REMI 1924. Relación entre la duración de la RCP y el resultado funcional tras la parada cardiaca extrahospitalaria. ¿Cuándo deberíamos optar por nuevas terapias?

Artículo original: Duration of Resuscitation Efforts and Functional Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: When Should We Change to Novel Therapies? Reynolds JC, Frisch A, Rittenberger JC, Callaway CW. Circulation 2013; 128(23): 2488-2494. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) la puesta en marcha de los sistemas integrados de respuesta rápida de los servicios de emergencias y los cuidados postresucitación han logrado mejorar el pronóstico neurológico. Sin embargo a pesar de estos avances, la mortalidad sigue siendo elevada. Cuando las maniobras iniciales de resucitación cardiopulmonar (RCP) no logran restaurar la circulación espontánea (RCE), la continuación de estas maniobras añade poco beneficio al resultado funcional final. El presente estudio trata de evaluar la relación entre la duración de la RCP hasta la RCE y el resultado funcional al alta.
      
Resumen: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo de una base de datos que incluyó las PCEH recogidas en un solo hospital. Se incluyeron 1.014 pacientes en que se inició RCP, de los cuales en 475 (47%) se logró la RCE, 113 (11%) sobrevivió al alta del hospital y 58 (6%) tenía un estado neurológico favorable al alta, valorado por la escala modificada de Rankin, considerándose buen resultado funcional la puntuación de Rankin de 0 a 3. El 89,7% (IC 95% 80,3-95,8%) de los pacientes con buen resultado funcional alcanzaron la RCE antes del minuto 16,1, tiempo tras el cual la probabilidad de obtener dicho resultado disminuyó hasta el 1%. En análisis multivariante, la duración de la RCP (minutos) fue una variable independiente asociada con la buena recuperación funcional al alta (OR 0,84; IC 95% 0,75-0,95; P = 0,04). Independientemente de variables relacionadas con los cuidados post-resucitación (hipotermia terapéutica y cateterismo cardíaco urgente), la duración de la RCP se asociaba con la buena recuperación funcional al alta (OR 0,84; IC 95% 0,72-0,98; P = 0,02).
       
Comentario: Desde hace más de 50 años el manejo de la PCR ha consistido en distintas estrategias de optimización en cada uno de los eslabones: compresiones torácicas rápidas y eficaces, desfibrilación inmediata, tratamiento farmacológico, pero la esencia de la RCP no se ha modificado. Según los resultados de este estudio tras 16 minutos de RCP sin lograr restaurar la circulación espontánea, las probabilidades de supervivencia con buena recuperación funcional son inferiores a un 2%. Insistir en las mismas terapias no incrementa la supervivencia, por lo que sería necesario instaurar nuevas estrategias de RCP, tales como circulación extracorpórea en pacientes seleccionados. Este estudio presenta limitaciones, dado de que se trata de un retrospectivo, realizado en un solo centro, por lo que sería necesario diseñar estudios mas amplios para poder generalizar estos resultados.
      
Domingo Díaz Díaz.
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.
      
Enlaces:
  1. Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
  2. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, Kronick SL, Cooke CR, Lu M, Banerjee M, Hayward RA, Krumholz HM, Nallamothu BK; American Heart Association Get With The Guidelines—Resuscitation (formerly National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation) Investigators. Lancet 2012; 380: 1473-1481. [PubMed]
  3. Outcomes of a hospital-wide plan to improve care of comatose survivors of cardiac arrest. Rittenberger JC, Guyette FX, Tisherman SA, DeVita MA, Alvarez RJ, Callaway CW. Resuscitation 2008; 79: 198-204. [PubMed]
  4. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, cluster-randomised trial. Hostler D, Everson-Stewart S, Rea TD, Stiell IG, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Sears GK, Emerson SS, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. BMJ 2011; 342: d512. [PubMed]
  5. Hyperinvasive approach to out-of hospital cardiac arrest using mechanical chest compression device, prehospital intraarrest cooling, extracorporeal life support and early invasive assessment compared to standard of care. A randomized parallel groups comparative study proposal. “Prague OHCA study”. Belohlavek J, Kucera K, Jarkovsky J, Franek O, Pokorna M, Danda J, Skripsky R, Kandrnal V, Balik M, Kunstyr J, Horak J, Smid O, Valasek J, Mrazek V, Schwarz Z, Linhart A. J Transl Med 2012; 10: 163. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Pronóstico en la RCP prolongada
  • Sintaxis: "cardiopulmonary resuscitation"[mh] duration prognosis
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REMI 1923. La atención al enfermo hospitalizado con participación de múltiples especialistas: un riesgo para la seguridad del paciente

Artículo original: What are the safety risks for patients undergoing treatment by multiple specialties: a retrospective patient record review study. Baines RJ, de Bruijne MC, Langelaan M, Wagner C. BMC Health Serv Res 2013; 13(1): 497. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: La complejidad de la medicina actual lleva en muchas ocasiones a que los pacientes hospitalizados sean atendidos con el concurso de distintos especialistas. Ello exige un esfuerzo de intercomunicación y coordinación entre los planes diagnósticos y terapéuticos propuestos por los distintos profesionales implicados en el proceso asistencial. No se ha estudiado hasta ahora en qué medida la atención del paciente por múltiples especialistas durante un episodio de hospitalización puede comprometer su seguridad.
      
Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en 20 hospitales holandeses en el que se evaluó la ocurrencia de eventos adversos (EA) evitables y no evitables en 200 pacientes de cada hospital, y la relación de estos eventos adversos con el número de especialistas que participaban en la valoración y el tratamiento del paciente. Mediante regresión logística multinivel se encontró que los pacientes que eran tratados por tres o más especialistas tenían un riesgo tres veces mayor de presentar EA (OR 3,01; IC 95% 2,09-4,34) y EA evitables (OR 2,78; IC 95% 1,77-4,37) que los que eran atendidos por un solo médico. Después de añadir al modelo diversas características relacionadas con la complejidad del paciente y de los cuidados recibidos el riesgo aumentado persistía (OR de EA evitables 2,31; IC 95% 1,40-3,81).
       
Comentario: Aunque al tratarse de un estudio observacional no queda probado que exista relación causa-efecto, se encuentra una clara asociación entre la participación de múltiples especialistas en el cuidado del paciente hospitalizado y el riesgo de eventos adversos evitables. Ello sugiere que la intervención de distintos actores en el manejo del paciente supone un riesgo para su seguridad que debe abordarse de manera rigurosa [1-3]. La atención multidisciplinar es cada vez más necesaria y exige un elevado nivel de coordinación, que puede ser difícil de conseguir con las estructuras organizativas actuales de nuestros hospitales (múltiples interconsultas a veces inconexas, para tratar aspectos parciales del cuidado de pacientes cada vez más complejos). El modelo alternativo, cuya efectividad habría que explorar en nuestro medio, es el "hospitalista", en que una especialidad "horizontal" como la Medicina Interna (y la Medicina Intensiva en el enfermo crítico y/o de riesgo) asuman la responsabilidad global y la continuidad asistencial del paciente, con la participación integrada de otros especialistas consultores.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital  Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

Enlaces:
  1. Hashem A, Chi MT, Friedman CP: Medical errors as a result of specialization. J Biomed Inform 2003; 36: 61-69. [PubMed]
  2. Cook RI, Render M, Woods DD: Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ 2000; 320: 791-794. [PubMed]
  3. Raduma-Tomas MA, Flin R, Yule S, Williams D: Doctors’ handovers in hospitals: a literature review. BMJ Qual Saf 2011; 20(2):128-133. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hospitalistas y seguridad del paciente
  • Sintaxis: hospitalists AND patient safety
  • [Resultados]
         

Gare Saint-Lazare

La gare Saint-Lazare, 1877, 75 x 104 cm. Museo de Orsay, París.
Oscar-Claude Monet (14 de noviembre de 1840, París - 5 de diciembre de 1926, Giverny)
      



En estos días de regresos, vienen a la memoria historias de raíles. Los que conducen a la célebre estación de San Lázaro fueron capturados por los pinceles de grandes como Manet, Caillebotte y el propio Monet y por el objetivo de figuras como Cartier Bresson. 
      
Todos estos artistas fueron entusiastas de lo ferroviario en general y de esta magna obra en particular, por lo revolucionario y también la estética en sí misma (“Nuestros artistas tienen que encontrar la poesía en las estaciones de tren, de igual modo que sus padres la hallaron en bosques y ríos”. Zola). Sin embargo, tras esta serie, Monet nunca volvería a reflejar este tema ni ningún otro de índole industrial.
      
Monet no se conformó con una sola “versión” y se dedicó a toda una serie de doce cuadros realizados en distintos momentos y condiciones ambientales. Siete de ellos se expusieron en la tercera exhibición de los impresionistas, de 1877.
      
Es esta la misma estación donde Zola, otro admirador del ferrocarril, comenzaría a escribir “la bestia humana” y de hecho la obra comienza en ella.
      
Monet quiere dar una idea de lo que acontece en el escenario elegido dando gran protagonismo a la moderna arquitectura de la estación, mostrando una imponente bóveda de hierro y cristal soportada por unas livianas viguetas, pero también a la actividad que alberga, a la sensación de movimiento incesante. La locomotora prácticamente se desvanece en el entramado de humo y luz, atmósfera que a su vez apenas permite adivinar el Puente de Europa y los altos edificios de estilo haussmaniano. Las figuras humanas aparecen empequeñecidas por la magnitud de la obra de ingeniería.
      
Con pinceladas rápidas, pero bien premeditadas, que sustituyen las formas por masas de color, define a la perfección el ambiente envolvente de los vapores y humareda grises y azulados (“El vapor emitido por las locomotoras..., se eleva y llena el aire en forma de un gran y oscuro remolino”. Zola) y el juego de luces cambiantes a través de las vidrieras. 
      
Enlaces:
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.
      

REMI 1922. Ensayos clínicos terminados y no publicados

Artículo original: Non-publication of large randomized clinical trials: cross sectional analysis. Jones CW, Handler L, Crowell KE, Keil LG, Weaver MA, Platts-Mills TF. BMJ 2013; 347: f6104.  [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
       
Introducción: Los ensayos clínicos aleatorizados son fundamentales para avanzar en el conocimiento científico. La realización de estos ensayos depende de la generosidad de los pacientes para participar y asumir los riesgos de una nueva hipótesis. La justificación ética para asumir estos riesgos es que la sociedad recogerá los beneficios derivados de los resultados de estos ensayos. Para intentar delimitar estos riesgos, los pacientes disponen de una serie de medidas de protección [1, 2]. Una de ellas implica la inscripción de los ensayos en registros gubernamentales de acceso libre (ClinicalTrials.gov en los Estados Unidos y EU Clinical Trials Register en Europa). El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de ensayos clínicos inscritos y luego no publicados.
      
Resumen: Se incluyeron aquellos ensayos clínicos con implicación de medicamentos y más de 500 participantes, realizados entre 1999 y 2009 e inscritos en el registro ClinicalTrials. A finales del año 2012, se realizó una búsqueda bibliográfica (PubMed, Google Scholar y Embase) con vistas a localizar los resultados de dichos ensayos. De los 585 ensayos registrados, 171 (29%) permanecían sin publicar en revistas biomédicas. Entre los ensayos no publicados, los patrocinados por la industria eran más frecuentes (150/468, 32%) que los no patrocinados (21/117, 18%), P = 0,003.
      
Comentario: Este estudio pone de relieve que la no publicación de ensayos clínicos es frecuente. Los motivos pueden ser dos. Falta de motivación por parte de los investigadores o de los patrocinadores ante resultados no deseados (lo más probable), o negativa de las revistas a publicar resultados negativos (menos probable en ensayos de esta magnitud [3, 4]). El no disponer de estos resultados produce al menos un sesgo de publicación, una falta de consideración ética con los pacientes que aceptaron participar en los ensayos y asimismo con los organismos públicos que financiaron, en caso de hacerlo, la realización del ensayo.
       
Ferran Roche Campo
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.
      
Enlaces:
  1. The revision of the Declaration of Helsinki: past, present and future. Carlson RV, Boyd KM, Webb DJ. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 695-713. [PubMed] [PDF]
  2. Informed consent: a dialogic praxis for the research. Mondragón-Barrios L. Rev Invest Clin 2009; 61: 73-82. [PubMed] [PDF]
  3. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, Dhainaut JF, Douglas IS, Finfer S, Gårdlund B, Marshall JC, Rhodes A, Artigas A, Payen D, Tenhunen J, Al-Khalidi HR, Thompson V, Janes J, Macias WL, Vangerow B, Williams MD; PROWESS-SHOCK Study Group. N Engl J Med 2012; 366: 2055-2064. [PubMed]
  4. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: No publicación de ensayos clínicos 
  • Sintaxis: “Non publication” AND “clinical trials” 
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REMI 1921. Profilaxis antitrombótica: compresión neumática intermitente

Artículo original: Stratified meta-analysis of intermittent pneumatic compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients. Ho KM, Tan JA. Circulation 2013; 128(9): 1003-1020. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La tromboprofilaxis farmacológica (TPF) es el método considerado de elección en el paciente crítico. Sin embargo, un importante número de pacientes presenta contraindicaciones a la TPF; en estos casos se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (TPM), con compresión neumática intermitente (CNI) preferiblemente a las medias elásticas de protección graduada (MEPG), pero el nivel de evidencia para esta recomendación es escaso [1-3].
      
Resumen: En este metaanálisis se incluyeron 70 ensayos clínicos aleatorizados (16.164 pacientes) que evaluaban la eficacia de la CNI para la prevención de trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (EP). La mayoría de los estudios se realizaron sobre enfermos quirúrgicos, y 8 estudios se llevaron a cabo en pacientes críticos o traumatizados. La CNI fue más eficaz que la no CNI para la prevención de la TVP (7,3% frente a 16,7%; RR 0,43; IC 95% 0,36-0,52; P < 0,01; I2 = 34%) y de la EP (1,2% frente a 2,8%; RR 0,48; IC 95% 0,33-0,69; P < 0,01; I2 = 0%). La CNI fue también más eficaz que las MECG, y fue tan eficaz como la TPF, pero con un menor riesgo de sangrado. La tromboprofilaxis combinada farmacológica asociada a CNI resultó más eficaz que la CNI sola en la reducción del riesgo de TVP (RR 0,54; IC 95% 0,32-0,91; P = 0,02; I2 = 0%).
      
Comentario: El metaanálisis muestra la eficacia de la CNI para la prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes agudos hospitalizados; aunque no se centra en pacientes críticos, los datos son a priori generalizables a éstos. Asimismo, confirma la superioridad de la CNI sobre las MECG [4], y de la profilaxis combinada farmacológica y mecánica, que estaría indicada en los pacientes de más alto riesgo sin contraindicaciones a la TPF.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

Enlaces:

  1. Mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Limpus A, Chaboyer W, McDonald E, Thalib L. Am J Crit Care 2006; 15: 402-410. [PubMed]
  2. Arabi YM, Khedr M, Dara SI, Dhar GS, Bhat SA, Tamim HM, Afesh LY. Use of Intermittent Pneumatic Compression and Not Graduated Compression Stockings Is Associated With Lower Incident VTE in Critically Ill Patients: A Multiple Propensity Scores Adjusted Analysis. Chest 2013; 144: 152-159. [PubMed]
  3. Intermittent pneumatic compression to prevent venous thromboembolism in patients with high risk of bleeding hospitalized in intensive care units: the CIREA1 randomized trial. Vignon P, Dequin PF, Renault A, Mathonnet A, Paleiron N, Imbert A, Chatellier D, Gissot V, Lhéritier G, Aboyans V, Prat G, Garot D, Boulain T, Diehl JL, Bressollette L, Delluc A, Lacut K; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Group (CRICS Group). Intensive Care Med 2013; 39: 872-880. [PubMed]
  4. CLOTS (Clots in Legs or stockings after Stroke) Trials Collaboration. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013, 382: 516-524. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Compresión neumática intermitente para tromboprofilaxis en el enfermo crítico
  • Sintaxis: Intermittent Pneumatic Compression Devices* AND critically ill
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REMI 1920. Profilaxis tromboembólica en el paciente crítico: farmacológica

Artículo originalHeparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Alhazzani W, Lim W, Jaeschke RZ, Murad MH, Cade J, Cook DJ. Crit Care Med 2013; 41(9): 2088-2098. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Las guías de práctica clínica recomiendan la profilaxis tromboembólica en el paciente crítico, y consideran de elección la profilaxis farmacológica, con heparina no fraccionada (HNF) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM) [1, 2], pero le asignan un grado de recomendación débil, basado en evidencia de baja calidad (2C). En dichas guías se consideran separadamente el postoperatorio de cirugía ortopédica y de cirugía no ortopédica.
      
Resumen: Los autores realizan un metaanálisis de ensayos clínicos que evalúen la tromboprofilaxis con HNF o HBPM comparadas entre sí, o comparadas frente a no profilaxis. Se incluyen 7 estudios con 7.226 pacientes (dos de ellos publicados solo en forma de comunicación) ingresados en UCI médicas, quirúrgicas o mixtas. La profilaxis con HNF o HBPM redujo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, sin modificar el riesgo de trombosis venosa profunda sintomática, hemorragia mayor ni mortalidad. Comparada con la HNF, la HBPM redujo el riesgo de embolia pulmonar y embolia pulmonar sintomática, pero no de trombosis venosa profunda, hemorragia mayor o mortalidad. Hubo heterogeneidad clínica y estadística para algunos de los desenlaces, un riesgo de sesgo variable entre estudios e imprecisión en algunos de los resultados.
      
Comentario: El metaanálisis muestra la superioridad global de la profilaxis tromboembólica farmacológica en pacientes críticos frente a la no profilaxis, y sugiere la superioridad de la HBPM sobre la HNF. Sin embargo, su efectividad y relación beneficio-riesgo dependen de una valoración individualizada tanto del riesgo trombótico (alto en la mayoría de los "enfermos críticos", pero no en todos) como del riesgo hemorrágico, también elevado en muchos pacientes críticos. Bajo el cajón de sastre de "enfermos críticos", y aquí tendemos erróneamente a igualar dicho concepto con el de "pacientes ingresados en una UCI", se incluyen pacientes con muy diferentes perfiles de riesgo, que no ha sido adecuadamente definido hasta ahora.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.
       
Enlaces:
  1. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Chest 2012; 141(2 suppl): 7S-47S. [PubMed] [PDF]
  2. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH. Chest 2012; 141(2 suppl): e195S-e226S.[PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tromboprofilaxis en el paciente crítico
  • Sintaxis: critically ill AND thromboprophylaxis
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REMI A185. Carta. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca: ¿y ahora qué?

En su excelente editorial sobre el papel de la hipotermia inducida tras la parada cardiaca recuperada a la luz de la nueva evidencia que cuestiona su utilidad [1], el Dr. López Messa muestra sus reservas sobre la conveniencia de realizar un metaanálisis, dada la heterogeneidad de los ensayos clínicos realizados hasta ahora, y arguye que en el gráfico metaanalítico que presenté [2] para mostrar la ausencia de efectividad de la hipotermia se da un peso elevado al reciente estudio de Nielsen, con resultados negativos, en detrimento de los antiguos estudios que mostraban efectividad.
       
Respecto a la primera cuestión, creo que siempre es útil presentar un sumario cuantitativo de la evidencia. El metaanálisis aporta una síntesis cuantitativa, realizada de manera sistemática mediante criterios explícitos, y constituye hoy en día una herramienta imprescindible en la investigación biomédica, por más que tenga sus limitaciones, como cualquier herramienta estadística, y que sería muy extenso discutir aquí.
       
Respecto a la segunda, una de las discusiones que se plantean en el diseño de un metaanálisis es si se deben realizar los cálculos siguiendo un modelo de efectos fijos o un modelo de efectos aleatorios. Se trata de una cuestión no resuelta, pero en opinión de este autor, es en general preferible el modelo de efectos fijos, salvo que haya razones de peso para emplear el modelo de efectos aleatorios. En el modelo de efectos fijos, se asigna mayor peso a los estudios de mayor tamaño, que suelen estar menos sujetos a sesgos y tener mayor calidad metodológica, además de aportar un mayor número de casos para el análisis. En el modelo de efectos aleatorios se asigna un peso relativamente mayor a los estudios de menor tamaño, que suelen estar más sujetos a sesgos y ser de peor calidad.
       
Al margen de esta discusión un tanto académica, si los resultados de un metaanálisis dependieran del modelo estadístico utilizado, dichos resultados no serían lo suficientemente robustos. En el caso que nos ocupa sin embargo no es así, pues incluso empleando el modelo de efectos aleatorios que “premia” a los estudios menores en detrimento del más reciente ensayo clínico de Nielsen, no se encuentra diferencia estadística entre hipotermia y normotermia ni en la mortalidad ni en la probabilidad de recuperación neurológica.
        

En concreto, siguiendo el modelo de efectos aleatorios, para la mortalidad el riesgo relativo es de 0,903 (IC 95% 0,761-1,071); P = 0,242, con un peso asignado al estudio de Nielsen del 34% (figura 1), y para la recuperación neurológica el riesgo relativo es de 0,832 (IC 95% 0,685-1,012), P = 0,066, con un peso asignado al estudio de Nielsen del 24% (figura 2). Podemos concluir que, incluso asignando al estudio de Nielsen un peso muy inferior al del número de pacientes que aporta, el metaanálisis no muestra beneficio de la hipotermia, ni sobre la mortalidad ni sobre la recuperación neurológica.
      
Figura 1. Efecto de la hipotermia sobre la mortalidad. Modelo de efectos aleatorios



Figura 2. Efecto de la hipotermia sobre la recuperación neurológica. Modelo de efectos aleatorios



Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

Enlaces:
  1. López Messa JB. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca: ¿y ahora qué? [REMI 2013; 13(12): A184]
  2. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183
   

REMI A184. Editorial. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. ¿Y ahora qué?

La reciente publicación de dos estudios [1, 2], convenientemente comentados en REMI [3, 4], cuestionando los resultados en cuanto a supervivencia y buen resultado neurológico de la aplicación de hipotermia moderada tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), plantean nuevas incógnitas para los clínicos, al afectar nuestras decisiones en el momento de tratar este tipo de situaciones, relativas a cuál debe ser el manejo de la temperatura corporal de los pacientes en coma resucitados tras una parada cardiaca, y si existe un objetivo específico en cuanto a la temperatura a la que mantenerlos. Estas publicaciones han llevado incluso a la presentación por el European Resuscitation Council de una declaración al respecto [5], anunciando la presentación próximamente de recomendaciones sobre el manejo de la temperatura corporal en estos pacientes.
      
Desde mediados del siglo pasado el uso de la hipotermia fue valorado como una medida más en la resucitación de los pacientes con parada cardiaca y diversos estudios experimentales continuaron aportando información sobre beneficios claros de esta terapéutica [6]. Esta evidencia se vio reforzada por la publicación en 2002 de dos estudios similares que reportaron una clara mejoría en la supervivencia y el resultado neurológico de pacientes en coma que habían sobrevivido a una PCEH por fibrilación ventricular [7, 8]. A partir de entonces las guías sobre resucitación de las sociedades científicas tanto del año 2005 como en el año 2010 recomendaron su aplicación sistemática en este tipo de pacientes [9, 10]. La hipotermia terapéutica y otro tipo de medidas de manejo tras la recuperación de la parada cardíaca, pasaron a ser el último eslabón de la cadena de supervivencia, aun basada únicamente es los dos referidos ensayos clínicos y otros estudios observacionales [11].
      
Los efectos protectores de la hipotermia terapéutica incluyen la reducción del metabolismo cerebral y la producción de radicales libres de oxígeno, la inhibición en la liberación de aminoácidos irritantes, la atenuación de la respuesta inmune durante la reperfusión y el edema cerebral y la inhibición de la apoptosis [12].
      
Tras los estudios publicados hace 10 años intentaron resolverse una serie de cuestiones [8] relativas a si debería aplicarse de forma temprana, durante cuánto tiempo, en qué temperatura como objetivo más exacto, y si era beneficiosa en otras situaciones diferentes a los ritmos desfibrilables (DF). Durante estos 10 años parecía que se habían ido aclarando y reforzado aspectos relativos a que debería realizarse un inicio temprano de la hipotermia, con un mantenimiento durante 24 horas y con unos márgenes de profundidad entre 32 y 34 °C.
      
Pero tras los estudios recientemente publicados se nos vuelven a plantear algunas preguntas de hace 10 años y que vamos a intentar responder más adelante: 
      
¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? ¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? Si es que sí, ¿a qué temperatura?, ¿por cuánto tiempo?, ¿con qué método?, ¿en qué pacientes?
      
Antes de todo ello deberíamos hacer un análisis, con una visión crítica, de los dos ensayos clínicos sobre hipotermia recientemente publicados, tratando de remarcar similitudes y diferencias de los pacientes incluidos en ambos, así como similitudes y diferencias con amplias series de pacientes con PCEH referidas en registros internacionales, tratando de preguntarnos y responder si los ensayos presentados son superponibles a los datos del “mundo real” reflejados en dichos registros de PCEH.
      
En el estudio de Kim et al [2], realizado en Seattle (USA), la supervivencia de los casos con ritmos DF fue de 63,5% de forma global, mientras que la del estudio de Nielsen et al [1], realizado en varios países europeos y Australia fue del 50%. La supervivencia global del estudio americano fue del 27,4% mientras que la del europeo-australiano fue del 51%. Las paradas fueron presenciadas en el 90% del estudio europeo-australiano y en el 61,1% del norteamericano. La realización por testigos de maniobras de resucitación cardiopulmonar fue del 73% en el estudio europea-australiano y del 56,5% en el norteamericano. Finalmente, la supervivencia global del estudio europeo-australiano fue del 31,2%, mientras que la del norteamericano fue del 8,9% (Tabla I). En resumen, existen claras diferencias entre los pacientes de ambos ensayos clínicos, y también y fundamentalmente entre los del estudio europeo-australiano y los grandes registros de parada cardiaca extrahospitalaria. De hecho el propio registro sueco de PCEH refleja datos muy diferentes con una supervivencia no superior al 10% de todos los casos de PCEH [13].
      
Los registros de parada cardíaca tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria tienen un gran valor para adelantar el conocimiento de los cuidados en resucitación, así como las variaciones en las prácticas internacionales y son un reflejo del mundo real de esta patología [14]. A diferencia fundamentalmente del estudio europeo-australiano, la mayoría de los registros [15-19] muestran que el porcentaje de pacientes con ritmos DF estaría entre el 20 y el 30% de los casos, mientras que en el ensayo europeo-australiano estaba próximo al 80%. Asimismo, los registros muestran que la mayoría de las paradas cardíacas extrahospitalarias se producen en el ámbito de la residencia de las víctimas, mientras que en el referido ensayo clínico un elevado porcentaje de los casos se produjeron en lugares públicos. Por otro lado, el porcentaje de casos que recibieron resucitación cardiopulmonar por testigos fue muy elevado, superior al 70% en el ensayo europeo-australiano, cuando las mejores series de registro muestran un porcentaje de resucitación por testigos entre 30 y el 40% de los casos. Se ha demostrado que los factores más importantes asociados a la supervivencia de este tipo de pacientes son la aparición del evento en lugares públicos, la realización de maniobras de resucitación por los testigos y la presentación con ritmos DF. La aplicación correcta de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia favorece de forma clara la supervivencia de las víctimas [20, 21]. Si estas circunstancias prehospitalarias se aplican en el entorno donde se realizó el ensayo clínico europeo-australiano hacen muy probable que las posibilidades de supervivencia se vean incrementadas respecto a otros entornos donde la aplicación de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia no sea de la misma calidad de donde se realizó el estudio, y por tanto el análisis de una sola medida no obtenga claros beneficios si otros muchos factores de demostrada utilidad se encuentran en todos los pacientes incluidos.
      
Por otro lado, el ensayo clínico sobre hipotermia prehospitalaria [2] fue realizado en una de las regiones del mundo donde la respuesta a los casos de parada cardiaca extrahospitalaria está mejor organizada y los resultados de supervivencia son mejores, donde la realización de RCP por testigos es en un porcentaje muy elevado de los casos y los cuidados postparada están estandarizados y protocolizados [22]. Puede por tanto que se trate de un entorno con condiciones ideales de asistencia global a este proceso y donde el análisis de una sola medida como la hipotermia no vea influencia sobre los resultados.
      
Así mismo, respecto a la hipotermia prehospitalaria, el estudio de Kim et al [2] viene a confirmar los resultados de diversos estudios previos en los que no se demostró beneficio sobre la supervivencia pero sí sobre la consecución de hipotermia en un menor tiempo después de la parada [23, 24]. Tal vez la aparición de efectos secundarios como recaída en situación de parada cardiaca o desarrollo de edema pulmonar podrían indicar lo inadecuado de su realización, si bien podrían verse influenciados estos resultados por el método de enfriamiento empleado (infusión de suero frío intravenoso), que bien podría evitarse mediante otros procedimientos de enfriamiento utilizados y de demostrada facilidad de realización y eficacia en la consecución de la hipotermia temprana [25].
      
Tratemos entonces de responder a las cuestiones anteriormente planteadas.
      
¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? Aunque los resultados de diversos estudios han sido prometedores, en cuanto a facilitar la más rápida inducción de la hipotermia, facilitando la posterior aplicación de la misma en el hospital, los ensayos realizados no han demostrado repercusión en la supervivencia. Probablemente la realización de esta técnica en este ámbito haya de replantearse, seleccionando por un lado los casos y por otro no utilizando métodos de enfriamiento con infusión de líquidos fríos intravenosos. Otros métodos de enfriamiento como el enfriamiento trans-nasal evaporativo podrían ser de utilidad para conseguir en un menor tiempo la hipotermia [25], en caso de realizarse, y sin los efectos secundarios de la infusión intravenosa de líquidos fríos.
      
¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? La respuesta en mi opinión es que sí debe hacerse o mejor dicho continuar haciéndose, como parece por los datos de que se dispone y de que se trata de una técnica implantada en la gran mayoría de las unidades que atienden este tipo de pacientes [26, 27]. Los resultados del estudio de Nielsen et al demuestran que no existe beneficio respecto a un control estricto de la temperatura evitando la hipertermia, pero tampoco, salvo hipopotasemia, demostraron efectos perjudiciales del tratamiento y como se ha referido se trata de un estudio realizado en pacientes con condiciones ideales, alejado de la realidad de muchos entornos. No quiero dejar de comentar los resultados del metaanálisis de ensayos clínicos presentado en REMI por Palencia-Herrejón [28], pues decanta la carga de la prueba hacia el no beneficio de la hipotermia, agrupando en mi opinión estudios que no son comparables, por su tamaño muestral, el momento en que fueron realizados, el tipo de pacientes estudiados y la diversidad de técnicas de enfriamiento empleadas. Así mismo, el peso del estudio de Nielsen et al sobre los metaanálisis, tanto sobre mortalidad como sobre recuperación cerebral, fue superior al 60% en ambos casos. Y destacar finalmente que el grupo sueco responsable del ensayo, viene desde hace tiempo mostrando su escepticismo sobre el papel de la hipotermia en este tipo de situaciones [29, 30]. Podrían haber encontrado lo que buscaban. 
      
Sí parece evidente que, si no se decide realizar hipotermia, es absolutamente necesario mantener una temperatura corporal de los pacientes no superior a los 36ºC, empleando los métodos que se precise para evitar en cualquier caso la hipertermia, y aplicar los protocolos generales de tratamiento del paciente crítico recuperado de una PCEH [31].
      
Si por tanto continuamos aplicando hipotermia, ¿a qué temperatura? La reciente publicación del estudio piloto de hipotermia tras parada cardiaca del grupo español de López-de-Sa et al [32], ha demostrado que una mayor profundización de la misma hasta 32ºC produce mejores resultados que mantenerla a 34ºC. Se abre por tanto una puerta a que dentro de un mismo procedimiento como la hipotermia no todos los valores de temperatura corporal son similares en cuanto a consecución de resultados beneficiosos. No sería inadecuado seguir aplicando la hipotermia terapéutica a estos pacientes pero en niveles de 32ºC. 
      
¿Por cuánto tiempo? El mantenimiento de la hipotermia en los niveles elegidos como objetivo debe mantenerse durante al menos 24 horas. Separando los periodos de inducción de la misma y no iniciando maniobras de recalentamiento hasta pasadas las 24 horas de mantenimiento de la temperatura corporal en el valor elegido [1, 32, 33].
      
¿Con qué método? Este es un aspecto que probablemente vaya a tener más relevancia de la que se pensaba. Los estudios primitivos utilizaban técnicas artesanales con inducción de la hipotermia a través de métodos externos con paquetes de hielo y aplicación forzada de aire sobre la superficie corporal. El desarrollo durante estos años de diversas técnicas de inducción y mantenimiento controlado de la hipotermia mediante sofisticados métodos externos o intravasculares supone un evidente cambio, pues aportan una mayor exactitud y estabilidad de las temperaturas objetivo. En el estudio de Nielsen et al [1], y tras la aplicación inicial de infusión de sueros intravenosos fríos, se utilizaron en todos los casos dispositivos de enfriamiento intravascular (24%) o de superficie (76%). Considero que es muy importante destacar en este punto, la necesidad de una estrecha monitorización neurológica continua durante el periodo de hipotermia terapéutica. Está demostrado que la aparición de actividad convulsiva empobrece el pronóstico de los pacientes. Dicha actividad es imposible de evidenciar desde el punto de vista clínico al estar los pacientes generalmente sometidos a bloqueo neuromuscular. Sería una recomendación más que valorable, la monitorización continua en estos pacientes del EEG con la que poder detectar actividades epileptiformes que tratar farmacológicamente o bien incluso a través de profundización de los niveles de hipotermia a que se esté sometiendo a los pacientes [32-34].
      
¿En qué pacientes? Los resultados de estudios previos parecían no aportar valor a la hipotermia en los casos originales con ritmos no DF [35], aunque no se habían realizado ensayos específicos en este grupo de pacientes. Los ensayos recientemente presentados [1, 2] orientan la línea de no aportar valor no solo a los DF, sino también a los no DF. Probablemente no haya que adoptar posturas maximalistas, sino individualizar los casos y utilizar las técnicas según se considere. Los ritmos no DF no siempre son el ritmo inicial en las víctimas de una PCEH. Probablemente de forma inicial se presentaron como ritmos DF pero la evolución de la parada degeneró en un ritmo no DF. Debería intentarse diferenciar por el tipo de pacientes. En aquellos pacientes sin antecedentes cardiológicos relevantes o conocidos, o bien con patología isquémica coronaria conocida, y que presentan un cuadro de PCEH, hay que pensar que el ritmo de inicio haya sido DF, aunque en el momento de la primera monitorización sea no DF, sobre todo si el tiempo transcurrido desde el colapso no se puede determinar. La posibilidad de supervivencia de estos pacientes podría ser más elevada y la aplicación de todas la medidas terapéuticas disponibles incluida la hipotermia es lo recomendable. Si se tratara de pacientes de edad avanzada con procesos patológicos crónicos cardiacos y a otros niveles, la aparición de una PCEH con un ritmo inicial no DF al ser monitorizado, orienta hacia un peor pronóstico y podría sugerir que la aplicación de la hipotermia terapéutica podría no ser beneficiosa o incluso perjudicial, sin perjuicio todo ello de establecer el resto de medidas de soporte contenidas en los protocolos [31, 36].
      
En los pacientes con ritmos DF, y hasta nuevos datos, y en entornos diferentes a los del ensayo de Nielsen et al [1], como son los próximos a quien escribe [19], se debe continuar realizando hipotermia terapéutica tras la recuperación de la PCEH.
      
Finalmente, una breve mención a la parada intrahospitalaria y la aplicación de hipotermia. Parece existir escasa evidencia que apoye su utilización sistemática. Los datos del registro americano de parada cardiaca hospitalaria únicamente arrojan como resultados la muy escasa utilización y la no influencia en la supervivencia [37]. Probablemente son necesarios estudios prospectivos aleatorizados en grupos de pacientes seleccionados, y en la práctica la recomendación sería la no realización sistemática de hipotermia, salvo en casos especialmente seleccionados por las características de los pacientes, pero quedando la incógnita de si también en estos casos deberá mantenerse una temperatura no superior a 36ºC. La respuesta parece afirmativa.
   
Tabla I. Diferencias y similitudes entre los estudios de Nielsen [1] y Kim [2]



Nielsen et al [1]
Kim et al [2]
Periodo de estudio
Noviembre 2010 - Enero 2013
Diciembre 2007 - Diciembre 2012
Pacientes elegibles para estudio
1.431
5.696
Pacientes aleatorizados
950 (66,4%)
1.364 (23,9%)
Ritmos DF / no DF
80,4% / 19,6%
42,7% / 57,3%
Supervivencia DF / no DF
60% / 16%
63,5% / 17,7%
Supervivencia aleatorizados
51%
37,4%
Supervivencia DF Tª 32ºC vs 36ºC / no DF 32ºC vs 36ºC
59,2% vs 60,2% / 16,3% vs 15,9%
----------------------------------------------
Supervivencia DF HT vs no HT / no DF HT vs no HT
----------------------------------------------
62,7% vs 64,3% / 19,2% vs 17,7%
Supervivencia global elegibles
33,4%
8,9%


DF: desfibrilable; HT: hipotermia prehospitalaria   

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

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