris M, Makris D, Tsimitrea E, Gatos C, Tasiou A, Mantzarlis K, Fountas KN, Zakynthinos E. Crit Care Med 2014; 42(1): 66-73. [Resumen] [Artículo relacionados]
      
Introducción: Hasta el 20% de los drenajes ventriculares externos pueden contaminarse y provocar una ventriculitis. Suele ocurrir a partir de la primera semana y se asocia con una elevada morbilidad [1]. El objetivo de este estudio griego fue evaluar el impacto de la aplicación de un paquete de medidas de actuación sobre la incidencia de ventriculitis.
      
Resumen: Estudio de cohortes prospectivo dividido en dos fases. Una primera fase basal o pre-implementación de una intervención (82 pacientes) y una segunda post-implementación de la intervención (57 pacientes). La intervención consistió en 4 medidas: a) educación del personal de la UCI sobre medidas básicas de prevención de esta infección, b) extremar las medidas de asepsia durante la colocación del drenaje, c) evitar la manipulación del drenaje y limitar la extracción de muestras, d) valorar diariamente su retirada y al séptimo día, recambio sistemático del drenaje. La incidencia de ventriculitis asociadas al drenaje disminuyó en la fase post-intervención respecto a la fase pre-intervención (11% frente a 28%; P = 0,02) con una tasa de infección por 1000 días de drenaje también significativamente menor (7 frente a 18; P < 0,001). Los pacientes con ventriculitis permanecieron más tiempo en la UCI que los pacientes sin ventriculitis (44 días [36-52] frente a 20 [17-23)]; P < 0,001). Los autores concluyen que la aplicación de este paquete de medidas combinadas es efectiva en la prevención de la ventriculitis asociada al drenaje ventricular.
      
Comentario: Si bien las tres primeras medidas parecen bien establecidas, la cuarta puede ser motivo de discusión [2]. Otra opción, serían los nuevos drenajes impregnados con plata o antibióticos, pero la evidencia a su favor no es concluyente [3]. Se trata de un nuevo estudio que confirma que la aplicación de un paquete de medidas combinadas suele ser efectiva en la prevención de infecciones, por lo menos a corto plazo [4]. Otra cosa es qué sucede a largo plazo. Conforme pasa el tiempo, la motivación disminuye y sin un buen programa educacional de seguimiento, los logros conseguidos pueden diluirse.
      
Ferran Roche Campo
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
      
Enlaces:
  1. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. J Neurol 2008; 255: 1617-1624. [PubMed
  2. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Neurosurgery 2008; 62 Suppl 2: 688-700. [PubMed
  3. Antibiotic-impregnated catheters for the prevention of CSF shunt infections: a systematic review and meta-analysis. Thomas R, Lee S, Patole S, Rao S. Br J Neurosurg 2012; 26: 175-184. [PubMed
  4. Bacteremia Zero Working Group. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed] [REMI
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  • Enunciado: intervenciones para la ventriculitis asociada a drenaje cerebral externo. 
  • Sintaxis: external cerebral ventricular drainage AND ventriculitis. 
  • [Resultados
      

REMI 1926E. Care bundle for preventing external cerebral ventricular drainage-associated ventriculitis


Original article: Bundle of measures for external cerebral ventricular drainage associated ventriculitis. Chatzi M, Karvouniaris M, Makris D, Tsimitrea E, Gatos C, Tasiou A, Mantzarlis K, Fountas KN, Zakynthinos E. Crit Care Med 2014; 42(1): 66-73. [Summary] [Related articles]
      
Introduction: Up to 20% of external ventricular drains can become contaminated and cause ventriculitis. It usually happens after the first week and is associated with high morbidity [1]. The aim of this Greek study was to evaluate the impact of implementating a care bundle on the incidence of ventriculitis.
      
Summary: Prospective cohort study in two phases. A baseline first phase or pre-implementation, with the usual care for ventricular drainage (82 patients), and a second phase post-implementation of the care bundle (57 patients). The care bundle consisted of 4 measures: a) education of ICU staff on basic measures to prevent this infection, b) strict aseptic techniques during drain placement, c) avoiding manipulating the drainage and limit CSF sampling d) daily assessing withdrawal and, at the seventh day, systematic drainage replacement. The incidence of drainage-associated ventriculitis decreased in the post-intervention period related to the pre-intervention period (11% vs. 28%, P = 0.02), with a significantly lower rate of infection per 1000 drainage days (7 vs. 18, P < 0.001). Patients with ventriculitis had a significantly longer length of stay in the ICU than patients without ventriculitis (44 days [36-52] vs. 20 [17-23)], P < 0.001). The authors conclude that the application of this care bundle is effective to prevent ventricular drainage-associated ventriculitis.
      
Comment: While the first three measures appear well established, the fourth can be a matter of discussion [2]. Another option would be using the new silver or antibiotic-impregnated drains, but the evidence supporting it is unconclusive [3]. This is a new study confirming that the application of care bundles is effective in preventing infection, at least at the short term [4]; what happens long term is another question. As time passes, motivation decreases, and without a good educational program tracking, achievements can be lost.
      
Ferran Roche Campo
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. January 2014.
      
Links:
  1. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. J Neurol 2008; 255: 1617-1624. [PubMed
  2. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Neurosurgery 2008; 62 Suppl 2: 688-700. [PubMed
  3. Antibiotic-impregnated catheters for the prevention of CSF shunt infections: a systematic review and meta-analysis. Thomas R, Lee S, Patole S, Rao S. Br J Neurosurg 2012; 26: 175-184. [PubMed
  4. Bacteremia Zero Working Group. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ. Crit Care Med 2013; 41: 2364-2372. [PubMed] [REMI
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  • Plain language: interventions for external cerebral ventricular drainage associated ventriculitis
  • Syntax: external cerebral ventricular drainage AND ventriculitis
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REMI 1925. El desescalamiento de la antibioterapia empírica se asocia con menor mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock séptico

[English version]

Artículo original: De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Garnacho-Montero J, Gutiérrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, Corcia-Palomo Y, Fernández-Delgado E, Herrera-Melero I, Ortiz-Leyba C, Márquez-Vácaro JA. Intensive Care Med 2014; 40(1): 32-40. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Numerosos estudios destacan la importancia de acertar con el tratamiento empírico en pacientes con sepsis grave (SG) o shock séptico (SS) para reducir la mortalidad [1], lo que suele llevar a iniciar antibióticos de amplio espectro. Se aconseja luego reducir el espectro (desescalar) cuando se reciben los resultados microbiológicos, aunque una reciente revisión no encuentra suficientes pruebas para generalizar esta estrategia [2].
       
Resumen: Estudio observacional prospectivo. Analizan 626 pacientes que ingresan en una UCI polivalente por SG o SS el impacto del desescalamiento antibiótico sobre la mortalidad hospitalaria y a 90 días. Se obtuvieron cultivos positivos en 76,7% de ellos y bacteriemia en 38,4%. Se desescaló en 219 casos (34,9%). Mediante análisis multivariante los factores independientes asociados con mortalidad hospitalaria fueron: SS, SOFA el día de los resultados microbiológicos y el tratamiento empírico inadecuado. El desescalamiento fue un factor protector (OR 0,58: IC 95% 0,36-0,93). Al encontrar diferencias en las características basales y en la situación clínica entre los pacientes según siguieron una estrategia de desescalamiento o no el día que se reciben los resultados microbiológicos, realizan un análisis de propensión, que también identifica el desescalamiento como factor protector de mortalidad. Comparando el subgrupo de pacientes en los que los resultados de los cultivos permitían desescalar pero no se hizo (180) con los que sí se desescaló (179), con similar APACHE al ingreso y SOFA el día de los resultados de cultivos, hubo menor mortalidad hospitalaria (24,5 frente a 32,8%; P = 0,08) y a los 90 días (25,1 frente a 36,1%; P = 0,024) en quienes se desescaló. Concluyen que el desescalamiento es seguro y se asocia con menor mortalidad en pacientes con SG y SS.
      
Comentario: Este estudio observacional en una población heterogénea de pacientes con SG y SS muestra cómo reducir el espectro antibiótico al conocer el resultado de los cultivos se asocia con menor mortalidad tanto en el análisis de regresión logística como en el análisis de propensión. Con las limitaciones propias de no ser un estudio aleatorizado, este trabajo va en línea con otros observacionales en los que el desescalamiento también se asoció con menor mortalidad [3]. Cabe resaltar que la prevalencia de microorganismos multirresistentes (ESKAPE) en estos pacientes en que la infección es el motivo de ingreso en UCI es baja, y esta estrategia podría no ser extrapolable a infecciones nosocomiales o recurrentes. Tampoco se especifica si hubo diferencias en las medidas adicionales para controlar el foco (cirugía, drenajes, etc.). A pesar de todo, este estudio muestra que no es preciso prolongar coberturas antibióticas innecesarias. Incluso en un estudio observacional de 101 pacientes neutropénicos publicado en este mismo número [4], desescalar muestra una mortalidad similar a los 30 días y al año del episodio.
   
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
   
Enlaces:
  1. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis. Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 4851-4863. [PubMed]
  2. De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomao R. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD007934. [PubMed]
  3. Carbapenem de-escalation therapy in a resource-limited setting. Apisarnthanarak A, Bhooanusas N, Yaprasert A, Mundy LM. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 1310-1313. [PubMed]
  4. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis: results from an observational study. Mokart D, Slehofer G, Lambert J, Sannini A, Chow-Chine L, Brun JP, Berger P, Duran S, Faucher M, Blache JL, Saillard C, Vey N, Leone M. Intensive Care Med 2014. [PubMed]
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  • Enunciado: Desescalamiento antibiótico en pacientes con sepsis
  • Sintaxis: antibiotic de-escalation sepsis
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REMI 1925E. Antibiotic de-escalation is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock


Original article: De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Garnacho-Montero J, Gutiérrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, Corcia-Palomo Y, Fernández-Delgado E, Herrera-Melero I, Ortiz-Leyba C, Márquez-Vácaro JA. Intensive Care Med 2014; 40(1): 32-40. [Summary] [Related Articles]
      
Introduction: Numerous studies highlight the importance of appropriate antibiotic therapy in patients with severe sepsis and septic shock (SS/SS) to reduce mortality [1], which often lead to start broad-spectrum antibiotics. Then, it makes advisable to reduce the spectrum ("de-escalate") when the microbiological test results become available, although a recent review found no definitive evidence to generalize this strategy [2].
       
Summary: In a prospective observational study, 626 patients admitted to a general ICU by SS/SS were included to evaluate the impact of antibiotic de-escalation on hospital and 90 days mortality. Positive cultures were obtained in 76.7%, and 38.4% had bacteremia. De-escalation was made in 219 cases (34.9%). By logistic regression analysis, independent factors associated with hospital mortality were: septic shock, SOFA score and inappropriate empirical therapy. De-escalation was a protective factor (OR 0.58; 95% CI 0.36 to 0.93). Because baseline characteristics and clinical status differed among patients receiving and not-receiving de-escalation, propensity score analysis was performed, which also identified de-escalation as a protective factor for mortality. Comparing the subgroup of patients in whom the results of the cultures allowed de-escalate but it was not made (180) with those that were de-escalated (179), APACHE admission score and SOFA score in the day of receiving the culture results were not different, but in patients with de-escalation both hospital (24.5 vs. 32.8 %; P = 0.08) and 90 days mortality (25.1 vs. 36.1 %, P = 0.024) were lower. Authors conclude that de-escalation is safe and is associated with lower mortality in patients with SS/SS.
      
Comment: This observational study in a heterogeneous population of patients with SS/SS shows how reducing antibiotic spectrum when culture results are known is associated with lower mortality. Despite this study has the limitation of not being randomized, its results are in line with other observational studies where de-escalation was also associated with lower mortality [3]. It should be noted that prevalence of multi-resistant microorganisms ("ESKAPE") in these patients in which infection is the reason for ICU admission is low, and therefore this strategy may not be extrapolated to nosocomial or recurrent infections. Also, it was not explored whether measures directed to source control (surgery, drainage) differed between groups. Nevertheless, this study shows that it is not advisable to prolong unnecessary antibiotic coverage once culture results are received. Of note, in an observational study on 101 neutropenic patients published in the same issue [4], antibiotic de-escalation shows no evidence of any prognostic impact of antibiotic de-escalation on 30 days and one year mortality.
      
Fernando Martínez-Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. January 2014.
 
Links:
  1. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis. Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 4851-4863. [PubMed]
  2. De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomao R. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD007934. [PubMed]
  3. Carbapenem de-escalation therapy in a resource-limited setting. Apisarnthanarak A, Bhooanusas N, Yaprasert A, Mundy LM. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 1310-1313. [PubMed]
  4. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis: results from an observational study. Mokart D, Slehofer G, Lambert J, Sannini A, Chow-Chine L, Brun JP, Berger P, Duran S, Faucher M, Blache JL, Saillard C, Vey N, Leone M. Intensive Care Med 2014. [PubMed]
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  • Plain language: Articles on antibiotic de-escalation in sepsis patients
  • Sintax: antibiotic de-escalation sepsis
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